ICD-10

ICD-10 คืออะไร

ICD-10 ย่อมาจาก International  Classification of Diseases and Related  Health  Problem 10^th Revision  หรือศัพท์ภาษาไทยโดยกระทรวงสาธารณสุขเรียกว่า บัญชีจำแนกโรคระหว่างประเทศฉบับแก้ไขครั้งที่ 10 เป็นระบบที่มีองค์ประกอบสำคัญ 2 ส่วน ดังนี้

1. ระบบการจัดหมวดหมู่ของโรคและปัญหาสุขภาพต่างๆที่พบในมนุษย์

2. ระบบรหัสโรคและรหัสปัญหาสุขภาพ

ระบบการจัดหมวดหมู่ของโรคใช้หลักการของ Nosology หรือศาสตร์แห่งการจัดหมวดหมู่โรค ในการจับกลุ่มโรคที่ลักษณะใกล้เคียงกันมาอยู่ในหมวดหมู่เดียวกัน ส่วนระบบรหัสโรคและรหัสปัญหาสุขภาพใช้การกำหนดรหัสเป็นสัญลักษณ์แทนโรคหรือปัญหาสุขภาพ

ลักษณะรหัสของ ICD-10

              รหัส ICD-10 เป็นรหัสตัวอักษรผสมตัวเลข (Alphanumeric code) โดยรหัสแต่ละตัวจะขึ้นต้นด้วยตัวอักขระภาษาอังกฤษ A-Z  แล้วตามด้วยตัวเลขอารบิก 0-9 อีก 2 ถึง4 ตัว จึงเป็นรหัสที่มีความยาว 3,4 หรือ 5 อักขระ(Character) สำหรับ ICD

               ตัวอย่างรหัส ICD-10 ได้แก่

                                I10          เป็นรหัสแทนโรค  Hypertension

                                J18.9      เป็นรหัสแทนโรค  Pneumonia

                                M00.91 เป็นรหัสแทนโรค  Pyogenic Arthritis at shoulder

ศัพท์ทางการแพทย์และศัพท์เฉพาะของ ICD-10

                การให้รหัสโรค สำหรับผู้ป่วยแต่ละรายนั้น ผู้ให้รหัสต้องรู้ว่าผู้ป่วยมีโรคกี่โรค เป็นโรคอะไรบ้าง โดยทั่วไป การให้รหัสICD-10 นั้น จะให้รหัสต่อโรคที่ผู้ป่วยเป็น 1 โรค ผู้ให้รหัสจึงต้องการชื้อโรคที่ชัดเจนและมีลักษณะที่ดี โดยลักษณชื่อโรคที่ดีนั้นประกอบด้วยองค์ประกอบ3 ข้อดังนี้

                1.  มีคำที่บอกว่าผู้ป่วยเป็นโรคอะไร

                2.  มีคำที่บอกว่าผู้ป่วยเป็นโรคตำแหน่งใด ระบบไหนของร่างกาย

                3.  มีคำที่บอกว่าผู้ป่วยเป็นโรคชนิดใด

การเรียงลำดับรหัสโรค

        ในการลงรหัสโรคผู้ป่วยที่เข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาลนั้น เมื่อค้นหาและใส่รหัสโรคทั้งหมดที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยแล้ว ผู้ให้รหัสยังมีหน้าที่เรียงลำดับรหัสโรคให้ตรงตามประเภทของรหัสโรคด้วย โดยในการให้รหัสโรคผู้ป่วยในนั้น ผู้ให้รหัสมีหน้าที่ต้องเรียงลำดับรหัสโรคไปตามชนิดของโรคต่างๆ ดังนี้

1. รหัสโรคหลัก (Maim condition code/ Principal diagnosis)

2. รหัสการวินิจฉัยร่วม (Co-morbidity codes)

3. รหัสโรคแทรกซ้อน (Complication codes)

4. รหัสการวินิจฉัยอื่น (Other  diagnosis codes)

5. รหัสสาเหตุของการบาดเจ็บ (External causes of injury)

การวินิจฉัยหลัก (Maim condition code/ Principal diagnosis)

องค์ประกอบที่สำคัญตามคำจำกัดความ ได้แก่

1. การวินิจฉัยหลักมีได้เพียงการวินิจฉัยเดียวเท่านั้น

2. การวินิจฉัยว่าโรคใดเป็นการวินิจฉัยหลักให้กระทำเมื่อสิ้นสุดการรักษาแล้วเท่านั้น เพื่อให้ได้คำวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย (Final diagnosis) ซึ่งจะเป็นคำวินิจฉัยโรคที่ละเอียดชัดเจนมากที่สุด ดังนั้นการวินิจฉัยหลักอาจแตกต่างไปจากการวินิจฉัยเมื่อแรกรับ (admitting หรือ provisional diagnosis )

3. ในกรณีของผู้ป่วยใน โรคที่บันทึกเป็นการวินิจฉัยหลักต้องเป็นโรคที่เกิดขึ้นในตัวผู้ป่วยตั้งแต่ก่อนรับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล มิใช่โรคแทรกที่เกิดขึ้นมาภายหลัง ถึงแม้โรคแทรกที่เกิดมาภายหลังจะทำให้สุญเสียทรัพยากรหรือค่าใช้จ่ายในการรักษามากกว่า แพทย์ก็มิอาจเลือกโรคแทรกมาบันทึกเป็นการวินิจฉัยหลักได้

4. ในผู้ป่วยที่มีโรคหลายโรคปรากฏขึ้นพร้อมๆกันตั้งแต่ก่อนรับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้เลือกโรคที่ได้ทำการรักษาเป็นการวินิจฉัยหลัก หากรักษาหลายโรคพร้อมๆกัน ให้เลือกโรคที่รุนแรงที่สุดเป็นการวินิจฉัยหลัก หากโรคที่รักษาพร้อมกันหลายโรคมีความรุนแรงใกล้เคียงกัน ให้เลือกโรคที่ใช้ทรัพยากรในการรักษาสูงสุดเป็นการวินิจฉัยหลัก

5. ในผู้ป่วยบางรายที่แพทย์วินิจฉัยโรคให้แน่ชัดไม่ได้จนสิ้นสุดการรักษาแล้ว ให้แพทย์บันทึกอาการ (Symptom) หรือ อาการแสดง (Sign) หรือ กลุ่มอาการ (syndrome) ที่สำคัญที่สุดเป็นการวินิจฉัยหลัก

การวินิจฉัยร่วม (Comorbidity)

         โรคที่เป็น การวินิจฉัยร่วม (Comorbidity) คือ โรคที่ปรากฏร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก และเป็นโรคที่มีความรุนแรงของโรคมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงชีวิตสูงมากขึ้น หรือใช้ทรัพยาการในการรักษาเพิ่มขึ้นระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาล

   องค์ประกอบที่สำคัญตามคำจำกัดความ ได้แก่

1. เป็นโรคที่พบร่วมกับการวินิจฉัยหลัก หมายความว่า เกิดขึ้นก่อน หรือพร้อมๆกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก คือเป็นโรคที่เกิดขึ้นในตัวผู้ป่วยตั้งแต่ก่อนรับเข้าไว้ในโรงพยาบาล มิใช่โรคแทรกที่เกิดขึ้นภายหลัง

2. เป็นโรคที่มีความรุนแรงมากพอที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรก เสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือพิการระหว่างรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล ทำให้ต้องเพิ่มการตรวจพิเศษ เพิ่มยา/เวชภัณฑ์ ต้องได้รับการดูแลเพิ่มเติมจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญแผนกอื่นๆ ต้องทำการรักษาเพิ่มเติม

3. แพทย์สามารถบันทึกการวินิจฉัยร่วมได้มากกว่า 1 โรค โดยไม่จำกัดจำนวน

4. โรคที่มักเป็นการวินิจฉัยโรคร่วม ได้แก่ โรคเรื้อรังต่างๆ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไตวายเรื้อรัง โรคหัวใจขาดเลือด หรือโรคประจำตัว ในกรณีผู้ป่วยบาดเจ็บหลายตำแหน่ง มักมีบาดแผลต่างๆที่มีความรุนแรงน้อยกว่าบาดแผลหลักเป็นโรคร่วมอยู่เสมอ

5. การให้รหัสโรคที่เป็นการวินิจฉัยร่วมทุกรหัส ต้องมีการวินิจฉัยโรคอย่างเป็นลายลักษณ์อักษรของแพทย์ผู้ดูแล หรือร่วมกันรักษาเป็นหลักฐานรับรองการบันทึกรหัสเสมอ ผู้ให้รหัสไม่สามารถนำเอาผลการตรวจเลือด การตรวจปัสสาวะ หรือการตรวจพิเศษอื่นใดที่มิใช่คำวินิจฉัยโรคของแพทย์มาตีความเป็นการวินิจฉัยร่วมเองโดยพลการ ถ้าหากมีข้อสงสัยว่าผู้ป่วยจะมีโรคที่เป็นการวินิจฉัยร่วมอื่นใดที่แพทย์ลืมบันทึก ผู้ให้รหัสโรคอาจส่งเวชระเบียนให้แพทย์พิจารณาทบทวนวินิจฉัยโรคเพิ่มเติมได้ก่อนให้รหัส

โรคแทรก (Complication )

        โรคแทรก (Complication) คือโรคที่ไม่ปรากฏร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลักแต่แรกแต่เกิดขึ้นหลังจากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแล้ว และเป็นโรคที่มีความรุนแรงของโรคมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อชีวิตสูงมากขึ้น  หรือใช้ทรัพยาการในการรักษาเพิ่มขึ้นระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาล

     องค์ประกอบที่สำคัญตามคำจำกัดความของโรคแทรก ได้แก่

1. เป็นโรคที่เกิดขึ้นภายหลัง ไม่เกิดขึ้นก่อน หรือ ไม่เกิดพร้อมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก คือ เป็นโรคที่เกิดขึ้นหลังจากที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแล้ว

2. เป็นโรคที่มีความรุนแรงมากพอที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรก เสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือพิการระหว่างรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล ทำให้ต้องเพิ่มการตรวจพิเศษ เพิ่มยา/เวชภัณฑ์ ต้องได้รับการดูแลเพิ่มเติมจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญแผนกอื่นๆ ต้องทำการรักษาเพิ่มเติม

3. โรคแทรกอาจเป็นโรคต่างระบบกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก และอาจไม่เกี่ยวเนื่องกับการวินิจฉัยหลัก

4. แพทย์สามารถบันทึกโรคแทรกได้มากกว่า 1 โรค

การวินิจฉัยอื่น (Other  diagnosis)

          การวินิจฉัยอื่นๆ (Other  diagnosis ) คือ โรคของผู้ป่วยที่ไม่เข้าข่ายคำจำกัดความของการวินิจฉัยหลัก การวินิจฉัยร่วม หรือโรคแทรก กล่าวคือเป็นโรคที่ความรุนแรงของโรคไม่มากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อชีวิตสูงมากขึ้น หรือเป็นโรคที่ไม่ต้องใช้ทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้นระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้ อาจเป็นโรคที่พบร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก หรือพบหลังจากเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลแล้วก็ได้

    องค์ประกอบที่สำคัญตามคำจำกัดความของการวินิจฉัยอื่นๆ  ได้แก่

1. เป็นโรคเล็กน้อย หรือเป็นโรคที่มีความรุนแรงไม่มากพอที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรก  เสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือพิการระหว่างรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล       ไม่ทำให้ต้องเพิ่มการตรวจพิเศษ  ไม่ต้องเพิ่มยา/เวชภัณฑ์  ไม่ต้องได้รับการดูแลเพิ่มเติมจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญแผนกอื่นๆ ไม่ต้องทำการรักษาเพิ่มเติม

2. เป็นโรคพบร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก หรือพบหลังจากเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลแล้วก็ได้

3. อาจเป็นโรคระบบเดียวกันกับการวินิจฉัยหลัก หรืออาจไม่เกี่ยวเนื่องกับการวินิจฉัยหลักก็ได้

4. แพทย์สามารถบันทึกการวินิจฉัยอื่นๆได้มากกว่า 1 อย่าง

กลไกการบาดเจ็บ หรือการได้รับพิษ (External causes of injury and poisoning)

             กลไกการบาดเจ็บ หรือการได้รับพิษ (External causes of injury and poisoning) คือข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติ เพื่อให้ทราบว่าบาดเจ็บมาอย่างไร เป็นอุบัติเหตุ ถูกทำร้าย ฆ่าตัวตายฯลฯ เพื่อให้ได้ข้อมูลมาใช้ป้องกันการบาดเจ็บที่อาจเป็นสาเหตุให้สูญเสีย แพทย์ต้องระบุกลไกการบาดเจ็บของผู้ป่วยบาดเจ็บทุกราย

    องค์ประกอบที่สำคัญของกลไกการบาดเจ็บได้แก่

1. บอกลักษณะกลไกการบาดเจ็บได้อย่างละเอียด เช่น บรรยายว่านั่งซ้อนท้ายรถจักรยานยนต์จะไปทำงาน แล้วรถจักรยานยนต์สะดุดก้อนหินลื่นล้มเอง หรือบรรยายว่าถูกฟันด้วยมีดอีโต้ขณะไปเที่ยวที่งานวัด

2. ระบุได้ชัดเจนว่าเป็นอุบัติเหตุหรือถูกทำร้าย หรือเป็นการฆ่าตัวตาย/ทำร้ายตัวเอง

การลงรหัสโรคร่วม โรคแทรก โรคอื่นๆ สาเหตุ

ตัวอย่าง     ผู้ป่วยชายไทย 28 ปี ขับรถปิคอัพ ชนกับเสาไฟฟ้า 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาลสลบ หายใจช้าและตื้น มีแผลที่หน้าผาก กว้าง 10 ซม. ลึกถึงกะโหลก แขน-ขาซ้ายอ่อนแรงทำ CT-Scan พบมี Acute Subdural Hematoma บริเวณ Right temporal อีก 30 นาทีต่อมาทำผ่าตัด Craniotomy with clot removal หลังผ่าตัด 1 วัน ผู้ป่วยเริ่มลืมตาได้เมื่อเจ็บ แต่ยังมีแขนขาซ้ายอ่อนแรง  3 วันต่อมา มีไข้สูง ไอ เสมหะสีเขียวข้น วินิจฉัยว่าเป็น Klepsiella Pneumonia Left Uppet Lobe ต้องให้ Antibiotic + เครื่องช่วยหายใจอยู่ 7 วัน อาการไม่ดีขึ้น ซึมลงมากกว่าเดิม ตรวจ CT-Scan ซ้ำ พบมี Generalized Brain Edema มาก อีก 5 วันต่อมา ไข้ลดลง แต่พบว่าไม่ค่อยตอบสนองต่อความเจ็บปวด แพทย์ให้การวินิจฉัยว่า Brain Death ใช้เครื่องช่วยหายใจต่ออีก 25 วัน ญาติขอให้หยุดเครื่องช่วยหายใจ จึงเสียชีวิต

Disease   categories	Diagnosis	ICD codes
1. Main condition	Acute Subdural Hematoma  Right temporal	S06.5
2. Comorbidity	1. Laceration wound at forehead 2. none 3.none	1.S06.0 2. 3.
3.Complication	1. Klepsiella Pneumonia Left Uppet Lobe 2. Generalized Brain Edema 3. none	1. J15.0 2. G93.6 3.
4. Other diagnosis	1. none 2. none	1. 2.
5. External cause of injury	ขับรถปิคอัพชนเสาไฟฟ้า	V45.59

 

การค้นหารหัสโรคจากดรรชนีของ ICD-10

ขั้นตอนวิธีการให้รหัส

                ผู้ให้รหัสก็จะเริ่มดำเนินการให้รหัสโรคได้ต้องมีข้อมูลทั้งหมดของผู้ป่วยอยู่ในมือ แล้วเริ่มใช้ข้อมูลจากใบสรุปการรักษาของแพทย์เป็นหลักฐานในการลงรหัสโดยมีขั้นตอนการทำงานดังนี้

1. ตรวจสอบโรคที่ปรากฏในใบสรุปการรักษาให้สอดคล้องกับข้อมูลในเวชระเบียน

2. เปลี่ยนคำย่อทุกคำให้เป็นคำเต็ม

3. เลือกคำหลักของโรคทั้งหมด

4. ใช้คำหลักเปิดหารหัส ICD -10 จากดรรชนี

5. ตรวจสอบรายละเอียดจากหนังสือ ICD-10 เล่มที่ 1 แล้วเลือกรหัสที่เหมาะสม

6. กำหนดรหัสโรคหลัก โรคร่วม โรคแทรก และโรคอื่นๆ

หนังสือ ICD-10 

                ICD-10 ประกอบด้วยหนังสือ 3 เล่มดังนี้

                เล่ม 1   รายการรหัสโรคพร้อมคำอธิบาย (Tabular list)

                เล่ม 2   วิธีการใช้รหัส ICD-10 , กฏเกณฑ์ต่างๆและประวัติการพัฒนา

                เล่ม 3   ดรรชนีค้นหารหัสโรค (Alphabetical index)

 บทต่างๆ ของ ICD-10

                เนื้อหาในหนังสือเล่ม 1 ของ ICD-10 ส่วนใหญ่เป็นรายการรหัสโรคพร้อมคำอธิบาย โดยแบ่งเนื้อหาเป็นบทต่างๆ รวมทั้งสิ้น 21 บท ดังนี้

บทที่ 1  โรคติดเชื้อ                                                          ใช้รหัส A00-B99

บทที่ 2  เนื้องอกและมะเร็ง                                               ใช้รหัส C00-D48

บทที่ 3  โรคเลือด                                                             ใช้รหัส D50-D89

บทที่ 4  โรคต่อมไร้ท่อ                                                      ใช้รหัส E00-E90

บทที่ 5  โรคจิต โรคประสาท พฤติกรรม                            ใช้รหัส F00-F99

บทที่ 6  โรคสมองและระบบประสาท                                 ใช้รหัส G00-G99

บทที่ 7  โรคตา                                                                 ใช้รหัส H00-H59

บทที่ 8  โรคหู                                                                   ใช้รหัส H60-E95

บทที่ 9  โรคหัวใจและหลอดเลือด                                     ใช้รหัส I00-I99

บทที่ 10 โรคปอดและระบบหายใจ                                   ใช้รหัส J00-J99

บทที่ 11 โรคระบบย่อยอาหาร                                          ใช้รหัส K00-K93

บทที่ 12 โรคผิวหนัง                                                        ใช้รหัส L00-L99

บทที่ 13 โรคกล้ามเนื้อและกระดูก                                   ใช้รหัสM00-M99

บทที่ 14 โรคไตและระบบทางเดินปัสสาวะ                        ใช้รหัส N00-N99

บทที่ 15 โรคตั้งครรภ์ การคลอด                                       ใช้รหัส O00-O99

บทที่ 16 โรคของทารกแรกเกิด                                        ใช้รหัส P00-P96

บทที่ 17 พิการแต่กำเนิด                                                  ใช้รหัส Q00-Q99

บทที่ 18 อาการและอาการแสดงผิดปกติ                          ใช้รหัส R00-R99

บทที่ 19 การบาดเจ็บและการได้รับพิษ                             ใช้รหัส S00-T98

บทที่ 20 สาเหตุภายนอกของการบาดเจ็บ                        ใช้รหัส V01-Y98

บทที่ 21 การให้บริการสุขภาพ                                         ใช้รหัส Z00-Z99

บทที่ 22 รหัสสำหรับวัตถุประสงค์เฉพาะ                           ใช้รหัส U00-U99

           ในแต่ละบทของ ICD-10ยังมีการแยกโครงสร้างย่อยลงไปเป็นหมวดต่างๆ (Blocks) โดยจัดโรคที่มีลักษณะใกล้เคียงกันมาอยู่ในหมวดเดียวกัน และได้แจกแจงรายการหมวดต่างๆ ที่มีอยู่ในแต่ละบทไว้ในหน้าแรกของแต่ละบท เช่น ในบทที่1 โรคติดเชื้อมีการแบ่งโครงสร้างเป็นหมวดต่างๆอีกในราว 20 หมวด

หมายเหตุ ในการให้รหัสโรคนั้นจำเป็นต้องมีหนังสือ/คู่มือประกอบด้วย เพื่อความถูกต้องแม่นยำ