ตัวอย่างการสรุปรายงานการตรวจหลังคลอด..pap..

Caseที่ 1ข้อมูลผู้ป่วย

ชื่อ                    นางสาวก....................

อายุ                  33 ปีสถานภาพสมรส คู่อาชีพ                พนักงานธุรการ ลาออกแล้วเพื่อเลี้ยงดูบุตรที่อยู่                  20/2 หมู่ 12 ต. เชียงรากน้อย อ. บางปะอิน จ.พระนครศรีอยุธยา

อาการสำคัญ          แพทย์นัดมาตรวจหลังคลอด

ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน          คลอดปกติที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ เมื่อ 1 เดือนก่อน บุตรเพศชาย น้ำหนักแรกเกิด  3, 050 กรัม สุขภาพสมบูรณ์ แข็งแรงดี วันนี้มาตรวจหลังคลอดตามนัด

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
·       ไม่มีโรคประจำตัว ไม่เคยเจ็บป่วยรุนแรง
·       เคยแท้งบุตรเมื่อตั้งครรภ์แรก อายุครรภ์ ประมาณ 2 เดือนครึ่ง เมื่อ 5 ปีก่อน·       เคยผ่าตัดท้องนอกมดลูก เมื่อตั้งครรภ์ที่ 2 อายุครรภ์ 1 เดือนครึ่ง 3 ปีก่อน

Review of system ระบบสืบพันธุ์  :         LMP   29 มิถุนายน 2549 x   7 วัน                                    หลังคลอดยังไม่มีเพศสัมพันธ์                                    แผลฝีเย็บหายดีแล้ว                                    เต้านม ไม่มีอาการคัดตึง ไม่มีบาดแผล น้ำนมออกน้อยเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา และนมผสมเนื่องจากน้ำนมออกน้อยไม่พอให้บุตรกินยังไม่ได้คุมกำเนิด 

Physical examinationGeneral appearance               Thai woman, good conscious, not pale, no jaundiceHEENT                                     normalLungs                                      clearHearth                                     normalAbdomen                                 soft, not tenderExtremity                                  normalVital signs                                body weight                 49.5     kilograms                                                Blood pressure                        100/60 mmHg                                                Pulse                            78/min                                                Respiratory rate           18/minReproductive SystemGenitalia          :   External normal pubic hair, no labial swelling or lesions, normal clitoris,                     perineum intact, no scars.  MIUB             :   No inflammation of introitus, no lesions, no cystorectocele, bartholin                         grand no inflammation. Vaginal             :   mild old bloody discharges, no odor, no milky, no bloody or purulentCervix              :   pink not hypertrophy, no erosion, no strawberry cervix, mild old bloody   discharge, no nabothian cyst Uterus              :   Anterior version, normal size, slightly movable                                 Adnexa            :   No mass, no tenderness, tubes not palpated, ovaries not enlarged.Cul-de-sac       :   Free, no mass, no tenderness 

กิจกรรมการพยาบาล
1.      ตรวจภายในหลังคลอดบุตร
2.      pap smear คัดกรองมะเร็งปากมดลูก
3.      นัดฟังผลตรวจ 1 เดือน รับผลตรวจทางไปรษณีย์
4.      แนะนำเรื่องการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา และการรับประทานอาหารที่ช่วยเสริมสร้างน้ำนม
5.      แนะนำการคุมกำเนิด ผู้รับบริการเลือกวิธีการคุมกำเนิดชนิดฉีด DMPA 1 vial intra muscular อธิบายถึงผลข้างเคียงของยา การปฏิบัติตนหลังฉีดยาคุมกำเนิด และนัดมาฉีดครั้งต่อไป 12 สัปดาห์

[...............]

บ้าสุดๆ

['']

w,jwfhginjv'

[......]

เหี้ยจริงๆ เลยไอห่าเนี่ย ไปเยตกับกูไหม ?