ภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางในผู้ป่วยวิกฤต

central line สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง ผู้ป่วยวิกฤต

                ผู้ป่วยวิกฤตเป็นผู้ป่วยบาดเจ็บที่มีอาการหนักและมีอาการเปลี่ยนแปลงได้อย่างรวดเร็ว  ได้แก่  ผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บหลายระบบ  ผู้ป่วยที่มีการเสียเลือดมาก  และผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดใหญ่ โดยอาการที่มีการเปลี่ยนแปลงได้ เช่น  ผู้ป่วยที่มีเลือดออกมากทำให้เกิดภาวะช็อกได้   ผู้ป่วยอุบัติเหตุบางรายมีการบาดเจ็บของสมองทำให้สมองบวม  เลือดออกในสมองทำให้ระดับความรู้สึกตัวลดลงจำเป็นจะต้องเฝ้าระวังและติดตามการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา  โดยผู้ป่วยเหล่านี้มักจะเสียชีวิตหรือพิการถาวรหากไม่ได้รับการรักษาที่ทันท่วงที   ซึ่งการพยาบาลผู้ป่วยในภาวะวิกฤตมุ่งเน้นการพยาบาลเพื่อรักษาชีวิต ได้แก่ การรักษาทางเดินหายใจให้โล่ง  การรักษาระบบไหลเวียนโลหิต  เพิ่มการนำออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะที่สำคัญของร่างกาย  ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้จะได้รับเข้ารักษาในหออภิบาลผู้ป่วย  ซึ่งในการรักษาผู้ป่วยเหล่านี้จำเป็นต้องใช้เครื่องมือและอุปกรณ์มาใช้ในการรักษา  ได้แก่  การใส่เครื่องช่วยหายใจ  การใส่สายสวนหัวใจ  และการใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง

การใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางเป็นการแทงสายสวนผ่านทางหลอดเลือดดำใหญ่โดยให้ปลายสายสวนอยู่ในตำแหน่งของ superior vena  (Dougherty, 2006; Gates & Fink, 2007)    ซึ่งมีข้อบ่งชี้ในการใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางเพื่อ ใช้เป็นวิธีประเมินสารน้ำในร่างกาย  ใช้ในการผ่าตัดใหญ่ในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคปอดและโรคหัวใจ  ใช้ในการให้สารน้ำ  ยาบางชนิด  รวมถึงการดูดเลือดเพื่อส่งตรวจ  ใช้ในการทำ monitoring  เป็นทางสำหรับใส่ pulmonary artery catheter ใช้ในการใส่ pacemaker   และใช้ในการให้สารอาหารทางหลอดเลือด ซึ่งบางกิจกรรมไม่สามารถใช้เส้นเลือดส่วนปลายแทนได้  โดยผู้ป่วยวิกฤตที่เข้ารับการรักษาในหออภิบาลผู้ป่วย  โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ได้รับการใส่สายสวนครอบคลุมผู้ป่วยที่ได้รับผ่าตัดหัวใจแบบเปิด  ผู้ป่วยผ่าตัดสมองและผู้ป่วยอุบัติเหตุที่มีการบาดเจ็บหลายระบบทุกราย 

ทั้งนี้พบว่าการใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางนอกจากจะมีประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วยแล้ว  ในขณะเดียวกันก็ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้  โดยภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางมีอาการตั้งแต่เล็กน้อย เช่น อาการไม่สุขสบาย  จนถึงระดับรุนแรง  เช่นการติดเชื้อที่อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้  ซึ่งสามารถแบ่งตามระยะเวลาการเกิดได้เป็น 2 ประเภท (Bishop, et al., 2007; Pieters, Tisnado, & Mauro, 2003 )  คือ  1) ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดในระยะแรกของการใส่สายสวน  ซึ่งส่วนใหญ่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดเทคนิคการแทงสายสวน  โดยจะเกิดทันทีในขณะที่ทำหัตถการ เช่น มีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดมีอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอด   มีฟองอากาศในหลอดเลือดดำ  เป็นต้น  ซึ่งมีปัจจัยที่เกี่ยวข้องคือความชำนาญของผู้ทำหัตถการ  ความพร้อมของเครื่องมือและอุปกรณ์  ตลอดจนสถานการณ์ที่เร่งรีบในการช่วยเหลือผู้ป่วย  2) ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดระหว่างการคาสายสวน  ได้แก่  การเกิดลิ่มเลือดอุดตัน  การเลื่อนหลุดของสายสวน และการติดเชื้อ

 ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในระหว่างการคาสายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางได้แก่   การอุดตันของสายสวน การเลื่อนหลุดของสายสวน  การเกิดลิ่มเลือดอุดตันและการติดเชื้อ(Casado-Flores, Barja, Martino, Serrano, & Valdivielso, 200; Karapinar & Cura, 2007)  ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางด้านการติดเชื้อจะพบได้มากที่สุดคือการติดเชื้อ ร้อยละ 5.8 รองลงมาคือการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน  การเลื่อนหลุดของสายสวนและอาการปวดตำแหน่งที่ใส่สายสวน ร้อยละ 4.7 , 3.5 และ2.7 ตามลำดับ(Nightingale, et al., 1997) 

อุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อนในระหว่างการคาสายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางสามารถพบได้ประมาณร้อยละ 15 ของผู้ป่วยที่ได้รับการใส่สายสวนทั้งหมด(Hinds & Watson, 2008) โดยภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อพบได้ร้อยละ 5-26  สำหรับภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากวิธีการใส่สายสวนพบได้ร้อยละ 5-19  และการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในสายสวนพบได้ร้อยละ 2-26  (McGee & Gould, 2003)   นอกจากนี้การใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางสามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆได้อีก  ซึ่งจากการทบทวนงานวิจัยสามารถสรุปภาวะแทรกซ้อนที่เกิดในระหว่างการคาสายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางออกได้เป็น 5 ประเภท ดังนี้

1. ภาวะแทรกซ้อนด้านการติดเชื้อ(infection)  เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุดโดยอาการและอาการแสดงจะพบได้ตั้งแต่น้อยไปหามาก  และเกิดได้ตั้งแต่บริเวณผิวหนังที่ใส่สายสวนจนถึงการติดเชื้อในกระแสโลหิต ซึ่งการติดเชื้อจากการใส่สายสวนหลอดเลือดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้  ซึ่งภาวะแทรกซ้อนด้านการติดเชื้อในระหว่างการคาสายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางสามารถแบ่งตามลักษณะการติดเชื้อได้เป็น 2 ประเภท (Seifert, Jansen, & Farr, 2004)  คือ

1.1       การติดเชื้อเฉพาะที่  เป็นการติดเชื้อบริเวณแผลรูเปิดของการใส่สายสวนและเนื้อเยื่อรอบๆตำแหน่งที่ใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง  ซึ่งสามารถแบ่งได้เป็น 4 ประเภท คือ 1) Exit site infection  หมายถึง มีการอักเสบของผิวหนังบริเวณตำแหน่งที่แทงสายสวน  โดยจะสังเกตพบอาการบวม  แดง  หรือมีหนองบริเวณรูเปิดของสายสวน   2)  Tunnel  infection   หมายถึง มีการอักเสบของผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (cellulitis) ตามทางเดินของสายสวน โดยจะตรวจพบอาการบวม แดงหรือผู้ป่วยมีอาการปวด   3)Pocket infection  หมายถึง มีหนองที่บริเวณตำแหน่งกระเปาะสายสวนหลอดเลือดดำสำหรับฉีดยาที่ฝังอยู่ใต้ผิวหนัง  และ 4) Catheter colonization  หมายถึง การพบเชื้อบนสายสวนโดยการเพาะเชื้อด้วยวิธี quantitative แล้วได้เชื้อ > 10³ นิคม  หรือ โดยวิธี semiquantitative  แล้วได้เชื้อ 15 นิคม  โดยผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดง

1.2      การติดเชื้อในกระแสโลหิต หมายถึง   การติดเชื้อในกระแสโลหิตชนิดปฐมภูมิ คือ มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ  ได้แก่ ไข้ หนาวสั่น ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็วและระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง  โดยการติดเชื้อนั้นไม่เกี่ยวกับการติดเชื้อในตำแหน่งอื่น (Seifert, 2004)

                ผู้ป่วยวิกฤตที่เข้ารับการรักษาในหออภิบาลผู้ป่วยมีการติดเชื้อสูงถึงร้อยละ 30 โดยหนึ่งในการติดเชื้อในโรงพยาบาลคือการติดเชื้ออันเนื่องมาจากการใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง   (Vincent, 2003) จากการศึกษาของโลเรนท์และคณะ(Lorente, Henry, Mart, Jim, & Mora, 2005)  ซึ่งทำการศึกษาในหออภิบาลผู้ป่วย ขนาด 24  เตียงในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยแห่งหนึ่ง พบว่ามีผู้ป่วยที่ได้รับการใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง 2,595 ครั้ง  เกิดภาวะแทรกซ้อนทางด้านการติดเชื้อเฉลี่ยร้อยละ  4.43  โดยเป็นการติดเชื้อในผู้ป่วยที่ใส่สายสวนตำแหน่งfemoral มากที่สุด  

2                 การเลื่อนหลุดของสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง(catheter displacement )  เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยเด็ก  และในผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัวซึ่งจะมีอุบัติการณ์การการดึงสายสวนได้  นอกจากนี้การเคลื่อนย้ายและการเปลี่ยนท่านอนในผู้ป่วยก็เป็นสาเหตุให้เกิดการเลื่อนหลุดของสายสวนได้  โดยอุบัติการณ์การเลื่อนหลุดของสายสวนพบได้ระหว่าง 3.2-9.8(Casado-Flores, Barja, Martino, Serrano, & Valdivielso, 2001; Karapinar & Cura, 2007; Nightingale, et al., 1997)

3                 การอุดตัน(Occlusion)  เป็นภาวะแทรกซ้อนที่มักเกิดร่วมกับการอักเสบของหลอดเลือด  โดยมีสาเหตุมาจากการบาดเจ็บของหลอดเลือดขณะใส่คาสายสวนหรือเกิดจากการระคายเคืองจากสารละลายที่มีความเข้มข้นสูง  โดยร่างกายจะกระตุ้นปัจจัยการแข็งตัวต่างๆของเลือดทำให้เกิดการแข็งตัวเป็นลิ่มเลือดและทำให้เลือดไหลเวียนไม่สะดวก หากมีการอุดตันในเส้นเลือดที่สำคัญจะทำให้เกิดการทำงานของร่างกายล้มเหลวได้     โดยอุบัติการณ์การอุดตันระหว่างการคาสายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดได้บ่อยโดยอัตราการเกิดใกล้เคียงกับภาวะแทรกซ้อนด้านการติดเชื้อ  ซึ่งสัมพันธ์กับการคาสายสวนเป็นระยะเวลานาน(Galloway & Bodenham, 2004)  ซึ่งสาเหตุส่วนหนึ่งเกิดจากลิ่มเลือดไปอุดตันที่ปลายสายสวน โดยอาจจะเป็นลิ่มเลือดที่เกิดจากการบาดเจ็บของหลอดเลือดหรือการดูดเลือดออกจากสายสวน  นอกจากนี้การให้ยาหรือสารอาหารที่มีความเข้มข้นสูงก็เป็นสาเหตุให้เกิดการอุดตันได้(Hamilton, 2006) โดยอุบัติการณ์การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในระหว่างการคาสายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางอยู่ระหว่างร้อยละ 2.7-4.3 (Casado-Flores, Barja, Martino, Serrano, & Valdivielso, 2001; Nightingale, et al., 1997)  

4                 อาการปวดบริเวณที่ใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง(pain) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่มีผลกระทบไม่รุนแรง  ส่วนใหญ่ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่สุขสบาย  ซึ่งจากการศึกษาของพันติลโล(Puntillo, et al., 2004)  ในการประเมินระดับความปวดจากพฤติกรรมของผู้ป่วยในการทำหัตถการต่างๆพบว่า  การใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางมีคะแนนความปวดเท่ากับ 2.72  โดยเป็นคะแนนความปวดที่น้อยที่สุดรองจาก การพลิกตะแคงตัว  การเอาท่อระบายออกจากแผล  การทำแผล  การดูดเสมหะ ซึ่งในระหว่างการคาสายสวนหากไม่มีการดึงรั้งหรือขยับตัวอาการปวดจะมีได้น้อย

5                 ภาวะเลือดออกจากแผลตำแหน่งที่แทงสายสวน(bleeding)  เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดในระยะแรกของการคาสายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง  เนื่องจากการใส่สายสวนเป็นการแทงผ่าผิวหนังเข้าสู่หลอดเลือดดำใหญ่ซึ่งจะทำให้เกิดบาดแผลและมีการทำลายหลอดเลือดบางส่วน  ซึ่งในกระบวนการหายของแผล   แบ่งออกเป็น  3 ระยะ คือ  1) ระยะที่มีการอักเสบ(Inflammatory phase)  ในระยะนี้จะเกิดอย่างรวดเร็วภายหลังจากการที่ร่างกายได้รับบาดเจ็บ  โดยร่างกายจะหลั่งสารต่างๆในกระบวนการห้ามเลือด กระตุ้นเกล็ดเลือดและไฟบรินเพื่อทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือด  และเนื้อเยื่อจะหลั่งฮิสตามีนออกมาทำให้หลอดเลือดขยายตัวและเพิ่มความสามารถในการซึมผ่านของผนังหลอดเลือด  ทำให้เกิดอาการบวม  2) ระยะที่มีการงอกขยาย(Proliferation phase)  เป็นระยะที่ร่างกายมีการสร้างเซลล์ใหม่ขึ้นมา โดยมีการสร้างหลอดเลือดฝอยใหม่และสังเคราะห์เนื้อเยื่อ  และ   3) ระยะที่มีการปรับตัวสมบูรณ์(Maturation  phase)  ซึ่งส่วนใหญ่เลือดจะสามารถหยุดได้เองตามกระบวนการหายของแผล 

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดในระหว่างการคาสายสวนทางหลอดเลือดดำส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยทั้งเล็กน้อยและรุนแรง  โดยจะทำให้ผู้ป่วยไม่สุขสบาย  สร้างความทุกข์ทรมานและเพิ่มความเจ็บปวดให้กับผู้ป่วยมากขึ้นจากการต้องถอดสายสวนเดิมออกและใส่สายสวนใหม่(Damascelli, et al., 1997) ทำให้ผู้ป่วยต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้นเกิดความเครียดทั้งต่อผู้ป่วยเองและครอบครัว ส่งผลกระทบต่อระบบเศรษฐกิจของครอบครัวและประเทศชาติในการเสียค่ารักษาที่สูงขึ้นทั้งจากการใช้ยาต้านจุลชีพและการใช้อุปกรณ์ช่วยชีวิต เช่น เครื่องช่วยหายใจ   สำหรับโรงพยาบาลเองก็ได้รับผลกระทบถึงแม้ว่าการรักษาโรคหลักประสบความสำเร็จแต่ผู้ป่วยกลับมาเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา  มีผลต่อการบริหารจัดการเตียงในการรับผู้ป่วยรายใหม่โดยเฉพาะในหอผู้ป่วยหนัก   และที่สำคัญที่สุดคือการเพิ่มอัตราการเสียชีวิตซึ่งในผู้ป่วยที่เกิดภาวะแทรกซ้อนทางด้านการติดเชื้อ มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง  และเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ถึงร้อยละ 20  (Higuera, et al., 2007)  

 ผลกระทบที่เกิดจากภาวะแทรกซ้อนในระหว่างการคาสายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางส่งผลกระทบต่อคุณภาพการดูแลผู้ป่วยโดยเฉพาะในผู้ป่วยวิกฤต   ดังนั้นผู้ศึกษาจึงมีความสนใจที่จะศึกษาถึงปรากฏการณ์ภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางในผู้ป่วยวิกฤต ประกอบด้วยภาวะแทรกซ้อนด้านการติดเชื้อ การอุดตันของสายสวน  การเลื่อนหลุดของสายสวน  อาการปวดและภาวะเลือดออกจากแผลตำแหน่งที่ใส่สายสวน ตลอดจนสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะแทรกซ้อน  และนำเครื่องมือที่สร้างขึ้นไปใช้ในการประเมินภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง   เพื่อพัฒนาคุณภาพในการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางต่อไป     

 

บรรณานุกรม 

 

ปรียานุช   แย้มวงศ์, นิตยา  ศรีมหาผล. (2544). การป้องกันการติดเชื้อจากการให้สารน้ำเข้าหลอดเลือด. ในสมหวัง  ด่านชัยวิจิตร(บรรณาธิการ), โรคติดเชื้อในโรงพยาบาล. (หน้า 257-280).  กรุงเทพมหานคร: แอล ที เพลส.

สหัทยา  ไพบูลย์วรชาติ (2549). การประเมินและวัดความปวด. ใน ศศิกานต์   นิมมานรัชต์  และชัชชัย  ปรีชาไว (บรรณาธิการ), ความปวดและการระงับปวด. สงขลา: ชานเมืองการพิมพ์.

อะเคื้อ  อุณหเลขกะ. (2545). การติดเชื้อในโรงพยาบาล: ระบาดวิทยาและการป้องกัน. เชียงใหม่: โรงพิมพ์มิ่งเมือง.

อนงค์  ประสาธน์วนกิจ (2549). บทบาทพยาบาลในการจัดการกับความปวดหลังผ่าตัด. ในศศิกานต์   นิมมานรัชต์ และชัชชัย  ปรีชาไว (บรรณาธิการ), ความปวดและการระงับปวด. สงขลา: ชานเมืองการพิมพ์.

Abrams, B. M., & Raj, P. P. (2000). Practical management of pain. St. Louis Mosby.

Almuneef, M., Memish, Z., Balkhy, H., Hijazi, O., Cunningham, G., & Francis, C. (2006). Rate, risk factors and outcomes of catheter-related bloodstream infection in a paediatric intensive care unit in Saudi Arabia. Journal of Hospital Infection, 62(2), 207-213.

Bishop, L., Dougherty, L., Bodenham, A., Mansi, J., Crowe, P., Kibbler, C., et al. (2007). Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults. Int J Lab Hematol, 29(4), 261-278.

Carri n, M., Ayuso, D., Marcos, M., Robles, M., de la Cal, M., Al a, I., et al. (2000). Accidental removal of endotracheal and nasogastric tubes and intravascular catheters. Critical care medicine, 28(1), 63-66.

Casado-Flores, J., Barja, J., Martino, R., Serrano, A., & Valdivielso, A. (2001). Complications of central venous catheterization in critically ill children. Pediatric Critical Care Medicine, 2(1), 57-62.

Damascelli, B., Patelli, G., Frigerio, L., Lanocita, R., Garbagnati, F., Marchiano, A., et al. (1997). Placement of long-term central venous catheters in outpatients: study of 134 patients over 24,596 catheter days. American Journal of Roentgenology, 168(5), 1235-1239.

Doerfler, M., Kaufman, B., & Goldenberg, A. (1996). Central venous catheter placement in patients with disorders of hemostasis. Chest, 110(1), 185-188.

Dougherty, L. (2006). Central venous access devices: care and management. Oxford: Wiley-Blackwell.Abrams, B. M., & Raj, P. P. (2000). Practical management of pain. St. Louis Mosby.

Gabrielli, A., Layon, A., Yu, M., & Civetta, J. (2008). Civetta, Taylor and Kirby's Critical Care: Lippincott Williams & Wilkins.

Garnacho-Montero, J., Aldab -Pall s, T., Palomar-Mart nez, M., Vall s, J., Almirante, B., Garc s, R., et al. (2008). Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients: a multicenter study. Intensive care medicine, 34, 2185-2193.

Higuera, F., Rangel-Frausto, M. S., Rosenthal, V. D., Soto, J. M., Castanon, J., Franco, G., et al. (2007). Attributable cost and length of stay for patients with central venous catheter-associated bloodstream infection in Mexico City intensive care units: a prospective, matched analysis. Infect Control Hosp Epidemiol, 28(1), 31-35.

Hinds, C. J., & Watson, D. (2008). Intensive care: a concise textbook Toronto: Saunders/Elsevier.

Karapinar, B., & Cura, A. (2007). Complications of central venous catheterization in critically ill children. Pediatrics International, 49(5), 593-599.

Lorente, L., Henry, C., Mart n, M., Jim nez, A., & Mora, M. (2005). Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters. Critical Care, 9(6), R631-R635.

McGee, D., & Gould, M. (2003). Preventing complications of central venous catheterization. The New England journal of medicine, 348(12), 1123-1133.

Nightingale, C., Norman, A., Cunningham, D., Young, J., Webb, A., & Filshie, J. (1997). A prospective analysis of 949 long-term central venous access catheters for ambulatory chemotherapy in patients with gastrointestinal malignancy. European journal of cancer, 33(3), 398-403.

O'Grady, N., Alexander, M., Dellinger, E., Gerberding, J., Heard, S., Maki, D., et al. (2002). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clinical infectious diseases, 35(11), 1281-1307.

Pieters, P. C., Tisnado, J., & Mauro, M. A. (2003 ). Venous catheters: a practical manual. New York: : Thieme.

Puntillo, K., Morris, A., Thompson, C., Stanik-Hutt, J., White, C., & Wild, L. (2004). Pain behaviors observed during six common procedures: Results from Thunder Project II. Critical care medicine, 32(2), 421-427.

Seifert, H., Jansen, B., & Farr, B. M. (2004). Catheter-related infections. New York: Informa Health Care.

Tilton, D. (2006). Central venous access device infections in the critical care unit. Critical care nursing quarterly, 29(2), 117-122.

Vincent, J. (2003). Nosocomial infections in adult intensive-care units. The Lancet, 361(9374), 2068-2077.