การพัฒนาเครือข่ายคลินิกผู้สูงอายุและการดูแลรักษาผู้สูงอายุในโรงพยาบาล

                                การประชุมเชิงปฏิบัติการการพัฒนาเครือข่ายคลินิกผู้สูงอายุและการดูแลรักษาผู้สูงอายุในโรงพยาบาล

                                             ระหว่างวันที่ 25-26 เมษายน 2554 ณ โรงแรมริชมอนด์ นนทบุรี

                             โดย สถาบันเวชศาสตร์สมเด็จพระสังฆราชญาณสังวรเพื่อผู้สูงอายุ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

  ปัจจุบันจำนวนประชากรโลกกำลังก้าวเข้าสู่วัยชรามากขึ้นเรื่อยๆ ส่งผลให้โครงสร้างของอายุประชากรก็เปลี่ยนไปอย่างมากด้วย ซึ่งคาดการณ์ว่าประมาณปี พ.ศ. 

2563-2564 จะเป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์ประชากรไทย ที่มีสัดส่วนประชากรวัยสูงอายุมากกว่าประชากรวัยเด็ก นำมาซึ่งการเกิดภาวะเสี่ยงและปัญหาด้านสุขภาพ 

โดยเฉพาะการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง เนื่องจากวัยสูงอายุมีธรรมชาติการเปลี่ยนแปลงไปในทางที่เสื่อมลงทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจและสังคม จึงสะท้อนให้เห็นถึงความจำเป็น

ที่จะต้องมีการเตรียมความพร้อมในระบบบริการสังคมและสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุ

ลักษณะเฉพาะของผู้สูงอายุ   RAMPS

                ♥Reduced body reserve (heterogeneous)

                ♥Atypical presentation

                                ♦Instability (Fall)

                                ♦Immobility

                                ♦Intellectual impairment

                                ♦Incontinence

                                ♦Insomnia

                                ♦Inanition

                                ♦Iatrogenesis

                ♥Multiple pathology

                ♥Polypharmacy

                ♥Social adversity

บทบาทของสถานพยาบาลในแต่ละระดับ ควรจัดให้มีบริการผู้สูงอายุครอบคลุม ดังต่อไปนี้

                ♥การประเมินผู้สูงอายุแบบครบวงจร

                ♥การสร้างเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค

                ♥แนวทางการคัดกรองและการตรวจเช็คสุขภาพ

                ♥การดูแลรักษาแบบครบองค์รวม

แนวทางในการดำเนินงานผู้สูงอายุ

วัตถุประสงค์

                1.มีทีม/ผู้รับผิดชอบการดำเนินงานที่ชัดเจน

                2.มีสถานที่ในการให้บริการ/มีป้ายระบุชัดเจน

                3.มีระยะเวลาในการดำเนินงาน อย่างน้อย 1 วัน/สัปดาห์

                4.มีวัตถุประสงค์ในการดำเนินงานที่ชัดเจน/มีงบประมาณสนับสนุน

                5.มีการจัดระบบข้อมูล/วิเคราะห์ข้อมูล

การดำเนินงาน

                1.บุคลากร

                                -ใช้บุคลากรที่มีอยู่ →ส่งอบรมฯ

                                -สร้างทีมสหสาขาวิชาชีพ ร่วมมือกันทำ

                                -สร้างเครือข่ายในท้องถิ่น เช่น รพสต., อสม.,อบต.,จิตอาสาฯ

                                -กำหนดสมรรถนะและหน้าที่ของบุคลากรให้ชัดเจน

                2.การค้นหาสมาชิก อาจแบ่งเป็นกลุ่มสุขภาพดี/กลุ่มที่มีปัญหาสุขภาพ

                                - ผู้ป่วยเดิมที่คลินิกทั่วไป คลินิกโรคอายุรกรรมฯลฯ

                                - ผู้ป่วย Walk in

                                - ผู้ป่วยที่คัดกรองจากเครือข่ายในท้องถิ่น

                                - ผู้สูงอายุจากสมาชิกในชมรมต่างๆ

                3.การบริการ

                                           -จัดให้มีช่องทางด่วน/ช่องทางพิเศษ

                                -จัดสิ่งอำนวยความสะดวก เช่น ทำบัตรคิวที่มีตัวเลขขนาดใหญ่

                                -จัดบริการแบบ One Stop Service

                                -บริการส่งต่อคลินิกพิเศษตามสภาพปัญหาที่พบ เช่น คลินิกความจำฯลฯ

                4.การสรุปประเมินผลข้อมูล  กรณีไม่สามารถดูแลได้ → ส่งต่อ?!?

                                การประสานงาน → เครือข่ายในชุมชน

                                               → ส่งผู้สูงอายุป่วยกลับสู่ชุมชน

                                               → รพท./รพศ.

                                               → ส่งปรึกษากรณีไม่มีผู้เชี่ยวชาญ ผ่านช่องทางการปรึกษาต่างๆเช่น Teleconferrence, Internet

 การดูแลต่อเนื่อง

                ♥จากชุมชน→รพสต.→รพช.→รพท./รพศ.

            ♥จากรพท./รพศ.→รพช.→รพสต.→ชุมชน

            ♥การให้ความรู้แก่ผู้ดูแล

            ♥ส่งต่อจาก Clinic→Clinic กรณีมีหลากหลายปัญหา

ระบบการส่งต่อและการเชื่อมโยงข้อมูล

                -มีการจัดเก็บข้อมูลจากทุกเครือข่ายอย่างเป็นระบบ

            -มีแบบฟอร์มการเก็บข้อมูลที่ชัดเจน

ปัญหาในการดำเนินงานผู้สูงอายุ

                1. บุคลากร ได้แก่

                                -ไม่มีแพทย์/พยาบาลเฉพาะทางด้านผู้สูงอายุ

                                -พยาบาลด้านผู้สูงอายุ ไม่ได้ทำงานเฉพาะด้าน

                                -บุคลากรน้อย ไม่เพียงพอ ภาระงานมาก

                2. ขาดองค์ความรู้

                                - การอบรมเกี่ยวกับงานผู้สูงอายุ

                                - การใช้แบบประเมินเฉพาะงานผู้สูงอายุ

                3.งบประมาณสนับสนุน

                                - ไม่มีงบประมาณฯเนื่องจากไม่มีผลลัพธ์ในการดำเนินงาน

                4.สถานที่

                                -ไม่มีสถานที่ให้บริการ/ห้องตรวจที่ชัดเจน

                5.นโยบาย

                                -ไม่ชัดเจนเรื่องการดำเนินงาน/บุคลากร

                                -นโยบายมากเกินไป

กำหนดให้โรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข มีการจัดตั้งและดำเนินการคลินิกผู้สูงอายุ เป็นตัวกำกับของจังหวัดตามแผนการตรวจราชการกรณีปกติของกระทรวง

สาธารณสุข ซึ่งกำหนดตัวชี้วัด โดยกรมการแพทย์ คณะที่ 3 (ตัวชี้วัด 0308): คลินิกผู้สูงอายุ 1 อำเภอ 1 คลินิก และมี Geriatric Model 1 เขต 

1 โรงพยาบาล โดยในส่วนของโรงพยาบาลชุมชน จะต้องมีการดำเนินกิจกรรม 4 ข้อดังต่อไปนี้ คือ

   1. มีบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งมีหน้าที่หลักในการดำเนินการคลินิกผู้สูงอายุ

   2. มีป้าย “คลินิกผู้สูงอายุหรือหน่วย/ศูนย์บริการสุขภาพผู้สูงอายุ” มีสถานที่เพื่อดำเนินการคลินิกผู้สูงอายุอย่างชัดเจน และประชาสัมพันธ์ให้ผู้สูงอายุทราบ

   3. มีจำนวนวันที่ให้บริการอย่างน้อย 1 วัน/สัปดาห์

   4. จัดให้มีบริการทางการแพทย์ โดยใช้หลัก Geriatric Medicine มีการประเมินสุขภาพ/คัดกรอง (Geriatric Assessment) ได้แก่ 

BMI, Nutrition, ADL, Fall, Incontinence, Dementia, Insomniaฯลฯตามปัญหาท้องถิ่นอย่างน้อย 1 แบบประเมิน