ปัญหาและอุปสรรคในการตรวจ stereotactic wire localization

ปัญหาและอุปสรรคในการตรวจ stereotactic wire localization ด้วยเตียงท่านอนคว่ำ 

Problems and obstracles in stereotactic wire localization in prone position

 

กัลยาณี  ธีรกุล  วท.บ.รังสีเทคนิค

ฝ่ายรังสีวิทยา  โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย

 

กัลยาณี ธีรกุล. ปัญหาและอุปสรรคในการตรวจ stereotactic wire localization ด้วยเตียงท่านอนคว่ำ. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2553 ; 4(1) : 47-54

 

บทคัดย่อ

            การตรวจ  Stereotactic wire localization  เป็นวิธีการถ่ายภาพรังสีเต้านมแบบ  3  มิติ  เพื่อชี้ตำแหน่งของหินปูน หรือตำแหน่งที่ผิดปกติของเต้านม  โดยการใส่  guide wire ไว้ภายในเต้านมก่อนการผ่าตัด  โดยผู้ป่วยต้องนอนคว่ำบนเตียงเอกซเรย์  ปัญหาและอุปสรรคในการตรวจเกิดจากตัวผู้ป่วยเอง  เครื่องมือ  และความชำนาญของนักรังสีการแพทย์  และรังสีแพทย์

 

 บทนำ

            การตรวจพบมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรกมีความสำคัญอย่างยิ่ง  ผู้ป่วยที่ตรวจพบหินปูนที่ผิดปกติอาจเป็นมะเร็งระยะแรกโดยยังคลำก้อนไม่ได้  ศัลยแพทย์จะส่งผู้ป่วยมาตรวจโดยการทำ  Stereotactic wire localization โดยรังสีแพทย์จะแทงเข็มที่มี  guide wire อยู่ภายใน (รูปที่ 1)   เมื่อตำแหน่งตรงตามต้องการแล้วจะดึงเข็มออกมีเพียง  guide wire  ติดอยู่ที่เต้านม  แล้วจึงนำผู้ป่วยไปผ่าตัดและนำชิ้นเนื้อที่สงสัยมาถ่ายเอกซเรย์  หลังจากนั้นจะส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิต่อไป

 

วัสดุและวิธีการ

การตรวจ Stereotactic wire localization ด้วยเตียงท่านอนคว่ำ ผู้ป่ วยจะต้องนอนคว่ำบนเตียงเอกซเรย์ (รูปที่ 2) นักรังสีการแพทย์จะจัดท่าให้ตำแหน่งของหินปูนหรือบริเวณที่สงสัยอยู่ในตำแหน่งตรงกลางของแผ่นกดชนิดที่มีช่องว่าง (รูปที่3) การถ่ายภาพรังสีเป็นแบบ Stereotactic คือ เกิดภาพ 3 มิติ จากการเคลื่อนที่ของหลอดเอกซเรย์ที่มุม ± 15 องศา หลังจากนั้น รังสีแพทย์จะเลือกตำแหน่งของพยาธิสภาพบนภาพเอกซเรย์ทั้งสองมุม (รูปที่ 4) เพื่อคำนวณหาในแนวแกน x , y , z แล้วจึงแทงเข็ม เมื่อได้ตำแหน่งที่ต้องการแล้วจึงดึงเข็มออก เหลือแต่ guide wire ไว้ โดยผู้ป่วยต้องถ่ายภาพรังสีเต้านมอีก 2 ภาพ คือ ท่าตรง (รูปที่ 5) และท่าด้านข้าง (รูปที่ 6) เพื่อตรวจสอบตำแหน่งของ guide wire ว่าอยู่ในตำแหน่งที่ความลึกตามต้องการหรือไม่ หลังจากนั้นจึงนำผู้ป่วยไปผ่าตัด ศัลยแพทย์จะผ่าตัดตำแหน่งดังกล่าว และนำชิ้นเนื้อ (รูปที่ 7) มาถ่ายภาพรังสีแบบขยาย (รูปที่8) เมื่อตรงตามต้องการแล้วจะส่งตรวจทางพยาธิต่อไป

 

 

ปัญหาและอุปสรรคของการตรวจ  มีดังนี้ 

1.   ตัวผู้ป่วย

1.1  ขนาดของเต้านม  ถ้าผู้ป่วยเต้านมเล็กจะมีปัญหาในการจัดท่ามากกว่าเต้านมใหญ่  การนอนคว่ำเต้านมที่ถ่วงลงมาได้ดีจะสามารถจัดท่าได้ง่าย

1.2  ตำแหน่งที่ต้องการผ่าตัด  ถ้าตำแหน่งอยู่ลึกติดกับ  chest wall จะมีปัญหาในการจัดท่ามากที่สุด

1.3  ความอดทนของผู้ป่วย  ผู้ป่วยจะต้องนอนคว่ำและถูกกดเต้านมด้วยแผ่นกดโดยไม่ให้ขยับตัวเป็นเวลานานกว่าการถ่ายภาพรังสีเต้านมธรรมดา  ผู้ป่วยบางรายไม่สามารถทนเจ็บได้

1.4  ผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านสุขภาพ  เช่น  นอนคว่ำแล้วหายใจไม่ออก  หรือปวดต้นคอ  ไม่สามารถตะแคงหน้าได้  จึงไม่สามารถตรวจโดยวิธีนี้

 

2.   เครื่องมือ

2.1  แผ่นกดทำจากโลหะ  (รูปที่ 9)  ทำให้ผู้ป่วยเจ็บกว่าแผ่นกดที่ใช้ถ่ายภาพรังสีเต้านมธรรมดาที่ทำจากพลาสติก

2.2  บริเวณขอบตรงกลางเตียงที่เต้านมห้อยลงในท่านอนคว่ำ  มีความแข็ง  ทำให้ผู้ป่วยแจ้งว่าเจ็บมาก(รูปที่ 10) 

2.3  เครื่องถ่ายภาพรังสีเต้านมเกิดความผิดพลาด  ทำให้คำนวณตำแหน่งไม่ถูกต้อง

 3.   นักรังสีการแพทย์  และรังสีแพทย์

การจัดท่าเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดในการตรวจโดยวิธีนี้  นักรังสีการแพทย์ที่ไม่ชำนาญจะไม่สามารถจัดท่าให้ตำแหน่งที่ต้องการอยู่ภายในช่องเปิดที่มีขนาดเล็กของแผ่นกดได้  รังสีแพทย์ที่ไม่เชี่ยวชาญอาจเลือกตำแหน่งของพยาธิสภาพที่ผิดพลาดได้

 

การแก้ปัญหา

1. ตัวผู้ป่วยเอง  ก่อนการตรวจนักรังสีการแพทย์จะต้องอธิบายวิธีการตรวจให้ผู้ป่วยทราบว่าจะต้องนอนคว่ำเป็นเวลานาน  การกดจะกดแน่นกว่าการถ่ายภาพรังสีเต้านมธรรมดา  เพราะถ้าขยับตัวเพียงเล็กน้อย  ตำแหน่งที่ต้องการจะเปลี่ยนไปมาก  ให้ผู้ป่วยถอดต่างหูออกเพราะต้องตะแคงหน้าขณะนอนคว่ำ  อาจทำให้เจ็บได้  เมื่อจัดท่าแล้วระหว่างการตรวจต้องเตือนผู้ป่วยตลอดเวลาว่าห้ามขยับตัวเด็ดขาด  และก่อนแทงเข็มรังสีแพทย์จะพ่นยาชาเฉพาะที่ให้ก่อนแทงเข็ม
2. เครื่องมือ   ได้จัดซื้ออุปกรณ์เสริม  เช่น  gel pad เป็นแผ่นรองอย่างนุ่ม  (รูปที่  11)  วางบนเตียงเอกซเรย์ทำให้ไม่เจ็บเวลานอนคว่ำ  และอุปกรณ์รองรับแขน  (รูปที่ 12)  เวลาผู้ป่วยต้องนอนโดยเอาแขนห้อยลงมาใต้เตียง  (รูปที่ 13)  เพื่อให้ผู้ป่วยสบายขึ้น  เวลาตะแคงหน้าให้ใช้ผ้าหนุนใต้คอผู้ป่วยเพื่อลดอาการเจ็บต้นคอ  ส่วนเครื่องถ่ายภาพรังสีเต้านมจะต้องทำการ  calibrate และทำการควบคุมคุณภาพก่อนการตรวจทุก  case
3. นักรังสีการแพทย์   การจัดท่าเต้านมในตำแหน่งที่สามารถตรวจพบง่าย  มักไม่มีอุปสรรค  สามารถคำนวณจากฟิล์มในท่าตรง  และท่าด้านข้างว่าจะแทงเข็มเข้าด้านในของเต้านมแล้วให้ศัลยแพทย์ผ่าตัดได้ใกล้ที่สุด ตำแหน่งที่ต้องพิจารณาก่อนการจัดท่ามีดังนี้

3.1     ตำแหน่งที่สงสัยอยู่บริเวณด้านนอกส่วนบนของเต้านม การจัดท่าจะต้องแทงเข็มเข้าทางด้านนอกของเต้านมเท่านั้น  ไม่ว่าจะจัดท่าในท่าตรง หรือท่าด้านข้าง  เพราะจะทำให้ศัลยแพทย์ผ่าตัดได้ง่ายขึ้น  ไม่ต้องผ่าตัดเข้าไปลึกเกินความจำเป็น

3.2     ตำแหน่งที่สงสัยอยู่บริเวณด้านใน  ควรจัดท่าให้สามารถแทงเข็มเข้าทางด้านในเต้านมเท่านั้น

3.3     ตำแหน่งลึกติด  chest wall แต่อยู่ส่วนบนติดกับรักแร้  จะต้องจัดท่านอนคว่ำแล้วห้อยแขนลงไปใต้เตียงเอกซเรย์  ใช้อุปกรณ์รองรับแขนผู้ป่วย  และต้องใช้แผ่นกดขนาดเล็กกดบริเวณซอกรักแร้  ห้ามใช้แผ่นกดขนาดใหญ่  ท่านี้จะจัดท่ายากที่สุด  นักรังสีการแพทย์ที่ชำนาญเท่านั้นจึงจะจัดท่านี้ได้  เพราะต้องระมัดระวังหัวไหล่ผู้ป่วยขณะกดด้วย

3.4     ตำแหน่งด้านในเต้านมแต่ติด  chest wall  ให้นอนคว่ำ  วางแขนทั้งสองข้างไว้ข้างลำตัว  แล้วตึงเต้านมให้มากที่สุด  ท่านี้ไม่ต้องห้อยแขนลง  เพราะจะทำให้ด้านในเต้านมไม่ชิดกับเตียง การจัดท่าจะต้องแทงเข็มเข้าทางด้านในเท่านั้น

 

รังสีแพทย์ต้องมีความเชี่ยวชาญ  มีประสบการณ์ในการตรวจ  เช่น  ถ้าเกิดความผิดพลาดหลังจากแทงเข็ม  สามารถคำนวณค่าที่ถูกต้องได้ด้วยตนเอง  (ดังตัวอย่างรูปที่ 14) หรือแทงเข็มที่ความลึก  (แกน  z) เผื่อไว้ประมาณ  8-10  มิลลิเมตร  กัน guide wire ถอยออกเวลาดึงเข็มออก  เป็นต้น

 

ผลการดำเนินงาน 

            ปัญหาและอุปสรรคการตรวจ  Stereotactic wire localization  ด้วยเตียงท่านอนคว่ำมีหลายประการ  แต่เมื่อนำปัญหามาวิเคราะห์  ทดลองปฏิบัติแล้วพบว่าผู้ป่วยที่มาตรวจที่หน่วยการการวินิจฉัยโรคเต้านม ผ่ายรังสีวิทยา โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ จำนวน 46 ราย สามารถให้ความร่วมมือในการตรวจจัดท่าได้ตรงตามตำแหน่งที่ต้องการ จำนวน 44 ราย ไม่ว่าจะอยู่ในตำแหน่งที่ยากที่สุดก็ตาม มีเพียง 2 ราย ที่ไม่สามารถตรวจโดยวิธีนี้ได้ เนื่องจากเป็นผู้ป่ วยที่เคยผ่าตัดมะเร็งเต้านม แล้วเกิดมีบริเวณที่สงสัยอยู่ตรงรอยผ่าตัดเดิมที่ไม่มีเนื้อเต้านมและอยู่ติดกับ chest wall โดยไม่สามารถดึงออกมาตรวจในท่านอนคว่ำได้ จึงเปลี่ยนเป็นตรวจโดยใช้เครื่องอัลตราชาวด์แทน

 

สรุป

            ข้อดีในการตรวจ Stereotactic wire localization ด้วยเตียงท่านอนคว่ำ  จะทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถมองเห็นวิธีการตรวจ  และเห็นเข็มขณะแทงเต้านม  อาจมีเลือดออก  ผู้ป่วยบางรายมีความกลัวมากบางครั้งอาจเป็นลม  แต่ก็ยังมีปัญหาและอุปสรรคหลายประการ  เมื่อนำปัญหามาแก้ไขและปฏิบัติจริงอย่างมีประสบการณ์  ทำให้สามารถตรวจพบมะเร็งระยะเริ่มแรกให้แก่ผู้ป่วย  ทำให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากโรคร้ายนี้ได้

 

เอกสารอ้างอิง

1. DSM  system , Digital Spot  Mammography , operator’s manual  9 – 500 – 0253  Revision 1, 1999.
2. Stereotactic Interventional Procedures of the breast. Lorad Multicare, Hologic.