LEAN สไตล์ธนพันธ์

LEAN สไตล์ธนพันธ์

       ใครๆเขาก็ว่ากันว่า ผมไม่ค่อยถูกกับ HA สักเท่าไหร่ พูดถึงเรื่องนี้ทีไร ผมของขึ้นทุกที ไม่ว่าจะแสดงอาการเซ็งออกมาให้เห็นอย่างชัดแจ้ง ประชดประชันขันโตก และอีกต่างๆนานา แต่ก็อย่างว่าแหละครับ คนโบราณท่านบอกว่า “เกลียดอะไร ก็มักจะได้มันมา” บทพิสูจน์แรกก็น่าจะเป็นการที่ต้องมารับหน้าที่ดูงานบริการของภาควิชาฯ

       อาการเบื่อสุดชีวิตก็เริ่มตั้งแต่รู้ว่า ต้องมานั่งเขียนผลงานของภาควิชา หรือที่เขาพยายามจะเรียกกันให้หรูๆว่า “service profile” มานั่งประชุมทีมบริการ หรือที่เขาพยายามสร้างคำโก้ๆว่า “patient care team: PCT” มานั่งสรรหาอะไรก็ได้ที่คิดว่าจะตามรอยสร้างความประทับใจให้ตนเอง ที่มีคนเรียกมันแปลกๆว่า “clinical tracer” แล้วก็ต้องมานั่งคุยกันเพื่อหาหนทางในการพัฒนางานบริการ ซึ่งมีคนให้คำนิยามแสนเท่ว่า “CQI : continue quality improvement (ใช่ไหมวะ)” ท้ายที่สุดเมื่อมีการประเมินโรงพยาบาล เขาก็ให้ผมนำเสนอโดยใช้โมเดล EI³O (คราวนี้ต้องเรียกว่าบ้าสุดโต่งเลยล่ะครับ) และอีกหลายหลากมากมาย ที่มีคนกลุ่มหนึ่งพยายามสร้างสรรค์คำเหล่านี้ขึ้นมา (เพื่ออะไรก็ไม่รู้นะครับ ประเทศไทยเนี่ย หรือว่า การที่พูดแล้วคนอื่นฟังไม่รู้เรื่องเป็นเรื่องที่น่าประทับใจส่วนตนก็มิทราบได้) ท้ายที่สุดนี้ ผมก็ยังไม่รู้ตัวเองเลยว่า ที่ทำงานเกี่ยวกับเรื่องนี้มาเกือบ 2 ปีนั้น ผมรู้เรื่องระบบงานคุณภาพดีแค่ไหน ซึ่งคงต้องแยกเป็น 2 ประเด็ก็คือ คุณภาพเพื่อโชว์ และคุณภาพเพื่อผู้ป่วย พอจะคาดเดาได้ว่าตกเรื่องแรก ส่วนคุณภาพเพื่อผู้ป่วย ไว้เกษียณแล้วจะเล่าให้ฟัง

       บทพิสูจน์เรื่องเกลียดที่เกริ่นไว้เรื่องต่อมาก็คือ จู่ๆก็มีหนังสือจากศูนย์คุณภาพของโรงพยาบาล เพื่อเชิญชวนให้เข้าร่วมการนำเสนอในการประชุม HA forum ครั้งที่ 12 ที่จะมีขึ้นในช่วงกลางเดือนมีนาคมที่จะถึงนี้ ถ้าเป็นเมื่อก่อนก็คงมองผ่านเลยไป แต่คราวนี้ไม่รู้ว่ามีอะไรมาดลบันดาลใจ ให้อยากไปนำเสนอ โดยไม่มีบริบทใดๆมาข้องเกี่ยว

       ผมพลันนึกไปถึงเรื่องเครื่องมือดูดชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูก หรือที่เรียกสั้นๆว่า MVA (manual vacuum aspirator) ครับ เราใช้ MVA กันมานาน พยายามบอกให้คนอื่นใช้ตาม แต่ไม่ยักกะมีใครมาใช้ตามกัน อยากถือโอกาส HA forum นี้เพื่อเผยแพร่ผลงานให้เห็นกันจะๆ เลยตกลงใจในเย็นวันจันทร์ที่ 24 มกราคม 2554 ในทันใด ว่าจะกลับไปปั่นต้นฉบับเพื่อส่งประกวด (แน่ะ) ให้ทันส่งในวันที่ 25 หรือวันรุ่งขึ้นนั่นเอง (สาบานได้ ว่าเพิ่งได้รับเรื่องตอนนั้นนั่นเอง) และผมก็ทำจนสำเร็จเร็จสิ้นในเวลาตี 1 ของวันรุ่งขึ้นนั้นเอง

       จากนี้ไปก็จะเอามานำเสนอให้ดูกันก่อนครับ ดังนี้ แอ่นแอ๊น....

 

ชื่อผลงาน : “MVA” จากผู้ร้ายกลายเป็นผู้ช่วย

คำสำคัญ : Manual Vacuum Aspiration, MVA, sharp curettage, curettage, ขูดมดลูก

สรุปผลงานโดยย่อ : การใช้อุปกรณ์ MVA สามารถให้บริการตรวจรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกและการแท้งได้ดี รวดเร็ว ปลอดภัย ประหยัดและคุ้มทุน เมื่อเปรียบเทียบกับการขูดมดลูกโดยใช้อุปกรณ์ sharp curettage ซึ่งเป็นเหล็ก และองค์การอนามัยโลกได้ระบุไว้อย่างชัดเจนว่า อุปกรณืชนิดนี้ เป็นอันตรายต่อสุขภาพสตรี

ชื่อและที่อยู่ขององค์กร : ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา 90110

สมาชิกทีม : PCT และภาควิชาสูติศาสตร์นรีเวชวิทยา สงขลานครินทร์

เป้าหมาย : สำหรับการขูดมดลูกเพื่อการวินิจฉัยหรือรักษา การใช้ Manual Vacuum Aspirator (MVA) จัดเป็นบริการที่มีลักษณะเป็น one stop service, ลดระยะเวลาการรอรับบริการขูดมดลูกเพื่อการรักษาและวินิจฉัย ลดการนอนโรงพยาบาล ลดค่าใช้จ่าย เพิ่มโอกาสสำหรับการใช้ห้องผ่าตัดใหญ่ในผู้ป่วยที่มีจำเป็นมากกว่า และผู้ป่วยปลอดภัย

ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ :

    สถานการณ์ทางการแพทย์ในปัจจุบันมีหลากหลายปัญหาที่สร้างความตึงเครียดทั้งแก่ผู้รับบริการและแพทย์เองหลายประการ อีกทั้งเมื่อมีกรณีแพทย์ถูกศาลสั่งจำคุกเนื่องจากการให้การฉีดยาชาเข้าสันหลังเพื่อเตรียมผ่าตัดรักษาภาวะไส้ติ่งอักเสบแล้วคนไข้เสียชีวิต กรณีดังกล่าวเป็นหนึ่งในปัญหาที่ทำให้แพทย์เกิดความเครียดในขณะให้การรักษาพยาบาลมากขึ้น จนไม่กล้าที่จะให้การรักษาโรคในบางกรณี ส่งผลให้ผู้ป่วยในปัจจุบันส่วนหนึ่งไม่ได้รับบริการทางการแพทย์ที่ง่ายๆในโรงพยาบาลขนาดเล็ก เช่น การขูดมดลูก การผ่าตัดไส้ติ่ง (ทั้งที่เมื่อก่อน เหล่านี้เป็นหัตถการที่สามารถให้บริการได้ในโรงพยาบาลชุมชนหลายแห่ง) และมีผู้ป่วยอีกเป็นจำนวนมากเทไหลเข้ามารับบริการในโรงพยาบาลขนาดใหญ่เพื่อรอรับบริการพื้นฐานดังที่กล่าว ลักษณะเช่นนี้จึงก่อให้เกิดความเสี่ยงหลายประการขึ้น เช่น การได้รับการวินิจฉัยหรือรักษาล่าช้า คิวในการรอรับบริการในโรงพยาบาลขนาดใหญ่หนาแน่นและยาวนาน 

    การขูดมดลูกเป็นหัตถการขั้นพื้นฐาน ที่แพทย์ทุกคนต้องสามารถให้บริการผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง โดยที่เครื่องมือที่ใช้นั้นโดยทั่วไปเป็นเหล็ก (sharp curettage) ในขณะที่เครื่องมือที่เป็นหลอดดูดแบบพลาสติก (MVA) นั้น ในอดีตถูกนำเข้ามาใช้ทางการแพทย์เพื่อการยุติการตั้งครรภ์ มันจึงถูกทำให้เข้าใจไปว่า เป็นเครื่องมือทำแท้งมาตั้งแต่นั้น

   ในปี ค.ศ. 2003 องค์การอนามัยโลกได้ระบุว่า sharp curettage ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพของหญิง และแนะนำให้ใช้ MVA แทนการใช้ sharp curettage จากนั้นภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา สงขลานครินทร์ ได้นำเครื่องมือ MVA มาใช้ในครั้งแรกในปีเดียวกัน เพื่อใช้ในงานวิจัยเกี่ยวกับการวินิจฉัยภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก ซึ่งผลงานวิจัยพบว่า การใช้ MVA สามารถวินิจฉัยสาเหตุของเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกได้ดี (sensitivity 89.6%, specificity 100.0%, PPV 100% NPV 96.6%, accuracy 97.3%       false negative 3.5%) ซึ่งจากการศึกษาในครั้งนั้น ทำให้เริ่มมีการใช้ MVA ในการวินิจฉัยแทนการใช้ sharp curettage บ้าง แต่ยังคงเป็นการใช้งานเฉพาะในห้องผ่าตัดเท่านั้น

 

       แนวคิดแบบ LEAN คือแนวคิดที่ช่วยให้เกิดความคุ้มค่าและคุ้มทุน คุ้มค่าในบริบทที่เกิดประโยชน์ต่อผู้รับบริการ คุ้มเวลาที่สูญเสียไปเนื่องจากกระบวนการรอพบแพทย์ พบแพทย์เพื่อการตรวจ วินิจฉัยและรักษา ในขณะเดียวกันนั้น ความคุ้มค่าในบริบทของแพทย์ก็คือ การได้ใช้เวลาและใช้ความรู้ความสามารถที่มีอยู่ได้อย่างเหมาะสม อีกทั้งความคุ้มทุนเป็นสิ่งที่จำเป็นต้องคำนึงถึง ภายใต้สภาวะที่เทคโนโลยีทางการแพทย์ด้านต่างๆเจริญก้าวหน้าไปอย่างไม่หยุดยั้ง

       ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ได้ทำวิจัยเรื่องการใช้อุปกรณ์ดูดชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูก (manual vacuum aspirator: MVA) พบว่า การให้บริการด้วย MVA สามารถลดระยะเวลาการให้บริการได้ อีกทั้งยังลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลได้อย่างดี เมื่อเทียบกับการขูดมดลูกแบบเก่า (sharp curettage)

 

   ทั้งหมดนี้จึงเป็นที่มา ในการที่จะนำ MVA มาใช้ในงานบริการของโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ เพื่อที่จะลดเวลาและค่าใช้จ่ายในการรับบริการวินิจฉัยหรือรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกและการแท้ง เพิ่มประสิทธิภาพในการใช้ห้องผ่าตัดใหญ่ และในบริบทของการเป็นโรงเรียนแพทย์ก็คือ ฝึกอบรมแพทย์รุ่นใหม่ใช้สามารถใช้เครื่องมือ MVA ในการดูแลรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลขนาดเล็กได้อย่างเหมาะสม

 

กิจกรรมการพัฒนา :

• เริ่มงานวิจัย การใช้ MVA ในการวินิจฉัยภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกด้วยเครื่องมือ MVA ในปี พ.ศ. 2547
• เริ่มงานวิจัยเพื่อใช้เครื่องมือ MVA ในการรักษาสตรีแท้งบุตร โดยเปรียบเทียบกับการใช้เครื่องมือ sharp curettage พบว่าได้ผลดี ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยที่ใช้ MVA ส่วนใหญ่ไม่ต้องนอนค้างในโรงพยาบาล ไม่ต้องใช้บริการจากทีมวิสัญญี ในขณะที่ผู้ป่วยในกลุ่มที่ใช้ sharp curettage ส่วนใหญ่จำเป็นต้องค้างในโรงพยาบาล ดังแสดงในตารางด้านล่าง

	Sharp curettage	MVA
ระยะเวลาอยู่ รพ.(ชม.)	20	4
ค่าใช้จ่าย (บาท)	4619	1640

• นโยบายในระดับภาควิชาฯเพื่อส่งเสริมให้มีการใช้ MVA ในงานบริการอย่างเป็นรูปธรรม โดยเน้นย้ำให้ใช้บริการในแผนกผู้ป่วยนอก (OPD) และแผนกฉุกเฉิน โดยมีแนวทางในการปฏิบัติเปรียบเทียบกันดังนี้

 

การขูดมดลูกเพื่อวินิจฉัยภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก 

Sharp curetage	MVA
วันแรก           แพทย์แนะนำขูดมดลูก ไปเจาะเลือด CXR (ECG)    1-3 ชม. พบพยาบาล SDC             0.5 ชม.   วันนัด ถึงห้องผ่าตัด รอการนำเข้าห้องผ่าตัด       1 ชม. ได้รับน้ำเกลือ                  10-20 นาที เหนี่ยวนำการสลบ             10 นาที สูติแพทย์ขูดมดลูก            5-10 นาที ห้องพักฟื้น              2 ชม. กลับ พักฟื้น  3 วัน	วันแรก แพทย์พบผู้ป่วย นัดแนะก่อนตรวจภายใน ตรวจภายใน                    30 วินาที เริ่ม EB ด้วย MVA             5-13 นาที พักผ่อนบนเตียงตรวจ         5 นาที กลับ หรือ วันแรก แพทย์พบผู้ป่วย นัดแนะก่อนตรวจภายใน ตรวจภายใน                    30 วินาที สั่งยา misoprostol อมใต้ลิ้น พบแพทย์หลังอมยา          3 ชม. เริ่ม EB ด้วย MVA             5-13 นาที พักผ่อนบนเตียงตรวจ         5 นาที กลับ, พักฟื้น 0 วัน

 

การรักษาภาวะแท้งไม่สมบูรณ์ (incomplete abortion)

Sharp curetage	MVA
ER สูติแพทย์รับปรึกษา ตรวจภายใน                    1-2 นาที สั่งการรักษา ขูดมดลูก เจาะเลือด ตรวจเลือด        20-30 นาที เตรียมเข้าห้องผ่าตัด          20 นาที ระงับปวด spinal block              10-20 นาที ขูดมดลูก                10 นาที พักฟื้น                          1 ชม. Admit                          1 คืน   เวลา                             20 ชม. ค่าใช้จ่าย                4619 บาท	ER สูติแพทย์รับปรึกษา    ตรวจภายใน             1-2 นาที MVA               10 นาที พักฟื้นที่ ER             1-2 ชม.             เวลา                      4 ชม. ค่าใช้จ่าย         1640 บาท

 

• ประเมินผลของการดำเนินนโยบาย การใช้ MVA แทน sharp curettage และการบริการเบ็ดเสร็จที่แผนกผู้ป่วยนอกแทนการให้บริการในห้องผ่าตัดใหญ่ พบว่าสามารถให้บริการผ่าตัดรายใหญ่ได้เร็วและมากขึ้น ผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชได้รับคิวการผ่าตัดเร็วขึ้น

 

การวัดผลและผลของการเปลี่ยนแปลง :

• มีการใช้เครื่องมือ MVA ในแผนกผู้ป่วยนอกมากขึ้น ดังแสดง

 

	2549	2550	2551	2552	2553
curettage	260	208	185	74	51
MVA	1	2	31	56	53
Major op	1151	1216	1336	1467	1537
Minor op	512	497	534	556	637
OPD MVA			379	860	899

 

หมายเหตุ curettage = sharp curettage

               MVA = การใช้ MVA ในห้องผ่าตัดใหญ่

               Major op = การผ่าตัดใหญ่ คือ การผ่าท้องคลอด การผ่าท้องทางนรีเวช เช่น ตัดมดลูก การผ่าตัดมะเร็งนรีเวช การผ่าตัดใหญ่ผ่านกล้องส่องช่องท้อง

          Minor op = การผ่าตัดผ่านกล้องส่องช่องท้องเพื่อวินิจฉัย การผ่าตัดผ่านกล้องส่องโพรงมดลูก ผ่าตัดทำหมัน เป็นต้น

          OPD MVA = การใช้ MVA ในแผนกผู้ป่วยนอก

 

• ระยะเวลารอผ่าตัดมะเร็งนรีเวชตรงตาม KPI ของภาควิชา นั่นคือ ไม่นานกว่า 6 สัปดาห์ ซึ่งการประเมินพบว่า

ปีพ.ศ.	2550	2551	2552	2553
ระยะเวลารอเฉลี่ย(วัน)	39.7	32.6	34.9	36.7

 

• แพทย์ใช้ทุนและแพทย์ประจำบ้านทุกคนสามารถใช้เครื่อง MVA เป็น และเมื่อจบการฝึกอบรมไปแล้ว สามารถนำเครื่องมือไปใช้ ณ โรงพยาบาลต้นสังกัดได้อย่างแพร่หลาย
• การเรียนการสอนนักศึกษาแพทย์ระดับก่อนปริญญา โดยมีเป้าหมายว่า นักศึกษาแพทย์ทุกคนสามารถใช้เครื่องมือได้อย่างถูกต้อง และเมื่อจบการศึกษา สามารถนำเครื่องมือไปใช้ ณ โรงพยาบาลชุมชนได้อย่างแพร่หลายและผู้ป่วยปลอดภัย ซึ่งขณะนี้ ภาควิชาฯ ได้จัดการเรียนการสอนและสอบ OSCE เรื่องนี้มานาน 2 ปีการศึกษาแล้ว

 

บทเรียนที่ได้รับ :

• ผู้ป่วยได้รับบริการจากการใช้ MVA เพื่อวินิจฉัยหรือรักษาอาการเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก หรือการแท้งบุตร ได้อย่างปลอดภัย ประหยัด และรวดเร็ว โดยใช้ทรัพยากรและเทคโนโลยีที่เหมาะสม
• ใช้ทรัพยากรบุคคลน้อยมาก ไม่จำเป็นต้องรับบริการจากวิสัญญีแพทย์ ซึ่งมีน้อยมากในบริบทของโรงพยาบาลชุมชน
• LEAN อย่างเป็นรูปธรรม นั่นคือ ลดเวลา ประหยัด เพิ่มประสิทธิภาพการใช้งานในห้องผ่าตัดใหญ่ได้ และ MAV สามารถลดต้นทุนของระบบบริการสาธารณสุขได้อย่างมาก
• ทีมยังได้พยายามในการเผยแพร่การใช้ MVA ในระดับประเทศ เพื่อประโยชน์ดังที่ได้กล่าวมาข้างต้น แต่อุปสรรคที่สำคัญของเรื่องนี้ที่สำคัญที่สุดก็คือ ความเข้าใจของแพทย์รุ่นเก่า (ที่มักจะเป็นผู้บริหาร) ที่เข้าใจว่า เครื่องมือ MVA เป็นอุปกรณ์ทำแท้ง จึงทำให้แพทย์รุ่นใหม่เข้าไม่ถึงเครื่องมือ MVA เพราะแพทย์รุ่นพี่กลัวว่า แพทย์รุ่นน้องจะนำไปทำแท้ง
• ปัญหาในระดับบริหารก็คือ การไม่สามารถหาซื้อเครื่องมือ MVA มาใช้ในโรงพยาบาลได้

 

การติดต่อกับทีมงาน : ผศ.นพ.ธนพันธ์ ชูบุญ, ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา 90110

_______________________________________________________________________________

 

       และในเช้าวันนี้ผมก็ได้ส่งผลงานที่ถ่างมาทั้งคืนชิ้นนี้ไปยังศูนย์คุณภาพของโรงพยาบาล ปรากฎว่า เขาต้องการเพียงการนำเสนอโดยโปสเตอร์ แต่หากจะเป็นนำเสนอด้วยปาก เขาจะส่งไปยังอีกที่หนึ่งเพื่อช่วยพิจารณาซึ่งอาจจะใช้อีกแบบฟอร์มหนึ่ง

       เห็นไหมครับประเทศไทย หนังสือเขียนส่งมาอย่างหนึ่ง แต่คนทำงานทำกันอีกอย่างหนึ่ง

       เอาเป็นว่า ผมจะไม่ทำเพิ่มเติมแล้ว ไม่มีคำว่าแบบฟอร์มใหม่ ไม่มีคำว่าเขียนอีกครั้ง (ก็บอกว่า LEAN นี่นา) มีแต่คำตอบว่า จะเอาหรือไม่เอา

       พนันกันไหม ผมว่าเขา “ไม่เอา” ฮา.....

[Phoenix]

55555 ขำกลิ้งลิงตกเก้าอี้เลยว่ะ อ.แป๊ะ ตอนจบเนี่ย

[ธนพันธ์ ชูบุญ]

ลุงนกที่รักครับ

ถ้าได้ไป จะไปเข้าใน world cafe ด้วยครับ

[Phoenix]

ถ้าไปถึงหน้าห้องแล้วถูก block ให้กระซิบบอกผม จะมีตั๋วหลังเวทีให้ (เขาจำกัด 70 คน) คราวนี้ไม่ใช่ world cafe อะ เป็น full-day workshop

[ป.]

ขอบคุณอาจารย์ที่นำตัวอย่างมาให้ศึกษาคะ ต้อง save เก็บไว้ :>

เอ้อ..ว่าแต่ LEAN เนี่ย มันคืออะไรคะ

[Phoenix]

นี่แสดงว่าจากเมืองไทยไปนาน หรือว่าไม่ได้อยู่ใน "วงการ" คุณภาพ อิ อิ เจ้าปัทเอ๋ย อย่าลำบากให้ อ.แป๊ะอธิบายเลย แกยิ่งแค้นๆอยู่ (ภาษาใต้นะ ฮิ ฮิ) เดี๋ยวจะกระอักเลือด

[พัฒน์]

แหม อาจารย์ครับ นึกว่าจะได้ไปเจอกันที่ กทม ซะอีก

HA เค้าก้อเร่งบทนำเสนอเรื่องแรงงานต่างด้าวของผมเหมือนกัน ครับ

[ธนพันธ์ ชูบุญ]

01/02/2554

คำเฉลย เพิ่งทราบวันนี้ ว่าต้องไป HA

[Phoenix]

see ya

[simone]

โฮะๆๆ ได้ฟังอ.ธนพันธ์ที่เชียงราย โชคดีจัง เดี๋ยวจะติดตามผลงานไปที่ HA forum นะคะ

ที่บ้านตากก็จะพูดเกี่ยวกับเครือข่ายงานคุณภาพสู่ชุมชนค่ะ

[ธนพันธ์ ชูบุญ]

simone ครับ

เขาให้ผมเป็นฝ่ายค้านกระมัง เลยจับไปอยู่ห้องคนไม่ทำแท้ง ฮา...