"ต่อเนื่อง เชื่อมร้อย เชิงรุก" ใน งานมหกรรมการจัดการความรู้การดูแลผู้ป่วย DM HT ปีที่ 4 วันที่ 12-15 ธค 53

ทุกคนดูอิ่มเอมกับสิ่งที่ได้รับ เห็นค่าความสำเร็จเล็กๆ ของคนทำงาน เลือกที่จะหยิบจับ และนำความรู้จากการปฏิบัติของแต่ละรพ.ที่ไปดูงานกลับไปทำ แทบจะไม่ได้ยินท่านใดพูดท้อถึงอุปสรรค ว่าทำไม่ได้...เพราะ ฯลฯ ........ มีแต่เสียง...ว่าจะรีบนำไปทำให้เกิดในพื้นที่ของตนเอง

กิจกรรมฐาน  “ต่อเนื่อง เชื่อมร้อย เชิงรุก”

กิจกรรมฐาน  “ต่อเนื่อง เชื่อมร้อย เชิงรุก”

 ขั้นเตรียมงาน : จากการประชุมพูดคุยของอาจารย์นิพัธ อาจารย์วัลลา และทีมงาน เราได้รับมอบหมายให้รับผิดชอบกิจกรรมในฐาน “ต่อเนื่อง เชื่อมร้อย เชิงรุก” เรื่องที่ดูเหมือนที่ไหนๆ ใครๆ ก็ทำ จึงเป็นเรื่องที่น่าหนักใจ เรามีโจทย์ให้คิดว่าทำอย่างไรฐานนี้จึงจะน่าสนใจ มีอะไรที่แตกต่างจากที่อื่นๆ  รูปแบบวิธีการทำงานแบบใดที่เป็นจุดเด่น.... มีผลงานเป็นรูปธรรมที่คนฟังรู้สึกจับต้องได้ และช่วงเวลาเกือบ 3 ชั่วโมงที่ต้องทำให้กิจกรรมในฐานสนุก น่าสนใจ คนฟังรู้สึกเป็นเรื่องใกล้ตัว  รู้ถึงค่าของความสำเร็จเล็กๆ ที่เราทำได้ ที่เราเรียกว่า ......คลิก.......และอยากเก็บเกี่ยวความรู้จากการปฏิบัติของเราไปใช้ต่อ

 เมื่อเราได้โจทย์การทำงานมา ก็มีการพูดคุยในวงอาหารกลางวันหลายมื้อ  คิดได้หลายรูปแบบ  แต่ยังไม่โดน....จนมาประชุมกับทีมอาจารย์วัลลา มีการเสนอความคิดเห็นกันมากมายจนมาสรุปที่รูปแบบ “พาเพื่อนไปดูงานแบบเยี่ยมเยียนเรียนรู้” ในลักษณะของ “เพื่อนช่วยเพื่อน” ภายใต้บรรยากาศสนุกสนานและมีความสุข  เราตกลงกันว่าให้เริ่มกิจกรรมด้วยการฉาย VDO ที่แสดงให้เห็นว่าหากไม่จัดระบบให้ดี ผู้ป่วยคนหนึ่งอาจต้องไปรับการบริการจากหลายหน่วยหลายที่ แต่อย่าให้เนื้อหาใน VDO ทำให้เครียด...เมื่อได้รูปแบบของกิจกรรมแล้วก็มาถึงการหาทีมที่จะมาร่วมกิจกรรมในฐาน……

 อาจารย์แม่วัลลาแนะนำเครือข่ายจากที่ต่างๆ ที่มีจุดเด่นน่าสนใจมาให้ และให้เบอร์โทรศัพท์เพื่อประสานงาน   ....การประสานงาน..การเตรียมงานจึงติดต่อผ่านทาง e-mail และโทรศัพท์เป็นหลัก จนถึงวันงาน เราถึงได้มาพบกัน และมีการพูดคุยรายละเอียดอีกครั้งโดยอาจารย์นิพัธ ในเย็นวันที่ 13 ธันวาคม 2553

 งานจัดเตรียมวิดีทัศน์  “ต่อเนื่อง เชื่อมร้อย เชิงรุก”  เป็นอีกงานที่ทีมเราให้ความสำคัญ เพราะถ้าสามารถทำออกมาได้ดี จะเป็นสื่อที่สามารถถ่ายทอดตัวอย่างการทำงานที่เห็นผลเป็นรูปธรรมและคาดว่าจะเป็นตัวนำที่ทำให้ผู้เข้าประชุมมองภาพการทำงานออกและมาสืบเสาะหาวิธีการทำงานผ่านกระบวนการเพื่อนช่วยเพื่อนในการเยี่ยมเยียนเรียนรู้แต่ละโรงพยาบาล..........กระบวนการถ่ายทำ ตัดต่อ  ใช้เวลาไม่นาน เพราะเรามีเวลาไม่มาก ติดต่อใครใครก็ไม่รับงาน จนโค้งสุดท้าย  เมื่อได้คนรับทำงานแล้วก็ต้องมาดูบทและประสานทุกจุดที่ต้องถ่ายทำ โดย concept  ของหนังน่าจะตลก   ....ฮือ ฮือ ซึ่งบทครั้งแรก (คนถ่ายทำเป็นคนเขียนบท) อ่านแล้วน้ำตาแทบไหล (เพราะเป็นคนละเรื่องกับที่เราอยากได้เลย)  ตลกไม่ออก เราจึงรอลุ้น กลั้นใจ ...ลุ้นอีกรอบ  ...โดย อ้อ พี่อ้อ อาจารย์นิพัธ เล่ารายะเอียดการทำงานแก่ทีมถ่ายทำอีกครั้ง บอกความต้องการว่ารูปแบบน่าจะออกมาในแนวคล้ายๆ “รายการกบนอกกะลา” จึงเป็นที่มาของชื่อวิดีทัศน์ ว่า “ลูกอ๊อด” ลูกของกบนอกกะลา 555 โดยให้ถ่ายทำ ตามรอยระบบการดูแลเบาหวานของเรา เน้นว่าต้องการสื่อประเด็นหลักเรื่องระบบการดูแลเบาหวานที่เริ่มตั้งแต่การคัดกรอง การดูแลที่โรงพยาบาล การจัดบริการที่หน่วยบริการใกล้บ้านให้มีคุณภาพเท่าในโรงพยาบาล การดูแลที่ต่อเนื่องและเชื่อมร้อยทุกๆ ส่วนทุกองค์กรไปจนถึงครอบครัวและชุมชน  ตลอดจนการทำงานเชิงรุก จนผสมกลมกลืนเป็นรูปแบบหนังที่น่าจะออกมาในบางมุมที่เป็นเรื่องจริงแต่ตลก  ...เราและทีมถ่ายทำปรึกษาหารือกันและสรุปได้ว่า   เราจะถ่ายทำก่อน โดยมีบทเป็นโครงคร่าวๆ ถ่ายทำแบบไม่กำหนดตัวละคร ในวันที่มีคลินิกเบาหวานทั้งในโรงพยาบาล บ้านกร่างและชุมชน โดยการถ่ายสดๆและสัมภาษณ์สดๆ เพื่อไม่ให้คงความเป็นธรรมชาติของระบบงาน ไม่ทำให้คนถูกถ่ายเกร็งและดูไม่เป็นธรรมชาติ หลังจากนั้นค่อยนำเรื่องมาตัดต่อ  

.....จนเสร็จมาได้ แบบร้อนๆ  ..แล้วค่อยมาลุ้นในงานเปิดอีกทีว่า 15 นาทีจะสื่อไปได้ถึงใจของคนทำงานหรือเปล่า

กิจกรรมในฐาน  “ต่อเนื่อง เชื่อมร้อย เชิงรุก” 

เป้าหมาย  : ผู้เข้าประชุมได้ความรู้จากการปฏิบัติและข้อคิดวิธีการเชิงบริหารจัดการ การเชื่อมโยง 3 แบบ จากโรงพยาบาลที่มี best practice 4 แห่ง ครอบคลุมโรงพยาบาลทุกระดับตั้งแต่โรงพยาบาลศูนย์ (โรงพยาบาลพุทธชินราช) โรงพยาบาลทั่วไป (โรงพยาบาลสมุทรสาคร) โรงพยาบาลชุมชน (โรงพยาบาลรามัน) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (โรงพยาบาลสต.บ้านกร่าง) ตามลำดับ ในประเด็นหลักดังนี้

• การเชื่อมโยงจากโรงพยาบาล/สถานบริการไปชุมชน
• การเชื่อมโยงระหว่างหน่วยงานภายในโรงพยาบาล/สถานบริการ
• การเชื่อมโยง 3 ระดับ คือ primary, secondary, และ  tertiary  care 

ครอบคลุมเรื่องดังต่อไปนี้ การคัดกรอง/การจัดบริการในคลินิกเบาหวาน/ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม /การกระจายผู้ป่วยลงหน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้าน /ชมรมเบาหวานที่ชาวบ้านจัด

รูปแบบ

-          การจัดห้อง ให้แต่ละกลุ่มนั่งรวมกันที่พื้น

• เริ่มต้นกิจกรรมด้วย

-      เปิดวิดีทัศน์ ลูกอ๊อด ความยาว 15 นาที   เรื่อง “ต่อเนื่อง เชื่อมร้อย เชิงรุก โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก”   หรือที่อาจารย์นิพัธ บอกว่า ปล่อยลูกอ๊อด 555 . แต้น...แต๋น...แต้น  เกินความคาดหมาย  มีเสียงหัวเราะ มีความฮา  และหลังดูหนังทุกคนก็เกิดความฮึกเฮิม อยากไปดูงาน….เย้   เย้  เนื้อหาของวิดีทัศน์ 3 นาที แรกกล่าวถึงภาพคลินิกเบาหวานที่มีคนมาใช้บริการนั่งรอแน่นเชียว มาตั้งแต่จับคิว รอเจาะเลือด ซักประวัติ ส่งไปตรวจโน่น นี่  ทั้งตา เท้า ฟัน เข้ากลุ่ม ดูวุ่นวายแต่เป็นความจริง   และจบที่ถามคุณป้าบอกว่า คุมโรคได้แล้วหมอส่งกลับไปรับบริการที่บ้านกร่าง เค้าบริการดี.....ดี......

-      3 นาทีต่อมาเป็นระบบที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกร่าง โดยการสอบถามคนไข้ที่มาใช้บริการว่าบริการเป็นอย่างไร ก็ได้ป้าๆ ลุงๆ ที่มาใช้บริการถ่ายทอดความรู้สึกออกมา...แบบบ้านๆ จริงใจ  สรุปว่าดี 

-      3 นาทีต่อมา ถ่ายทอดเรื่องการดูแลต่อที่ชุมชนโดยหัวหมู่เบาหวาน ว่าทำกิจกรรมได้อย่างไร เห็นภาพการทำงาน การนัดรวมพล การปั่นจักรยานไปเยี่ยมเจาะเลือด วัดความดันโลหิต แปลผลเลือด ให้คำแนะนำ แบบเพื่อนช่วยเพื่อน จนคนที่ถูกเยี่ยมมีระดับน้ำตาลลดลง เป็นต้น

-      3 นาทีต่อมา สรุปการดูแลผู้ป่วย โดยการสัมภาษณ์ผู้ป่วย ญาติ ใช้ภาพและเสียงบรรยายสื่อให้เห็นผลลัพธ์ที่สะท้อนการดูแล คุณค่ากระบวนการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลที่เชื่อมร้อยในทุกส่วนทุกองค์กรลงถึงครอบครัว ชุมชน  เชิงรุกในการลงไปถึงบ้านและต่อด้วยคำขอบคุณของผู้ป่วยที่ถ่ายทอดจากใจ......

-      จบวิดีทัศน์ แล้วเราไม่รอช้าที่ ต่อด้วย กิจกรรมสันทนาการ สร้างบรรยากาศความเป็นกันเอง ผ่อนคลายสนุกสนาน ครื้นแคลง ด้วยการ ร้องเพลง สวัสดี และ เล่น ปา โต๊ะ ปา โต๋ ที่เรียกเสียงเฮฮาได้เป็นอย่างดี  15 นาที

-      หลังจากนั้นก็แบ่งกลุ่มตามหมายเลขที่ป้ายชื่อเป็น 4 กลุ่ม กลุ่มละประมาณ 20-30 คน แยกเข้ากิจกรรมตามฐานย่อย เราใช้เวลาในฐานย่อย 60  นาที   โดยเราไม่ได้ให้เวียนฐานครบทุกแห่งเพื่อให้ทุกคนจะได้รับจากฐานของตนเองแบบเต็ม ๆ เพื่อความเป็นกันเองใช้นั่งเป็นวงกับพื้น แบ่งผู้เข้าประชุมในฐานเป็น 4 กลุ่มย่อย อยู่ในห้องใหญ่ 3 กลุ่มและห้องเล็ก 1 กลุ่ม

เราจัดให้กลุ่มที่ 1 เรียนรู้จากทีม โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก เรื่องการเชื่อมโยงทุกส่วนตั้งแต่โรงพยาบาล หน่วยบริการปฐมภูมิ จนถึงการมีส่วนร่วมของชุมชน  กลุ่มที่ 2 เรียนรู้จากทีมของโรงพยาบาลสมุทรสาครเรื่องศูนย์ดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีการบริการต่อเนื่องทุกจุดบริการในโรงพยาบาล  กลุ่มที่ 3 เรียนรู้จากทีมของโรงพยาบาลรามัน ที่เด่นในเรื่อง one step service  และกลุ่มที่ 4 เรียนรู้จากทีมของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกร่าง  ที่เด่นเรื่องการมีส่วนร่วมของชุมชน......เล่าให้พอรู้เป็นน้ำจิ้ม เนื้อหาละเอียดต้องรออ่านเรื่องเล่าของแต่ละโรงพยาบาลที่รับรองว่าล้วนมีแต่ความรู้ที่ผุดงอกงามจากการปฏิบัติ จากการเรียนลัดผ่านกิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อน การมีเครือข่าย ฯลฯ ความรู้เหล่านี้ได้ผ่านการลงมือทำและปรับจนเหมาะสมลงตัวกับพื้นที่ของตนเอง

 

ต่อจากนี้ขอเล่ากิจกรรมในฐานย่อย ของ “เยี่ยมเยียน เรียนรู้ เบาหวานพุทธชินราช”   โดย อ้อและพี่อ้อ เราสร้างบรรยากาศการแลกเปลี่ยนเรียนรู้แบบ “เพื่อนช่วยเพื่อน” เริ่มด้วยการทักทาย แนะนำตัว ให้ข้อมูลบริบทการทำงานของเรา  ใช้รูปภาพเล่าสื่อการทำงาน  ไม่ใช่การบรรยาย  บอกวิธีการทำงานของ โรงพยาบาลพุทธชินราช ที่เริ่มดำเนินงานเบาหวานมาตั้งแต่ปี 2545 โดยการเปิดคลินิกเบาหวานขึ้นมาเพื่อรองรับผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ที่ได้จากการคัดกรองในพื้นที่ หน่วยบริการปฐมภูมิเครือข่าย มีทีมงานเล็กๆ ที่มีใจอยากทำงาน  ประกอบด้วยแพทย์ 1 คน ทันตแพทย์ 1 คน พยาบาล 4 คน และ นักสุขศึกษา 1 คน  เราเปิดให้บริการ สัปดาห์ละ 2 วัน คือวันอังคารและพุธ มีผู้มารับบริการเฉลี่ย วันละ 100-150  ราย การให้บริการเป็น one stop service  ผู้ป่วยที่เข้ามาใช้บริการจะได้รับการตรวจตา เท้า ฟัน และ คัดกรองปัจจัยเสี่ยงหลอดเลือดสมอง  ผู้ป่วยจะได้รับบริการตามระดับความเสี่ยง โดยการประเมินผู้ป่วยเพื่อหาความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการส่งต่อตามแนวทางการคัดกรองของสปสช (แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวานพ.ศ. ๒๕๕๑ หน้า 34) ความเสี่ยงเรื่องอะไร ประเมินและแบ่งระดับอย่างไร อาจารย์คะ อ้อคาดว่าสปสชแบ่งระดับอ้างตามADAคะ อ้อก็มาจัดกลุ่ม ติดสัญญาลักษณ์ที่แฟ้ม เช่น ป้ายแดง ห้ามส่งกลับและเป็นกลุ่มพิเศษ ที่มีหลากหลายทีมสหสาขาให้การดูแล ติดตาม มีการประเมินผลการดูแลทั้งกับผู้ป่วย ผู้ดูแล ครอบครัว ว่าสามารถดูแลจัดการกับปัญหาของผู้ป่วยเฉพาะรายได้ผ่านหรือไม่ เป็นต้น  มีการจัดบริการ เช่น ใครควรตรวจกับแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว หรือใครควรตรวจกับอายุรแพทย์  ผู้ที่มีปัญหาทางไต มีไตเสื่อมระดับ 3-4-5 พบนักโภชนาการให้ความรู้เข้มตามระดับ) โดยการจัดกลุ่มผู้ป่วยเข้ารับความรู้จากทีมสหสาขาตามสภาพปัญหา เช่น ผู้มีปัญหาการใช้ยาส่งพบเภสัชกร เริ่มมีภาวะแทรกซ้อนทางไตพบนักโภชนาการ  มีปัญหาทางครอบครัว สังคม เศรษฐกิจพบนักสุขศึกษา ในการทำกลุ่มจัดเป็นกลุ่มที่มีปัญหาคล้ายกัน เป็นต้น   

เราซักประวัติผู้ป่วยตามแบบฟอร์ม DM form ที่สามารถเชื่อมข้อมูลกลับพื้นที่ได้ จัดทำสมุดประจำตัวผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ใช้เหมือนกันทั้งอำเภอ ที่ผู้ป่วยต้องพกติดตัวเสมอไม่ว่าจะไปรับบริการที่ใด และเราจะติดผลเลือดลงในสมุดเพื่อให้ผู้ป่วยทราบระดับการควบคุมของตนเอง โปรแกรมการส่งกลับที่เชื่อมข้อมูลทั้งอำเภอทำให้หน่วยบริการในเครือข่ายทราบข้อมูลผู้ป่วยที่ได้รับการส่งกลับ ทั้งประวัติการรักษา ผลเลือด การใช้ยา ICD10 เป็นต้น

 การส่งผู้ป่วยกลับหน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้าน ใช้เกณฑ์ที่ตกลงร่วมกันระหว่างโรงพยาบาล หน่วยบริการปฐมภูมิ และชุมชน (คำว่าชุมชนหมายถึงกลุ่มใด หมู่บ้านที่มีหัวหมู่เบาหวานคะ จะส่งกลับผู้ป่วยบางรายไปทำ SMBG หรือให้หัวหมู่เบาหวานติดตามเป็นกรณีพิเศษ ในรายที่เฝ้าระวังภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ) ได้เกณฑ์ที่เหมาะสม เช่น ระดับ Hba1c < 8 ระดับ FBS<160 mg% ใช้ยาในบัญชียา เป็นต้น

 เราจัดระบบการดูแลสุขภาพแบบมีส่วนร่วมระหว่างชุมชนและโรงพยาบาล โดยมีการจัดตั้งหัวหมู่ผู้ดูแลเบาหวานประจำหมู่บ้าน ใน 8 ตำบล มีหัวหมู่ 30 คนดูแลผู้ป่วย 445 คน ซึ่งโรงพยาบาลกระตุ้นให้เกิดโดยการจัดทำโครงการใหญ่ สนับสนุนและพัฒนาศักยภาพหัวหมู่ในเรื่องวิชาการ พาไปแลกเปลี่ยนเรียนรู้กับ กับทีมศูนย์สุขภาพชุมชนนาราก อ.ครบุรี ของหมอฝน (พญ.สกาวเดือน นำแสงกุล) สนับสนุนคู่มือดำเนินงาน เอกสารต่าง CPG ระดับชุมชน สนับสนุนงบประมาณ เครื่องตรวจน้ำตาล เครื่องวัดความดันโลหิต เป็นต้น

เวลา 1 ชั่วโมงผ่านไปไวเหมือนโกหก เราพบว่าสมาชิกกลุ่มที่ไปเยี่ยมเยียนแต่ละโรงพยาบาลทุกคนตั้งใจฟัง ตั้งใจถาม ชื่นชมยินดีกับความสำเร็จเล็กๆ ที่ได้ยิน ได้สัมผัส แบบอิ่มเอม จน Fa แต่ละกลุ่มต้องให้สัญญาณว่าหมดเวลาแล้ว และแอบเห็นหลายคนมีการแลกเบอร์โทรศัพท์และ e-mail กันเป็นหางว่าว เมื่อเข้าฐานย่อยเสร็จ ก็ให้แต่ละกลุ่มมานั่งตั้งวงพูดคุยสนทนาถึงสิ่งที่ได้รับจากการไปดูงาน ให้เวลา 30 นาที ต่อจากนั้นให้กลุ่มคัดเลือกตัวแทนมาเล่าสิ่งที่ได้รับจากการไปดูงานให้เพื่อนทั้งกลุ่มใหญ่ฟัง

 

เราซึ่งเป็น “คุณอำนวย” ประจำกลุ่มย่อย สังเกตบรรยายกาศขณะทำกิจกรรมพบว่าส่วนใหญ่ มีแต่รอยยิ้ม ไม่มีใครมีท่าทางง่วงเหงานหาวนอน ไม่มีการพูดคุยนอกวงสนทนา จากการทำ AAR เราพบว่าทุกคนดูอิ่มเอมกับสิ่งที่ได้รับ เห็นคุณค่าของความสำเร็จเล็กๆ เลือกที่จะหยิบจับและจะนำความรู้จากการปฏิบัติของแต่ละโรงพยาบาลที่ไปดูงานกลับไปใช้ต่อ แทบจะไม่ได้ยินคนใดพูดท้อถึงอุปสรรค ว่าทำไม่ได้...เพราะ ฯลฯ ....มีแต่เสียงว่าจะรีบนำไปทำให้เกิดในพื้นที่ของตนเอง ...

ผู้เล่า รัชดา พิพัฒน์ศาสตร์

กิจกรรมที่จบลงที่มิตรภาพดีๆ ของเพื่อนจากหลากหลาย เพื่อนใหม่มากมายที่เกิดจากมิตรภาพใน KM DM-HT ครั้งที่ 4 .........

ผู้เล่า รัชดา พิพัฒน์ศาสตร์

[วัลลา ตันตโยทัย]

กลับเข้ามาชื่นชมและเก็บความประทับใจในความสามารถของพวกเราทุกคน ไม่มีอะไรที่เราทำไม่ได้... จริงๆ นะ