ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านเอดส์ในเด็ก

ที่ประชุมเล็กๆทีเกิดขึ้นที่เชียงราย น่าจะเป็นจุดเริ่มที่เราจะเชื้อเชิญให้ทุกท่านที่มีศักยภาพในตัวมาช่วยกันสร้างชุมชนคนเข้าใจเด็กมีเชื้อและช่วยกันแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ต่อคนละไม้คนละมือ แพทย์ผุ้รักษาทั้งที่เห็นอาการผู้ป่วยหนักและไม่ตอบสนองต่อการรักษาก็ยังหวังว่าจะสามารถทำให้เด็กดีขึ้นกว่านี้

เรียนอาจารย์ วิรัติ,อ.จินตนาถ,อ กุลกัญญา ที่เคารพ รัก

 

เรียนอาจารย์ ช่วยให้แนวคิด การวินิจฉัย การinvestigate และการดูแลต่อ ให้ ผู้ป่วยรายนี้ด้วยคะ (เป็นผู้ป่วยDx LIP 0nARTมาได้ ประมาณ 1 ปี มีปัญหาหอบบ่อยมาก นอนรพ บ่อยมาก ขณะนี้ก็ยังนอนอยู่ ผล Viral load ล่าสุด <50 แต่CD4ไม่ขึ้น ได้นำเข้าประชุมวิชาการการรักษาโรคเอดส์ในเด็กสำหรับ 16 รพ ชุมชน ของจังหวัดเชียงรายเมื่อ วันที่ 19 กค ที่ผ่านมา ซึ่งได้มี อ พญ ธันยวีร์ อนพ จุลพงศ์ อพญ เยาวลักษณ์ เป็นผู้อภิปราย ในที่ประชุมคุยกันว่า prednisolone จะให้ประมาณ 1 -2 เดือน ซึ่งก็ได้ครบแล้ว และแนะนำว่าอาจลองรักษาแบบ TB สัก 1 เดือน แล้วดู การตอบสนอง แพทย์ผุ้รักษาทั้งที่เห็นอาการผู้ป่วยหนักและไม่ตอบสนองต่อการรักษาก็ยังหวังว่าจะสามารถทำให้เด็กดีขึ้นกว่านี้ค่ะ ) คำตอบและคำแนะนำของอาจารย์ทกท่านจะนำเข้า WEB Blog http://gotoknow.org/blog/pedaidscr .ให้ผูเข้าประชุมได้ทราบและเรียนรู้เพิ่มเติม

 

ที่ประชุมเล็กๆทีเกิดขึ้นที่เชียงราย น่าจะเป็นจุดเริ่มที่เราจะเชื้อเชิญให้ทุกท่านที่มีศักยภาพในตัวมาช่วยกันสร้างชุมชนคนเข้าใจเด็กมีเชื้อและช่วยกันแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ต่อคนละไม้คนละมือค่ะ (หลังจากทุกคนในที่ประชุมได้รู้จัก website pedaidsinfo ของ อ วิรัติแล้ว)

 

ด้วยความนับถือ รวิวรรณ

 

Case study 1 Frequent admission with lung problems before and after ART in 12-year-old girl

 

เด็กหญิง ไก่ อายุ 12 ปี

 

ประวัติอดีต และประวัติครอบครัว

 

ขณะเริ่มยา Classification C(เด็กเคย เป็น PCP )มี FTT (นน 17 กก สูง 122 ซม) CD4 ก่อนเริ่มยา 7% ,70 cells/mm3 , Hb 12.5 Hct 38.7 Neu 86 WBC 15100 (10/2/2549) ประวัติปัจจุบัน ได้เริ่มยาสูตร GPOZ เมื่อ 12 พค 2548

 

หลังจากเริ่มยา นอนรพรวม 5 ครั้ง ด้วยปัญหาหอบ เหนื่อยทุกครั้ง •

 

Admit 25 เมย 49-29 เมย 49 =4 วัน Pneumonia • 18 /5 /48-02/06/48 Pneumonia R/O PCPได้ Ceftriazone +Cotri V • 08/06/48- Pneumonia ให้ Cipro tab ½ *10 D +salbutamol กิน • 16/11/48-25/01/49 Pneumonia ให้ cefpirome • 5 /02/49 -02/05/49 Pneumonia R/O LIP • 5/05/49-18/05/49 Dyspnea Dx pneumonia R/O LIP on Oxygen ให้ Prednisolone 3tabs OD • 13/05/49-8/06/49 pred 2*2 ,Budesonide Dx-Pneumonia R/O LIP

 

Admit ทุกครั้ง ไม่มีไข้ T= 36-37.3 C O2 Sat Room Air = 83-85 % O2 Sat ขณะ on O2 canular 3 LPM = 88-95% O2 Sat ขณะ on O2 mask with bag 10 LPM = 93-98% Sputum AFBx 3 d = Neg CxR = RUL infiltration (12ตค48) Start GPOZ 12/05/48 เปลี่ยนยา จาก GPOZ เป็น GPOvir 29/9/48เพราะ Hb 9.3 Hct 26.5 การตรวจร่างกาย ตัวเล็กกว่าอายุ หอบหายใจเร็ว 40-60 ครั้ง( น้องไก่จะเปิด ออกซิเจนเอง หยุดเอง ตามอาการ) lung มี Rhonchiทั่วไป liver just palpable, spleen –ve, Ln -ve มี Clubbing of all fingers and toes ชัดเจน

 

ประเด็นทางสังคม พื้นอารมณ์ดี ยิ้มแย้มแจ่มใส ช่างพูด และทักทาย คนไปทั่ว เจ้าหน้าที่รพ และญาติผู้ป่วยเตียงข้างๆจะเอ็นดู น้องไก่จะได้ขนม เงิน ของเล่น จากคนรอบข้างเป็นประจำ ตากินเหล้า พอเมาก็มาบังคับเอาเงินที่มีคนให้หลาน น้องเคยไปอยู่บ้านเด็กกำพร้าแต่ภายหลังไม่ชอบ เลยกลับมาอยู่กับตาอีก

 

การประเมินการกินยา ดี Adherence > 95%ในทุกครั้งที่มารับยา

 

การเปลี่ยนแปลง และผลตอบสนองต่อการรักษา

 

BW คงที่ 16 กกตั้งแต่เริ่มยา จนปัจจุบัน ช่วงไม่สบายนอนรพ นนต่ำสุด 13 กก

 

CD4 28/01/48 ก่อนเริ่มยา 7% (70) 13/06/48 หลังเริ่มยา 1 m 6% (53) 12/06/49 3% (60)

 

VL10/02/48 ก่อนเริ่มยา = 173,800 Copies/ml 12/05/48 วันเริ่มยา = 426,000 10/11/48 6 m post ART 50 16/06/49 1 yr post ART รอผล

[พญ รวิวรรณ หาญสุทธิเวชกุล]

เรียนทีมงาน คำตอบของอาจารย์จะได้นำมาเสนอต่อไปค่ะ รวิวรรณ

เรียน อ. ระวิวรรณ ได้ตอบเรื่อง case นี้ไว้ที่ pedaids.info ตรงช่อง ถาม-ตอบ case จาก เชียงรายค่ะ วิรัต คำตอบโดย พ.ญ. วิรัต ศิริสันธนะ (25 กค 49) 1. รอผล VL ที่เจาะไปแล้วเมื่อ 16/06/49 > หาก VL > 1000 ทำ resistance และการที่ CD4 ไม่ขึ้น อาการไม่ดีขึ้น (body weight ไม่ขึ้น, มีอาการหายใจหอบเหนื่อยบ่อยๆ ) อาจเป็นจาก viral resistance > หาก VL ยัง <50 แนะนำ 1. H/C for Mycobacterium 2. Review CXRs : ทุกครั้งที่ adm พิจารณาว่าเป็น infected bronchiectasis หรือ pulmonary hypertension จาก HIV cardiomyopathy ได้ไหม (ทำ echocardiogram ดู contractility of heart) > หากไม่มีคำอธิบาย หรือทำข้อ 1 ไม่ได้ ให้การรักษาแบบประคับประคองไปก่อน ทุก ๆ ครั้ง อาจเป็น infected bronchiectasis > หากมี worsening CXR …..มี lymph nodes โต….. จึงพิจารณา Rx as Mycobacterium infection (both Tbc and NTM)

อจินตนาถตอบว่า

เรียนอาจารย์รวิวรรณ

ขอบคุณอาจารย์ค่ะที่ให้โอกาสให้ความเห็น
เห็นด้วยค่ะกับการให้ prednisolone และน่าจะให้ inhaled steroids plus inhaled
bronchodilator ต่อค่ะ
ขอแสดงความนับถือ
จินตนาถ

[นพ. สมบูรณ์ เทียนทอง]

• คนไข้ HIV มีอาการปวดด้วยไม๊ครับ
• ผมเคยไป ร.พ. เชียงรายฯ ปีทีแล้ว คิดว่าไม่ได้เจอกับคุณหมอ
• ขอบคุณที่แวะไป แลกเปลี่ยนที่บันทึกครับ