มหาวิทยาลัยนเรศวร ศึกษาดูงาน แลกเปลี่ยนการดูแลเบาหวานแบบบูรณาการ

ต้องมีการทำงานเป็นทีม การประสานงานกันของสามประสานที่สมดุล

มหาวิทยาลัยนเรศวร ศึกษาดูงาน แลกเปลี่ยนการดูแลเบาหวานแบบบูรณาการ

เมื่อ 18 ตุลาคม 53 ช่วงบ่าย ถึง สี่โมงเย็นที่ผ่านมามหาวิทยาลัยนเรศวรได้จัดโครงการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังอย่างครบวงจรขึ้น และได้ขอศึกษาดูงานแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การดูแลผู้ป่วยเบาหวานแบบบูรณาการที่กลุ่มงานเวชศาสตร์ครอบครัวของเรา ซึ่งทีมของมน. ประกอบไปด้วย แพทย์ นักวิชาการ เจ้าหน้าที่ IT พยาบาลจาก OPD อายุรกรรม พยาบาลที่ประสานงานของ CUP มน. พยาบาลที่ลงไปดูแลผู้ป่วยของเครือข่าย CUP มน. เจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบงานสุขภาพจิต จำนวนทั้งหมด 10 คน และทีมเบาหวานของเรา 3 คน โดยมีรายละเอียดของกิจกรรมการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ดังนี้

สิ่งที่มน.คาดหวังจากการศึกษาดูงานแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในครั้งนี้

วิธีการบริหารจัดการข้อมูล / การ ส่งต่อ การดูแลต่อเนื่อง
รูปแบบการดำเนินงานคลินิกโรคเบาหวาน criteria ในการเข้าคลินิก การจำหน่ายจากคลินิก
การจัดเก็บข้อมูล ระบบการบันทึกข้อมูล ตัวชี้วัดต่างๆ
อยากทราบระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังแบบครบวงจรและยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ถ้าเป็นระบบแบบ one stop service ด้วยก็จะดี
การเชื่อมโยงระบบระหว่าง PCU โรงพยาบาล ชุมชน ที่ครบวงจรและสมบูรณ์แบบ
อยากทราบกลวิธีการดำเนินงานการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
เทคนิคการประสานงานกับแพทย์ในโรงพยาบาล จักษุแพทย์ ศัลยแพทย์
การจัดสรรเงินของสปสช. การส่งข้อมูลการให้บริการให้กับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเช่น สปสช.
ข้อมูลสำคัญที่จำเป็นต้องมี อุปสรรคที่เกิดขึ้นในการใช้งาน Software ที่ใช้เก็บข้อมูล วิธีแก้ไขและปัญหาที่เกิดขึ้น

นพ.นิพัธ กล่าวต้อนรับ กล่าวถึงการศึกษาดูงานในรูปแบบของการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เราจะมาแลกเปลี่ยนประสบการณ์การทำงานของทั้ง มน. และ รพ.พุทธ สิ่งไหนที่ดีก็สามารถนำไปปรับใช้ได้โดยไม่ต้องไปเริ่มใหม่ให้เสียเวลา โดยแนวคิดในการทำงานคือการมองคนในทุกส่วน

หลังจากนั้นก็เล่าเรื่องการทำงานตาม Life cycle ให้ฟังคร่าวๆ ในคนตั้งแต่เกิดจนตายว่า มีวิธีการทำงานของ PM อย่างไรบ้าง ซึ่งต้องมีการทำงานเป็นทีม การประสานงานกันของสามประสานที่สมดุลคือ โรงพยาบาล ชุมชน และประชาชน

หลังจากนั้นก็ให้ทางมน.แนะนำตัว และงานที่ทำ การทำงานมีการสลับหมุนเวียนกัน ลงไปทำงานตาม PCU เครือข่าย มีทั้งเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบงานสุขภาพจิต งาน IT นักวิชาการคอมพิวเตอร์ นักวิชาการสถิติ พยาบาลผู้ป่วยนอกอายุรกรรม

น้องเล็ก เล่าถึงการทำงานว่าทำอย่างไรถึงจะสร้างระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานให้เป็นระบบ ก็เห็นว่าโรงพยาบาลพุทธเป็นต้นแบบในเรื่องนี้ จึงอยากมาแลกเปลี่ยนเพื่อนำไปปรับใช้ โดยเฉพาะเรื่องการเชื่อมโยง ระบบข้อมูล โปรแกรมต่างๆ

หลังจากนั้นคุณอ้อ เปรมสุรีณ์พูดถึงระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานแบบบูรณาการของเครือข่ายเบาหวานโรงพยาบาลพุทธชินราช โดยมี Stakeholeder ที่สำคัญคือ ทีมผู้มีส่วนเกี่ยวข้องในโรงพยาบาล ชุมชน ประชาชนในชุมชน แกนนำในชุมชน ซึ่งเป็นส่วนที่สำคัญที่สุดในการขับเคลื่อนให้การดำเนินงานประสบผลสำเร็จ เริ่มตั้งการคัดกรองที่ PCU โดยแกนนำ เจ้าหน้าที่ปรับปรุงรูปแบบการคัดกรองต่างๆมาเป็นลำดับ ขั้นตอนการส่งผู้ป่วยรายใหม่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเชื่อมโยงกับศูนย์ประสานงานเพื่อเข้าระบบอย่างครบวงจร ตั้งแต่การซักประวัติ ประเมินปัญหา ให้การพยาบาล การส่งตรวจภาวะแทรกซ้อน ตา ไต เท้า ช่องปากต่างๆ การให้ความรู้ ส่งพบแพทย์ FM แพทย์เบาหวาน ต่างๆทุกราย จนถึงการส่งต่อกลับ ศสช.เพื่อให้ได้รับการดูแลต่อเนื่องตามช่องทางการดูแลส่งต่อ

คุณอ้อ รัชดา พูดถึงตัวชี้วัดต่างๆ ข้อมูลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ขั้นตอนการดูแลร่วมกับตติยภูมิ ขั้นตอนการส่งกลับ ไปดูแลที่ PCUต่อเนื่อง

คุณทับทิมพุดเรื่องการดูแลภาวะแทรกซ้อนทางตาและเท้า

หลังจากนั้นก็มีการเปิดโอกาสให้มีการแลกเปลื่ยนประเด็นอื่นๆ เช่นเรื่องการเยี่ยมผู้ป่วยในPCU จำเป็นต้องเป็นรายที่ส่งต่อจากโรงพยาบาลหรือไม่ และอื่นๆตามความสนใจ

หลังจากนั้นเราก็พาไปดูคลินิกเบาหวาน คลินิกตา คลินิกเท้า ศูนย์เชื่อมโยงต่อ

AAR หลังการแลกเปลี่ยนเรียนรู้

การดำเนินการดูแลผู้ป่วยเบาหวานจากประสบการณ์ แนวทางการดำเนินงานที่นำมาปรับใช้ได้ในโรงพยาบาลได้
ได้รับแนวทางในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในการบริหารจัดการและดูแลผู้ป่วยเบาหวานแบบองค์รวม การเชื่อมโยง จะนำไปประยุกต์ใช้ภายใต้ทรัพยากรที่มีอยู่
ได้ทราบถึงเทคนิค การสร้างแรงจูงใจ การสร้างความเข้มแข็ง ความร่วมมือของชุมชนเครือข่ายชุมชน
เข้าใจถึงกระบวนการการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังแบบครบวงจรและอย่างเป็นองค์รวม นำไปบูรณาการงานต่างๆ และพัฒนางานให้เหมาะสม
การเก็บข้อมูล การจัดการข้อมูลโรคเรื้อรัง นำไปเป็นแนวทางในการบริหารจัดการได้
ได้รู้ผลงานคุณภาพในคลินิก การต่อยอดงาน การจัดการความรู้
ได้รับตัวอย่างประสบการณ์ที่ดีจากการทำงาน เห็นความร่วมมือในเครือข่ายเพื่อผลประโยชน์ของประชาชน
ได้แนวคิด และตัวอย่างที่จะนำไปใช้