ทบทวนวรรณกรรม "ไตรภาคีร่วมพัฒนาสุขภาพชุมชน" #2

เจตจำนงค์เพื่อรวบรวมวรรณกรรมไว้ให้เครือข่ายสมาชิกที่ร่วมวิจัยด้วยกันในทุกพื้นที่ตามโครงการ "ไตรภาคีร่วมพัฒนาสุขภาพชุมชน" ได้เสพ และได้แสดงข้อคิดเห็นต่อประเด็นไว้ไว้ ก่อนที่จะนำไปถก (เถียง) กัน และตกผลึกได้กับบริบทของเราเอง จากนั้นจะนำมาสรุปต่อท้ายไว้อีกในภายหลัง ขอขอบคุณกัลยาณมิตรทุกท่านที่มีส่วนเกี่ยวข้องและได้สร้างปัญญานี้ไว้ให้...ด้วยใจจริง...จากเครือข่ายวิจัยและร่วมพัฒนาสุขภาพชุมชน (คนชายขอบ)

เรื่องการกระจายอำนาจ การบริหารงานสาธารณสุขสู่ท้องถิ่น

     • สุขภาพ (Health) หรือสุขภาวะ หมายถึงความอยู่สบายของคน ( Well Being) ทั้งในแง่ทางกาย , จิต , สังคมและจิตวิญญาณ ซึ่งสิ่งที่มากระทบต่อสุขภาพนั้น ไม่เฉพาะปัจจัยทางการแพทย์และสาธารณสุขเท่านั้น แต่รวมถึงปัจจัยทางเศรษฐกิจ , สังคม , วิทยาศาสตร์เป็นต้นด้วย
     • สภาพปัจจุบันของระบบบริการสาธารณสุขและลักษณะทางสุขภาพของไทยมีลักษณะที่น่าเป็นห่วงหลายประการเช่น รายจ่ายทางสุขภาพของคนในชาติ เท่ากับ 6% ของ GDP ซึ่งสูงมากพอๆกับประเทศที่พัฒนาแล้ว , รัฐจ่ายในสัดส่วน 24 % ประชาชนรับภาระจ่ายจ่ายเองมากถึง 76% , คุณภาพบริการยังไม่ดีทั้งในเชิงสังคมและมาตรฐานทางการแพทย์ , ยังเป็นการรักษาโรคมากกว่ารักษาคน , ซ่อมสุขภาพมากกว่าสร้างสุขภาพ , ประชาชนเข้าถึงบริการได้เพียง 70 % ที่เหลือโดยเฉพาะเกษตรกรยังขาดหลักประกันทางสุขภาพ , มีความไม่เสมอภาค เช่นค่าใช้จ่ายทางสุขภาพของข้าราชการรัฐจ่ายให้คนละ 2,000 บาท แต่ผู้มีรายได้น้อย รัฐจ่ายเพียงหัวละ 273 บาท , ขาดประสิทธิภาพ , ขาดการประสานกับองค์กรของภาคเอกชน , ละเลยภูมิปัญญาพื้นบ้าน 
     • แบบแผนของโรค เปลี่ยนจากโรคติดเชื้อมาเป็นโรคไม่ติดต่อ เช่นอุบัติเหตุ / หัวใจ / มะเร็ง และโรคที่มีผลมาจากระบบสังคมที่เสื่อมโทรม เช่น เอดส์ ,ยาเสพติด และโรคเครียด เป็นต้น ซึ่งทั้งหมดนี้แก้ไม่ได้ด้วยวิธีการทางสาธารณสุขแบบเดิมๆ แต่เป็นโรคที่เกิดจากแบบแผนของพฤติกรรมที่เปลี่ยนไป และเรายังไม่มีวิธีการลดความสูญเสียจากโรคเหล่านี้อย่างได้ผล
     • รัฐธรรมนูญได้กำหนดมาตรา 284 ไว้ว่า ให้มีกฎหมายกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจ เพื่อให้มีการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่น และรัฐสภาก็ได้ผ่าน พรบ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจปี 2542 ซึ่งได้ระบุเงื่อนเวลาให้มีการกระจายอำนาจกว่า 30 ประเภทกิจกรรมให้เสร็จใน 10 ปี และงานสาธารณสุขเป็นหนึ่งในงานที่สามารถโอนให้ท้องถิ่นได้ โดยใช้กลไกทางการจัดสรรปรับลดงบประมาณของราชการส่วนกลางลง โอนให้แก่ท้องถิ่น จากเดิมที่ท้องถิ่นมีสัดส่วนงบประมาณเพียง 8% ของงบประมาณทั้งหมดของประเทศ เพิ่มมาเป็น 20%ในปี 2544 และ 35%ในปี 2549 เมื่อท้องถิ่นรับโอนงบประมาณไปแล้ว จึงต้องรับการโอนงานและคนด้วย 
     • รัฐบาลได้แต่งตั้งกรรมการกำหนดแผนการกระจายอำนาจให้เป็นไปตาม พรบ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจแก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น จำนวน 36 ท่าน มาจากนักวิชาการ 12 คน , ข้าราชการ 12 คนและองค์กรปกครองท้องถิ่น 12 คน โดยกรรมการได้เสนอแนวคิดเบื้องต้นในการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขโดยให้ สถานีอนามัยไปอยู่ในกำกับของ อบต. , โรงพยาบาลชุมชนไปอยู่กับเทศบาล , โรงพยาบาลทั่วไปอยู่กับ อบจ. และโรงพยาบาลศูนย์อยู่กับกระทรวงสาธารณสุขต่อไป ซึ่งมีการคัดค้านว่าเป็นการแยกส่วนหน่วยบริการสาธารณสุข ผลก็คือแม้จะถูกกำกับโดยใกล้ชิด แต่การประสานงานเชื่อมต่อในการดำเนินงานน่าจะมีปัญหา
     • ในส่วนของกระทรวงสาธารณสุขนั้นได้ผลักดันรูปแบบการกระจายอำนาจที่ให้ สถานีอนามัย-โรงพยาบาลชุมชน-โรงพยาบาลจังหวัดเป็นองค์กรเครือข่ายกัน โดยอยู่ในการกำกับของ อบจ. แต่ก็มีความกังวลว่า จะเป็นเพียงการเปลี่ยนยี่ห้อ จากยี่ห้อราชการเป็นองค์กรปกครองท้องถิ่น โดยที่ไม่ได้มีการปฏิรูปอะไร หน้างอ ,รอนาน ,บริการแย่ ก็ยังเหมือนเดิม
     • หัวใจของการกระจายอำนาจคือ การมีส่วนร่วมของประชาชนในการจัดการงานต่างๆเพื่อชุมชนเอง แต่ดูเหมือนว่าไม่ว่ารูปแบบใด ไม่เห็นบทบาทและกระบวนการของประชาชนในการร่วมกำหนดบริการและร่วมสร้างแบบแผนของสุขภาพเลย 
     • การกระจายอำนาจเป็นสิ่งที่ดี แต่ถ้าองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นไม่มีความพร้อมที่จะรับ ประชาชนไม่พร้อมตรวจสอบ และอำนาจนั้นควบคุมไม่ได้ การกระจายอำนาจนั้นอันตรายมาก ถ้ากระจายแล้วมันเละ สังคมจะเกิดแรงเหวี่ยงสะท้อนกลับมา เห็นว่าการรวมศูนย์อำนาจดีกว่าการกระจาย การกระจายที่ดี ควรค่อยๆกระจาย ไม่ใช่ปล่อยมือตูมเดียว ในอนาคตอันใกล้ งบประมาณ 2แสนล้านบาท และภารกิจการจัดบริการ 20-30 อย่างจะไปอยู่ในมือขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ซึ่งน่าเป็นห่วงมาก เพราะอาจเป็นการออกจากกรอบของราชการส่วนกลางมาเป็นราชการส่วนท้องถิ่นแทน และไม่ใช่เป็นการกระจายอำนาจที่มีประสิทธิภาพในการจัดการอย่างแท้จริง
     • ปัญหาที่สำคัญในระยะเปลี่ยนผ่าน คือการเติบโตอย่างไร้ทิศทาง โดยเฉพาะในระดับสถานีอนามัย จะมีการขยายบริการของสถานีอนามัยจากที่ควรเน้นบริการทางการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมาเป็นโรงพยาบาลขนาดเล็ก และนำไปสู่ความสิ้นเปลืองในการจัดหาเครื่องมือแพทย์อีกมากมาย ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพจะสูงขึ้นอีก แทนที่จะไปเน้นการสร้างเสริมสุขภาพคนในชุมชนด้วยการสร้างสวนสาธารณะ ,ส่งเสริมการออกกำลังกาย , ดูแลงานด้านการคุ้มครองผู้บริโภค ,จัดการปัญหาสิ่งแวดล้อม , สนับสนุนแพทย์พื้นบ้านและการใช้สมุนไพรเป็นต้น ซึ่งสิ่งเหล่านี้อาจไม่ได้รับการให้ความสำคัญจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเท่าที่ควร เพราะทำไปก็ไม่เห็นผลงานเท่าการสนับสนุนการซ่อมสุขภาพ ด้วยงานรักษาพยาบาล
     • การปฏิรูประบบสุขภาพให้คนไทยมีโอกาสของการมีสุขภาวะนั้น นอกจากการกระจายอำนาจทางสาธารณสุขอย่างเหมาะสมแล้ว ยังต้องมีการปฏิรูประบบอื่นๆอีกมากมายด้วย เช่นการปฏิรูประบบยา , การปฏิรูประบบการแพทย์ในมีแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปมากกว่าแพทย์เฉพาะทาง , การปฏิรูประบบการเงินการคลังให้เกิดความเท่าเทียมและมีประสิทธิภาพ , การปฏิรูปบทบาทภาพประชาชนในการมีส่วนร่วมอย่างใกล้ชิด รวมทั้งการจัดการสิ่งแวดล้อม ,การศึกษา , สังคม , การเมืองและวัฒนธรรมด้วย

ที่มา: สรุปเสวนาประจำสัปดาห์ ของวิทยาลัยวันศุกร์ (บทความ)
วิทยาลัยวันศุกร์ ครั้งที่ 37 วันที่ 4 สิงหาคม 2543
โดย รศ.ดร.ปิติ ทฤษฎิคุณ และ พญ.พิชญา ตันติเศรณี มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์