Update in Occupational Medicine

Update งานประชุมวิชาการอาชีวเวชศาสตร์ครั้งที่ 3 โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี

ความรู้ใหม่ด้านอาชีวเวชศาสตร์

นายแพทย์อดุลย์ บัณฑุกุล

หัวหน้ากลุ่มศูนย์การแพทย์เฉพาะทางด้านอาชีวเวชศาสตร์และเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี

นำเสนอในงานประชุมวิชาการอาชีวเวชศาสตร์ โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี กรมการแพทย์

 

อาชีวเวชศาสตร์และความเกี่ยวเนื่องกับวิทยาศาสตร์

                อาชีวเวชศาสตร์เป็นศาสตร์แนวหน้าที่มีความก้าวหน้าไม่เพียงในเรื่องวิทยาศาสตร์ด้านการแพทย์แต่ยังเกี่ยวเนื่องกับการแพทย์สาขาอื่นๆ ทั้งด้านสังคม เศรษฐกิจ งานด้านอาชีวเวชศาสตร์สามารถย้อนกลับไปถึงปี 1700 ซึ่ง Ramazzini ได้จัดพิมพ์หนังสือ De morbis artificum diatribe (An account of workers’ diseases) ซึ่งอธิบายโรคในอาชีพถึง 50 อย่าง เช่นโรคหอบจากการทำงาน โรคพิษตะกั่วและพิษปรอทอย่างถูกต้อง อาชีวเวชศาสตร์ได้เติบโตตามเศรษฐกิจของโลก และความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์ และปัจจุบันหลายวิชาชีพทางการแพทย์ก็เป็นส่วนหนึ่งของทีมอาชีวเวชศาสตร์ ซึ่งเกี่ยวข้องกับการส่งเสริมและป้องกันสุขภาพของคนทำงาน แพทย์อาชีวเวชศาสตร์จะต้องมีความรู้เกี่ยวกับสถานที่ทำงานและกระบวนการทงงาน และมีการส่งต่อให้กับเพื่อนร่วมงานในการวินิจฉัยและรักษาโรคในโรคเฉพาะบางกลุ่ม เมื่อพิจารณาด้านเศรษฐกิจและการเมืองแล้ว แพทย์อาชีวเวชศาสตร์จะเข้าร่วมเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ (occupational health team ) เพื่อให้บริการอาชีวอนามัย (Occupational Health Service) กับสถานประกอบการ ซึ่งรูปแบบนี้จะรวมผู้เชี่ยวชาญด้านอาชีวอนามัยในหลายสาขาวิชาชีพเพื่อป้องกัน ค้นหา และควบคุม ความเสี่ยงทั้งที่เป็นจากการทำงานและไม่ใช่จากการทำงาน รวมทั้งจากสิ่งแวดล้อมด้วยแพทย์อาชีวเวชศาสตร์จะต้องมีความรู้ในเรื่องเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ (การป้องกัน การวินิจฉัย และการรักษาความเจ็บป่วย) รวมทั้งความก้าวหน้าทางพิษวิทยา สุขศาสตร์ การยศาสตร์ ระบาดวิทยา  โดยการใช้ศาสตร์เหล่านี้อาชีวเวชศาสตร์จะมีส่วนสำคัญในการประเมินผลของการสัมผัสและปัจจัยความเสี่ยงที่พบในงาน ซึ่งอาจเรียกว่าเป็น involuntary human experiments และใช้ความรู้จัดการ นอกจากนี้อาชีวเวชศาสตร์ยังเกี่ยวข้องกับ biomonitoring ซึ่งมีความก้าวหน้ามากขึ้นในช่วงที่ผ่านมาอีกด้วย ในช่วงที่ผ่านมามีการเรียนรู้มากมายในเรื่องการป้องกัน ถ้าไม่มีการสัมผัส ก็จะไม่มีผลเสียต่อสุขภาพของคนทำงานตามมา มีการศึกษาเรื่องยีนส์และสิ่งแวดล้อม เช่นใน chronic beryllium disease (CDB) และ Occupatioinal asthma ที่มีการสัมผัสสารโมเลกุลน้อยเช่น isocyanates พบว่าความเสี่ยงที่จะเป็น CDB มีความสัมพันธ์กับ supratypic human leukocyte antigen marker ซึ่งพบใน 84%-97% ของคนที่เป็นโรค ในการวิจัยสามงานพบว่ามี Be และ Be-specific T-cell clones มีสมมติฐานว่าคนที่มี genetically predisposed เมื่อสัมผัสกับ antigen ก็จะทำให้เกิด exaggerated cellular immune response ทำให้เกิด non-caseating granulomatous ในโรค sarcoidosis  ใน CBD ปฏิกิริยาระหว่าง HLA class II polymorphic molecule และ Be เมื่อร่วมกับยีนส์ที่ช่วยเช่น TNF ก็จะทำให้เกิด chronic immune reaction ที่ทำให้เกิด CBD การใช้ model นี้ในการอธิบายโรคที่เกิดจากอาชีพอื่นๆ ทำให้เกิดความก้าวหน้าในงานอาชีวเวชศาสตร์ขึ้น

                ในโรคหอบหืดจากการทำงานนั้นมีไม่กี่ครั้งที่พบ IgE ทำให้คิดว่าน่าจะเกิดจาก IgE independent mechanism นอกจากนั้นยังมีหลักฐานว่า T-cell มีการ recognition จาก isocyanates  จากการรวบรวมงานวิจัยพบว่ามี cell mediated immunity และ epithelium ของทางเดินหายใจมีส่วนในการเกิดพยาธิสภาพของโรคหอบหืดจากการทำงาน ดังนั้นโรคหอบหืดจาก low molecular weight เกิดจาก complex traitsได้แก่ metabolic polymorphisms (e.g. GSTP1), การทำปฏิกริยากันและเมตาโบไลท์ของมัน กับ macromolecular target(s), T-cell recognition, inflammation และ hyper-responsiveness

                ผลของมลภาวะ สาร oxidant ในบรรยากาศโดยเฉพาะในเมืองจะมีผลต่อผิวหนังและทางเดินหายใจโดยในรูปแบบการเป็นพิษและปฏิกิริยาอิมมูน Cirla ได้แบ่งปฏิกิริยานี้ออกเป็นสี่ชนิดได้แก่  truly allergic subjects

(IgE-mediated), sensitized subjects (with IgE-independent, but immunological underlying mechanisms),hyper-susceptible subjects (abnormally reacting to low doses of irritants) and psycho-allergic (neuro-behavioural responders) โดยการแบ่งนี้นำมาจากการทบทวน occupational indoor allergies และใช้กับโรคภูมิแพ้ที่เกิดทั้ง indoor และ outdoor

                หลังจากการรายงานโรคมะเร็งของ scrotum โดย Sir Percival Pott ได้มีงานวิจัยและงานทดลองออกมามากมาย ทำให้มีความเข้าใจด้านโมเลกุลและสารเคมีที่ทำให้เกิดโรคมะเร็ง การทำให้เกิดมะเร็งปอดโดย crystalline silica ซึ่งเป็นที่ยืนยันแล้ว และยังสามารถใช้ ซิลิกามาเป็นตัวทดลองในการทำให้เกิดมะเร็งในสัตว์ทดลองและโมเดลต่างๆ ด้วย พบว่าซิลิกาในปอดจะกระตุ้น molecular mediators และกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบและการทำให้เกิด fibrosis เช่น interleukins และ TNF-α  และมี complex molecular mediators ซึ่งในการศึกษาปฏิกริยาของทางเดินหายใจต่อซิลิกาทำให้มีแนวทางใหม่เกี่ยวกับ complex biological response มีแนวคิดว่าสารที่อยู่ที่ผิวของ ซิลิกาจะทำปฏิกริยาคล้ายสารที่อยู่ที่ผิวของบัคเตรีหรือเชื้อรา ซึ่งทำให้เกิด receptor ขึ้นหลายชนิด โดยจะมีปฏิกิริยาผ่าน polyclonal hyperactivity of lymphoid cells (adaptive immune system) ซึ่งเป็นความพยายามที่จะกำจัดสารที่เป็นพิษ แต่ซิลิกานั้นไม่สามารถกำจัดได้ จึงมีเพียงการฝังตัวใน collagenous tissue  ทำให้เกิดโรคคล้าย collagen disease

                มีผู้วิเคราะห์ลมหายใจออกของมนุษย์พบว่ามีสารเคมีกว่า 250 ชนิด การวิเคราะห์สารเคมีในลมหายใจออกนั้นแพง แต่ก็เปิดความรู้ใหม่เกี่ยวกับการบาดเจ็บของปอดและการเกิดมะเร็งในปอด นอกจากนั้นมีการศึกษา PON1 ในเรื่องพิษของยาฆ่าแมลง และผลของสารพิษต่อไตของมนุษย์ ด้วย

1. Antonio Mutti, Innocente Franchini . Contribution of Occupational Medicine to Medical Science ACTA BIOMED 2005; Suppl 2; 7-10

ความรู้เกี่ยวกับตะกั่ว

                ตะกั่วเป็นสารที่เรารู้จักกันดี ในประเทศไทย ระดับสารตะกั่วในคนไทยลดลงไปมาก แต่ยังมีการรายงานตะกั่วเกินบ่อยครั้งในโรงงานอุตสาหกรรมที่ผลิตเกี่ยวกับตะกั่ว นอกจากนี้ยังมีปัญหาตะกั่วในสิ่งแวดล้อม ในต่างประเทศนั้นมีการศึกษาแนวโน้มของระดับตะกั่วในเลือดของคนทำงานในประเทศอังกฤษในช่วงปี 1995-2007 โดยศึกษาค่าตะกั่วในเลือดที่เพิ่มขึ้น (รวมทั้งค่า Zinc protoporphyrin (ZPP) และระดับฮีโมโกลบิน โดยเก็บที่ UK’s Health and Safety Laboratory (HSL) เพื่อดูการสัมผัสกับตะกั่วในช่วงปี 1995-2007 โดยรวบรวมจากตัวอย่าง 20889 ตัวอย่างจากคนงาน 8810 คนจาก 972 บริษัทโดยใช้วิธี Bayesian mixed effects modelling และการวิเคราะห์ time trend  ผลพบว่ามีการลดลงของค่ามัธยัธฐานของตะกั่วในเลือดในทุกภาคธุรกิจจาก 1.6% ในธุรกิจหลอมตะกั่วจนถึง 12% ต่อปี ในคนงานปั้นหม้อหัรือฉาบสีเครื่องดินเผา ซึ่งคิดเป็นการลดลงทั้งหมด 3.1% ในทุกธุรกิจ พบว่าระดับตะกั่วในเลือดที่สูงกว่า60 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตรลดลงจาก 4.8%ในปี 1995 เหลือเพียง 0.6% ในปี 2007 และมีการเข้ากันได้ดีระหว่างการลดลงของระดับตะกั่วในเลือดและ ZPP แต่ไม่พบความสัมพันธ์กับระดับฮีโมโกลบิน  อย่างไรก็ตามแม้ปัญหานี้จะแก้ไขได้แล้ว แต่ก็ยังมีคนทำงานมีการสัมผัสกับตะกั่วอนินทรีย์เป็นเวลานานและอาจต้องระวังว่าสารตัวนี้อาจเป็นสารก่อมะเร็งในคนได้ มีการศึกษาเกี่ยวกับตะกั่วอีกหนึ่งงานที่น่าสนใจ ซึ่งกล่าวว่าแม้ระดับตะกั่วในเลือดจะต่ำแต่ก็มีผลต่อการคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์ใน ระดับตะกั่วในเลือดที่ยอมรับในปัจจุบันอาจเป็นสาเหตุของ preterm labour โดยเจาะเลือดดูระดับตะกั่วจากผู้หญิงท้อง 348 คน ซึ่งอยู่ในช่วงอายุ 16-35 ปี ซึ่งอยู่ในช่วง first trimester ของการตั้งครรภ์ เพื่อวัดระดับตะกั่วโดยใช้วิธี coupled plasma-mass spectrometry และมีการติดตามโดยแบ่งเป็น สองกลุ่ม ได้แก่กลุ่มคลอดก่อนกำหนดและกลุ่มคลอดครบกำหนด พบว่าค่าเฉลี่ยของระดับตะกั่วคือ  3.8 (1.0–20.5) และ 3.5 μg/dl,  ตามลำดับ ระดับตะกั่วในเลือดของผู้หญิงที่คลอดก่อนกำหนดสูงกว่าที่คลอดครบกำหนดชัดเจน (ค่าเฉลี่ย ±SD: 4.46±1.86 และ 3.43±1.22 μg/dl, ตามลำดับ) โดยมีค่า p<0.05 จากการทำ Logistic regression analysis พบว่าค่าตะกั่วที่เพิ่มขึ้น 1 unit ในเลือดจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด  (OR 1.41, 95% CI 1.08 ถึง 1.84) โดยผู้วิจัยได้สรุปค่าตะกั่วในเลือดที่ยอมรับในปัจจุบันอาจทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดได้

1. Morton J, Cotton R, Cocker J et al. Trends in blood lead levels in UK workers, 1995–2007. Occup Environ Med 2010;67:590-595
2. Vigeh M, Yokoyama K, Seyedaghamiri Z et al. Blood lead at currently acceptable levels may cause preterm labour. Occup Environ Med doi:10.1136/oem.2009.050419.  Publish online first  26 August 2010.

 

เรื่องมะเร็งจากการทำงาน

                เรื่องโรคมะเร็งจากการทำงานยังไม่ค่อยมีการวินิจฉัยในประเทศไทยเนื่องจาก เซลล์มะเร็งจาก initiator cell และการ promotion ใช้เวลาหลายสิบปี จนกระทั่งเป็นมะเร็ง คนทำงานไม่สามารถจำการสัมผัสในการทำงานของตนเองได้ มีนักวิจัยได้ทำการทดลองโดยใช้วิธีการหลายวิธี วิธีที่ใช้มากที่สุดคือ Job exposure matrix  และวิธีการ linkage analysis ซึ่งใช้ความจำของผู้ป่วยเช่นกัน มีคำถามมากมายว่าจะใช้ได้จริงหรือไม่ แต่อย่างไรก็ตาม ในช่วงหลัง การศึกษาเช่นนี้ทำให้สามารถระบุความสัมพันธ์ระหว่างโรคมะเร็งบางชนิดกับงานที่ทำได้ เช่น ความเสี่ยงของการเป็นโรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะในช่างสีจากการศึกษาแบบ Meta analysis โดยยึดหลักว่า The International Agency for Research on Cancer (IARC) ได้จัดการสัมผัสสารเคมีในอาชีพของช่างสีให้เป็น  ‘carcinogenic to humans’ ซึ่งเป็นผลจากการศึกษาจากความเสี่ยงของการเป็นมะเร็งกระเพาะปัสสาวะและมะเร็งปอด จากการวิเคราะห์แบบmeta-analysis ซึ่งได้รวบรวมจำนวนครั้งของการเกิดเหตุการณ์หรือการถึงแก่กรรมจากมะเร็งกระเพาะปัสสาวะในช่างทาสีที่รายงานใน 41 cohohrt , record linkage และ case-control  พบว่า RR สำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะในช่างสีคือ 1.25 (95% CI 1.16 to 1.34; 41 การศึกษา) รวมทั้งหมดและ 1.28 (95% CI 1.15 to 1.43; 27 การศึกษา) มีมีการปรับการสูบบุหรี่ด้วย การศึกษานี้ยืนยันความเสี่ยงของอาชีพช่างสีกับการเกิดมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งมีผลต่อการป้องกันให้เข้มงวดขึ้น มีการศึกษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะบ่อยครั้งเนื่องจากกระเพาะปัสสาวะเป็นที่พักกักเก็บสารเคมีหรือเมตาโบไลท์ของสารเคมีที่ก่อมะเร็งก่อนออกจากร่างกาย มีการศึกษา โรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะในอุตสาหกรรมรถยนต์ การศึกษาแบบ population based case control study ใน southeastern Michigan ประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งเป็นการคึกษาโดยมี 418 cases และ 571 controls  ในคนที่มีประวัติจ้างงานในอุตสาหกรรมรถยนต์จากประวัติงานของกระทรวงแรงงาน มีการใช้ Logistic regression analysis สำหรับอายุที่สัมภาษณ์ การสูบบุหรี่ และระดับการศึกษา เพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดมะเร็งกระเพาะปัสสาวะและการที่เคยทำงานในอุตสาหกรรมรถยนต์ และอาชีพปัจจุบัน ซึ่งมีระยะเวลาการทำงานที่นานที่สุด พบว่าการที่เคยทำงานในอุตสาหกรรมรถยนต์ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ พบความเสี่ยงในคนที่ทำงานมากกว่า 20 ปี ใน assembly line (OR  2.10, 95% CI 1.15 ถึง 3.80) สรุปพบความเสี่ยงมากขึ้นเป็นสองเท่าในคนที่ทำงานใน assembly line มากกว่า 20 ปี และถ้าสูบบุหรี่จะมีความเสี่ยงมากขึ้นเป็นหกเท่า ซึ่งผู้วิจัยเองก็สรุปให้หาสาเหตุต่อไปว่าทำไมพนักงานที่ทำงานใน assembly line จึงมีความเสี่ยงต่อมะเร็งกระเพาะปัสสาวะมากกว่าในแผนกอื่น มีการศึกษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะในช่างทำผม โดยเป็นการศึกษาแบบ Meta analysis ได้แก่ โรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะในช่างทำผม การศึกษาแบบ meta analysis  ซึ่งผู้วิจัยให้เหตุผลว่ามีการศึกษาทางระบาดวิทยาในเรื่องนี้มาก และมีผลิตภัณฑ์ในการทำผมซึ่งเสี่ยงต่อโรคมะเร็ง แต่จำนวนตัวอย่างน้อย ทำให้ไม่ชัดเจน ในการวิจัยครั้งนี้จึงใช้วิธี meta analysis เพื่อดู summary risk ratio (SRRs) สำหรับความเสี่ยงของมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ ในช่างทำผมโดยรวบรวมจากการศึกษาใน MEDLINE, EMBASE, CENTRAL Search และใช้วิธีทางสถิติเพื่อตัดอคติ  ดูวิธีการวิจัย พบว่ามี 42  งานวิจัย ที่พบว่ามีความเสี่ยงต่อมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ เพิ่มขึ้น 1.3-1.7 เท่า SRR จะเพิ่มตามระยะเวลาการจ้างงานจาก 1.30 (95% CI 1.15 ถึง 1.48) ในคนที่ลงทะเบียนว่าเป็นช่างทำผม จนถึง 1.70 (95% CI 1.01 ถึง 2.88) ในคนที่ทำงานมาแล้ว 10 ปี นอกจากนี้ยังมีการศึกษาโรคมะเร็งในเต้านม ในผู้หญิง ได้แก่การศึกษา

โรคมะเร็งเต้านมในวัยหมดประจำเดือนและการสัมผัสจากอาชีพ เป็นการศึกษาเพื่อค้นหาว่าการสัมผัสตัวทำละลายอินทรีย์ในสถานที่ทำงานและสารอื่นเช่น polycyclic aromatic hydrocarbons จะเกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งเต้านมในวัยหมดประจำเดือนหรือไม่ เป็นการศึกษาในช่วงปี 1996-1997 ในรัฐควีเบก ประเทศแคนาดา โดยการใช้ case-control study โดย cases คือผู้หญิงในช่วงอายุ 50-57 ปี 556 คนที่มีการเกิดมะเร็งเต้านม และ control คือผู้หญิง 613 คนที่เป็นมะเร็งชนิดอื่น โดยมีความถี่เข้ากันทั้งอายุ วันที่วินิจฉัย และโรงพยาบาลที่รักษา มีทีมผู้เชี่ยวชาญทั้งนักเคมีและนักอาชีวอนามัยช่วยกันแปลประวัติการทำงานเป็นประวัติการสัมผัสสารกว่า 300 ตัว  พบว่า ORs เพิ่มในมะเร็งเต้านม และเมื่อมีการปรับความเสี่ยงจะเพิ่มจากการสัมผัสจากอาชีพกับสารบางอย่าง โดยการสัมผัสมากที่สุดอยู่ในช่วงอายุก่อน 36 ปีมีการเพิ่มของ OR ในทุก 10ปี  ก่อนอายุ 36 years (OR_<36), สัมผัส acrylic fibres (OR_<36=7.69) และสัมผัส nylon fibres (OR_<36=1.99). ในเนื้อมะเร็งที่ให้ผลบวกต่อเอสโตรเจน และให้ผลลบต่อโปรเจสเตอโรล ค่า OR จะเพิ่มเป็นสองเท่าทุก 10 ปี เมื่อมีการสัมผัส monoaromatic hydrocarbon และ acrylic และ rayon fiber  การค้นพบเหล่านี้แม้ไม่จำเพาะและไม่ได้ตัดปัจจัยตัวกวนออกก็ตาม แต่ก็เป็นตามสมมติฐานว่าเนื้อเยื่อของเต้านมจะไวต่อสิ่งคุกคามถ้ามีการสัมผัสขณะที่เซลล์ของเต้านมยังมีการแบ่งตัวอยู่ คงต้องมีการศึกษาต่อไปและมีการเจาะจงลึกลงไปในมะเร็งชนิดที่มีตัวรับฮอร์โมนและไม่มีตัวรับฮอร์โมน  ผลการวิจัยที่เกี่ยวกับอุตสาหกรรมที่มีความเสี่ยงมากเช่นอุตสาหกรรมเหล็กที่มีฟูมและฝุ่นเหล็กจำนวนมาก และยากที่จะห้ามไม่ให้มีการสัมผัส มีผู้วิจัยเกี่ยวกับโรคมะเร็งในคนงานอุตสาหกรรมเหล่านี้ ในงานวิจัย การตายจากโรคมะเร็งปอดและการสัมผัส iron oxide ในโรงงานเหล็กกล้าประเทศฝรั่งเศส ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างการสัมผัส iron oxide และความเสี่ยงที่จะเกิดโรคมะเร็งปอดในคนงานโรงงานผลิตเหล็กกล้าในประเทศฝรั่งเศส โดยติดตามการตายของคนงานชาย 16742 คนและคนงานหญิง 959 คนซึ่งมีการจ้างงานอย่างน้อย 1 ปี ระหว่างปี 1959 ถึงปี 1997  โดยสามารถติดตามประวัติการทำงานได้ 99.7% และประวัติการสูบ บุหรี่ 72.3% ตามลำดับ มีการประเมินการสัมผัสจากการทำงานโฝยใช้ factory-specific job-exposure matrix (JEM) และมีค่าการวัดในบรรยากาศ มีการคำนวณหา Standardised mortality ratios (SMRs) โดยใช้ local death rate และใช้ Poisson regressions เพื่อหา relative risks (RRs) สำหรับการสัมผัส โดยปรับค่า confounding factors  ผลพบว่าในผู้ชาย พบมะเร็งปอดน้อยกว่าในชุมชน (local population) (ตาย 233 คน, SMR 0.89, 95% CI 0.78 ถึง 1.01) แต่สูงกว่าค่าที่คาดไว้เมื่อเปรียบเทียบกับประชาการฝรั่งเศส (SMR 1.30, 95% CI 1.15 ถึง 1.48) ไม่พบการเป็นโรคมะเร็งปอดมากขึ้นเมื่อสัมผัสกับ iron oxide (RR 0.80, 95% CI 0.55 ถึง 1.17) และไม่สัมพันธ์กับขนาด ระยะเวลาการสัมผัส พบว่ามีมะเร็งกระเพาะปัสสาวะมากในคนที่สัมผัสกับ oil mist ซึ่งเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับขนาดและระยะเวลาการสัมผัส  สรุปการศึกษานี้ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างการสัมผัส iron oxides และการตายจากโรคมะเร็งปอด และพบการตายจากมะเร็งกระเพาะปัสสาวะมากในคนที่สัมผัสกับ oil mist  มีการศึกษาที่น่าสนใจอีกอันหนึ่งซึ่งเกี่ยวข้องกับแพทย์ ซึ่งแพทย์ส่วนใหญ่ ไม่มีอัตราตายจากโรคมะเร็งสูงกว่าในประชาชนทั่วไป แต่จะตายจากสาเหตุอื่น มีการศึกษา การตายและการเกิดมะเร็งในแพทย์จีน การติดตามระดับชาติเป็นเวลา 20 ปี ซึ่งเป็นการติดตามศึกษาแบบ cohort ในแพทย์จีน 7675 คนซึ่งทำงานในช่วง 1985-2005 โดยเปรียบเทียบอายุ เพศ และ calendar-year specifics mortalities และ cancer incidence rates ของประชาชนทั่วไปของไต้หวัน มีการคำนวณอายุ เพศ และ calendar-year –standardised mortality ratio (SMR) และ standardized cancer incidence ratio (SIR) เพี่อประมาณ RR ของสาเหตุทั้งหมด และ site-specific mortality และ cancer incidence พบว่าว่า มีการตาย 796 ราย (10.4%) และ 279 (3.6%) รายตายจาก เป็นมะเร็ง จากการศึกษาแบบ cohort พบว่ามีการลดลงของ SMR ในสาเหตุการตายทั้งหมด ค่า SIR สำหรับมะเร็งชนิดต่างๆก็น้อยกว่าประชากรทั่วไป ยกเว้นมะเร็งตับ และมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งไม่สามารถอธิบายเหตุผลได้ สรุปแพทย์จีนมีความเสี่ยงลดลงในการตายและอัตราเกิดมะเร็งทั้งหมดเหมือนบุคลากรทางการแพทย์อื่น ๆ  การสัมผัสสารก่อมะเร็งเป็นสาเหตุสำคัญในการก่อให้เกิดมะเร็งจากการทำงาน มีการศึกษาเรื่องการสัมผัสสารก่อมะเร็งที่น่าสนใจคือการสัมผัสในคนที่ทำอาหาร มีผู้ทำการวิจัยเรื่อง การสัมผัสกับสาร  polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs), mutagenic aldehydes และ particulate matter ระหว่างการย่างเนื้อสเต็กด้วยกะทะ โดยมีการใช้กระทะในการทำเนื้อสเต็กแบบในตะวันตกคือใช้ไฟฟ้าและก๊าซ มีการวัดระดับของPAHs (16 EPA standard) และ higher aldehydes (trans,trans-2,4-decadienal, 2,4-decadienal, trans-trans-2,4-nonadienal, trans-2-decenal, cis-2-decenal, trans-2-undecenal, 2-undecenal) ระหว่างการทอดโดยใช้เตาก๊าซหรือเตาไฟฟ้าซึ่งมีการใช้มาการีนหรีอน้ำซีอิ้วเป็นไขมันสำหรับทอด นอกจากนี้ยังวัดอนุภาคที่มีขนาดต่ำกว่า 100 nm ด้วย (ultrafine) รวมถึงจำนวนอนุภาคทั้งหมด พบว่าระดับของ naphthalene อยู่ในช่วง 0.15–0.27 μg/m³ ระดับของ mutagenic aldehydes อยู่ในช่วงวัดไม่ได้ถึง 61.80 μg/m³ air. การสัมผัสกับระดับในบรรยากาศทั้งหมดอยู่ในช่วง  1.6 และ 7.2 mg/m³ air. ความเข้มข้นสูงสุดที่วัดได้ของ Ultrafine particles อยู่ในช่วง  6.0×10⁴–89.6×10⁴ particles/cm³ air. สรุปมีการพบ naphthalene และ mutagenic aldehydes ในตัวอย่างส่วนใหญ่ และจากการศึกษานี้พบว่าการทอดบนเตาแก๊สแทนที่จะใช้เตาไฟฟ้า จะเพิ่มการสัมผัสฟูมจากการทอด ดังนั้นผู้ที่ทำการทอดก็จะมีอัตราความเสี่ยงจากการสัมผัสสารก่อมะเร็งมากขึ้น สำหรับผู้ที่ไปรับประทานก็ไม่ควรนั่งหน้าเตาหรือกะทะเพราะจะได้รับสารก่อมะเร็งไปด้วย แม้จะเป็นเวลาสั้นๆ ก็ตาม

1. Guha N, Steenland K, Merletti F. Bladder cancer risk in painters: a meta-analysis. Occup Environ Med 2010;67:568-573.
2. Kobrosly, Meliker JR, Nriaqu JO et al.  Automobile industry occupations and bladder cancer: a population-based case-control study in southeastern Michigan, USA. Occup Environ Med 2009;66:650-656.
3. Melanie Harling, Anja Schablon, Grita Schedlbauer, et al. Bladder Cancer in Hair Dressers: Meta analysis. Occup Environ Med 2010 67: 351-358
4. Labreche F, Goldberg M, Valois M et al. Postmenopausal breast cancer and occupational exposures Occup Environ Med 2010;67:263-269.
5. Bourgkard E, Wild P, Courcot B et al.  Lung cancer mortality and iron oxide exposure in a French steel-producing factory. Occup Environ Med 2009;66:175-181.
6. Liu S, Liu Y, Liou S et al. Mortality and cancer incidence among physicians of traditional Chinese medicine: a 20-year national follow-up study. Occup Environ Med 2010;67:166-169.
7. Kristin Sfaastad A, Bramming Jorgensen R, Svendsen K. Exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs), mutagenic aldehydes and particulate matter during pan frying of beefsteak Occup Environ Med 2010;67:228-232.

การศึกษาสมรรถภาพการทำงาน (work ability)

                การศึกษาสมรรถภาพการทำงานกำลังเป็นที่นิยม เนื่องจากเป็นการศึกษา outcome ของโรคต่างๆ ของคนในวัยทำงานที่มีผลต่อสมรรถภาพในคนทำงาน การศึกษาเรื่องอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูก เป็นเรื่องที่น่าสนใจ และมีส่วนเกี่ยวข้องกับสมรรถภาพในการทำงาน มีงานวิจัยเรื่อง อาการปวดที่กล้ามเนื้อและกระดูกหลายแห่งและผลต่อสมรรถภาพการทำงานในคนทำงาน ซึ่งทำการศึกษาในประเทศฟินแลนด์โดยสำรวจคนงานในประเทศฟินแลนด์ 2000 คน โดยใช้วิธีประเมินอาการปวดของกระดูกและกล้ามเนื้อในระหว่างเดือนที่ผ่านมาที่หลัง คอ ใหล่ แขน สะโพก ขา และสมรรถภาพในการทำงานรวมทั้งความตั้งใจที่จะหยุดทำงาน และมีการตรวจร่างกายด้วย โดยศึกษาในคนทำงานในช่วงอายุ 30-64 ปี  ซึ่งทำงานเต็มที่ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา พบว่ามีการรายงานอาการปวดและเจ็บหนึ่ง สอง สาม และสี่ตำแหน่งคิดเป็น 33%, 20%, 9% และ 4% ของผู้ตอบทั้งหมด และมี 8-15% ว่าทำให้สมรรถภาพการทำงานเลวลง ทุกห้าคนที่ตอบจะคิดหยุดงาน พบว่าสมรรถภาพการทำงานเลวโดยคิดคะแนน 2 ในคนที่มีอาการหนึ่งแห่งเป็น 8 ในคนที่เป็นสี่แห่ง ความเสี่ยงยังคงอยู่แม้จะมีการปรับตัวแปรต่างๆแล้ว และพบว่าส่วนใหญ่เป็นในคนที่อายุมาก และต้องการหยุดทำงานในช่วงอายุ 40-49 ปี นอกจากนี้ยังมีการศึกษาเกี่ยวกับพฤติกรรมด้านสุขภาพและสมรรถภาพในการทำงานใน พฤติกรรมที่เกี่ยวข้องด้านสุขภาพและการหยุดงาน ซึ่งเป็นการศึกษาเพื่อเปรียบเทียบความเกี่ยวข้องระหว่างพฤติกรรมสุขภาพและการหยุดงาน โดยศึกษาในคนงานหญิง 5470 คน และในคนงานชาย 1464 คน ในเมืองเฮลซิงกิ ในปี 2000-2002 ใช้วิธีเก็บข้อมูลการลาป่วยจนถึงปี 2005 และมีการติดตามเป็นเวลาเฉลี่ย 3.9 ปี มีการใช้ Poisson regression analysis เพื่อตรวจความสัมพันธ์ระหว่างการสูบบุหรี่ การดื่มสุรา การออกกำลัง ภาวะโภชนาการ และน้ำหนักตัว (BMI) มาสัมพันธ์กับการหยุดงานโดยตนเอง (Self-certified)  คือหยุด 1-3 วัน และหยุดงานโดยมีใบรับรองแพทย์ (มากกว่า 4 วัน)  มีการใช้ Population attributable fraction (PAFs) เพื่อหาความสัมพันธ์ของการหยุดงานและพฤติกรรมสุขภาพ พบว่าการสูบบุหรี่มีน้ำหนักความสัมพันธ์กับการหยุดงานมากที่สุด ในขณะที่พฤติกรรมอื่นๆ มีความสัมพันธ์อ่อนกว่ามาก  ในคนที่หยุดงานโดยมีใบรับรองแพทย์พบว่ามีความสัมพันธ์กับการสูบบุหรี่ และโรคอว้น โดยเฉพาะในผู้ชาย สภาวะทางจิตใจไม่มีความสัมพันธ์ การทำงานหนัก และสถานะทางสังคมมีส่วนเสริมให้มีความเกี่ยวข้อง โดยเฉพาะการสูบบุหรี่ และน้ำหนักตัว  ในการหยุดงานน้อยกว่าสามวัน สรุปว่าพฤติกรรมสุขภาพที่สัมพันธับการหยุดงานคือการสูบบุหรี่และน้ำหนักตัวโดยไม่ขึ้นกับภาวะทางจิตสังคม ความหนักของงาน และสถานะทางสังคม ดังนั้นการหยุดบุหรี่ และการลดน้ำหนัก จะช่วยทำให้สมรรถภาพในการทำงานดีขึ้น และลดการหยุดงาน ในเรื่องน้ำหนักเกิน มีผู้ศึกษาในงานวิจัย น้ำหนักเกิน โรคอ้วนและความเสี่ยงต่อการหมดสมรรถภาพในงาน การศึกษาแบบ cohort ในคนงานก่อสร้างใน ประเทศเยอรมันนี เป็นการศึกษาแบบ cohort โดยมีระยะเวลาการติดตาม 10.8 ปี ในคนงานก่อสร้างชาย 16875 คนในเมือง Württemberg ประเทศเยอรมันนี ซึ่งมีการตรวจร่างกายประจำปีสม่ำเสมอตั้งแต่ปี 1986-1992  มีการคำนวณ hazard ratios กับน้ำหนักปกติ (20.0–22.4 kg/m²) ซึ่งใช้เป็นตัวอ้างอิง และใช้ Cox proportional hazards model หลังจากมีการปรับ confounding factor พบว่ามี U shaped association ของ BMI  กับสาเหตุที่ทำให้เกิดการไร้สมรรถภาพ  (decrease work ability) การทำงานทุกสาเหตุ (จำนวน 3064 ราย)  พบว่ามีความเสี่ยงต่ำสุดที่ระดับ BMI 25 and 27.4 kg/m² หรือในคนที่มีน้ำหนักเกินเล็กน้อย นอกจากนั้นยังพบความสัมพันธ์กับโรคข้ออักเสบและโรคหัวใจและหลอดเลือดชัดเจน  สรุปถ้าน้ำหนักเกินเล็กน้อยไม่มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงในการไร้สมรรถภาพการทำงาน ในคนงานก่อสร้างชาย แต่ถ้าเป็นโรคอ้วนจะมีความสัมพันธ์ชัดเจนและสัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคข้ออักเสบ  และยังมีการวิจัยเกี่ยวกับบุหรี่และการไร้สมรรถภาพในคนงานก่อสร้าง จาก นิสัยการสูบบุหรี่และการไร้สมมรถภาพการทำงาน การศึกษาแบบ cohort ในคนทำงานก่อสร้าง 14483 คน จาการติดตามคนงานก่อสร้างชาย 14483 คนเป็นระยะเวลา 10.8 ปี ที่เมือง  Württemberg, Germany  พบว่าการสูบบุหรี่จะสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงในการหมดสมรรถภาพการทำงานในคนงานก่อสร้างโดยเฉพาะความผิดปกติเกี่ยวกับทางเดินหายใจ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคจิต มะเร็ง และ dorsopathy

1. Miranda H, Kaila-Kangas L, Heliovaara M. Musculoskeletal pain at multiple sites and its effects on work ability in a general working population.  Occup Environ Med 2010;67:449-455.
2. Laaksonen M, Piha K, Martikainen P et al. Health-related behaviours and sickness absence from work. Occup Environ Med 2009;66:840-847.
3. Classen H, Amdt V, Drath C et al . Overweight, obesity and risk of work disability: a cohort study of construction workers in Germany.Occup Environ Med 2009;66:402-409 .
   1. Claessen H, Arndt V, Drath C et al. Smoking habits and occupational disability: a cohort study of 14 483 construction workers. Occup Environ Med 2010;67:84-90.

 

การศึกษาเกี่ยวกับโรคหัวใจและหลอดเลือดในการทำงาน

                โรคหัวใจและหลอดเลือดที่เกิดจากการทำงานนั้นมีหลายปัจจัยที่ทำให้เกิดได้ เช่น Particulate matter ก๊าซที่เป็น asphyxant ตัวทำละลาย  ความเครียด มีการศึกษาระบาดวิทยาและมีความพยายามที่จะค้นหาปัจจัยที่ชัดเจนเพื่อลดการเกิดโรคเหล่านี้ ในกลุ่มพยาบาลมีการศึกษาที่น่าสนใจได้แก่ สภาพแวดล้อมในการทำงานที่มีสิ่งคุกคามทางจิตสังคมและความเสี่ยงที่จะเป็นโรคหัวใจขาดเลือดในผู้หญิง การศึกษาแบบ cohort study ในพยาบาลในประเทศเดนมาร์ค ซึ่งเป็นการศึกษาเพื่อดูผลของความกดดันในการทำงาน (work pressure) และผลของงานต่อการเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดในผู้หญิง โดยศึกษาความกดดันของงาน และอิทธิพลของงาน (work influence) ซึ่งเป็นการศึกษาแบบติดตามไปข้างหน้า 15 ปี โดยดูผลคือการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดในพยาบาลเดนมาร์ค มีคนเข้าร่วม 12116 คนในช่วงอายุ 45-64 ปี โดยศึกษาตั้งแต่ปี 1993 โดยศึกษา work pressure, job influence, occupational characteristics, demographic factors, และ known biological และ behavioral risk factors ในคนที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดเป็น baseline พบว่าในช่วงที่ติดตาม มีพยาบาล 580 คนเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เมื่อมีการปรับปัจจัยที่เกี่ยวข้องแล้ว พบว่าwork pressure ทำให้มีความเสี่ยงที่จะเป็นสูง 1.4 เท่า  (95% CI 1.04 to 1.81) เมื่อเปรียบเทียบกับพยาบาลที่รายงานว่า work pressure นั้นพอเหมาะ นอกจากนั้นมีแนวโน้มที่จะพบ dose response effect โดยพบในพยาบาลที่อายุน้อยกว่า 51 ปี และไม่พบความสัมพันธ์ระหว่าง job influence และ โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยซึ่งมีผู้สงสัยว่าทำไมคนทำงานในอุตสาหกรรมอย่างหนึ่งถึงมีการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดมากกว่าอุตสาหกรรมอื่น เช่น การศึกษา การตายจากโรคเบาหวานและโรคหัวใจขาดเลือดในคนงานอุตสาหกรรมทอผ้า ซึ่งเป็นการหาคำอธิบายเกี่ยวกับอัตราตายที่สูงจากเบาหวานในคนงานผู้ชายในโรงงานทอผ้าและปะชุนผ้าในประเทศอังกฤษและเวลล์ระหว่างปี 1979 – 1990 โดยมีระยะเวลาการวิเคราะห์ประมาณ 10 ปี ซึ่งจะรวมการตายจากโรคหัวใจขาดเลือดด้วย โดยใช้ข้อมูลการตาย 3.5 ล้านคน และใช้วิธีคำนวน proportional mortality ratios (PMRs) สำหรับโรคเบาหวานและโรคหัวใจขาดเลือด โดย standardized ช่วงอายุและสถานะทางสังคม ในอุตสาหกรรมที่เกี่ยวข้องกับการทอผ้า 10 กลุ่มงาน โดยวิเคราะห์สถานที่เกิดในช่วงปี 1993-2000 พบว่ามีอัตราตายในผู้ชายจาก เบาหวานสูงถึง 9 ใน 10 กลุ่มงานที่คัดเลือกมา โดยมี PMRs 147 (95% CI 131 ถึง 165) ระหว่างปี 1979–90 และ170 (95% CI 144 ถึง 199) ระหว่างปี 1991–2000 และอัตราการตายจากโรคหัวใจขาดเลือดก็สูงตามด้วย ซึ่งผู้วิจัยได้สรุปว่ายังไม่มีสิ่งคุกคามใดๆในการทำงานใดที่สามารถอธิบายเรื่องนี้ได้ ซึ่งจะต้องมีการวิจัยต่อไป แม้ผู้วิจัยจะสรุปอย่างนี้ ถ้าติดตามงานวิจัยอื่นจะเห็นว่า PM และเสียงดังก็เป็นปัจจัยทำให้เกิดโรคนี้ได้เช่นในงานวิจัย การศึกษาย้อนหลังเพื่อประเมินการสัมผัสเสียงดังจากการทำงานโดยวิธี longitudinal epidemiological study ซึ่งผู้วิจัยใช้ความรู้ที่มีอยู่แล้วว่า การสัมผัสเสียงดังมากเป็นเวลานานเกี่ยวข้องกับการเพิ่มความเสี่ยงในการเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด จึงศึกษาquantitative retrospective exposure assessment โดยใช้โมเดลวิธีทำนายทางสถิติเพื่อประมาณคนทำงานในโรงเรื่อย 27499 คนที่มีประวัติสัมผัสกับเสียงซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการศึกษาการตายจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแบบเฉียบพลัน โดยใช้ exposure data matrix และระดับการสัมผัสซึ่งประมาณจากตำแหน่งงาน โรงเรื่อย และระยะเวลา โดยใช้ regression analysis เพื่อค้นหาการสัมผัสเสียงดัง และคำนวนการสัมผัสและระยะเวลาการ สัมผัสในแต่ละตัวอย่าง และนำมารวมกับประวัติการทำงาน และการสัมผัส ระดับเสียงได้จากสมาคม British Columbia Sawmills  พบว่าค่าเฉลี่ยการสัมผัสสะสมคือ 101 เดซิเบลเอต่อปี และค่าเฉลี่ยระยะเวลาการจ้างงานในตำแหน่งงานที่มีการสัมผัสกับเสียงที่มีระดับสูงกว่า 85, 90 และ 95 เดซิเบลเอคือ 9.9, 7.0 และ 3.2 ปี ตามลำดับ   

1. Allese K, Anderson Hundrup Y, Frolund Thompsen J. Psychosocial work environment and risk of ischaemic heart disease in women: the Danish Nurse Cohort Study. Occup Environ Med 2010;67:318-322.
2. Zanardi F, Harris EC, Brown T et al. Mortality from diabetes and ischaemic heart disease in textile workers. Occup Environ Med doi:10.1136/oem.2009.053835 . Publish online first  26 August 2010.
3. Davies HW, Teschke K, Kenedy SM et al. A retrospective assessment of occupational noise exposures for a longitudinal epidemiological study. Occup Environ Med 2009;66:388-394.

การสัมผัสคลื่นแม่เหล็กและสุขภาพ

                เรื่องนี้เป็นเรื่องที่น่าสนใจ เพราะในชีวิตประจำวันมีการสัมผัสคลื่นเหล่านี้มากมาย มีการทบทวนเรื่องการสัมผัสนี้ในเรื่อง การทบทวนระบาดวิทยาของการสัมผัส extremely low frequency electric และ magnetic field จากการทำงานในอนาคต โดยจากการทบทวนจพบว่าในการวิจัยหลายงานที่ตีพิมพ์ออกมานั้นนั้นมีความแตกต่างทั้งวิธีการศึกษา และคุณภาพการศึกษา นอกจากนี้ผลที่ได้ยังแตกต่างกันหลายอย่างตั้งแต่มะเร็งชนิดต่างๆ โรคหัวใจและหลอดเลือด อาการซึมเศร้าและการฆ่าตัวตาย โรคการเสื่อมของระบบประสาทเช่นโรคสมองเสื่อมชนิดอัลซ์ไฮมเมอร์ และ amyotrophic lateral sclerosis (ALS)  ซึ่งการศึกษาเหล่านี้มีจุดอ่อนหลายอย่าง และควรมีการคึกษาให้มากกว่านี้ อย่างไรก็ตามจากการศึกษาใน 20 ปีที่ผ่านมายังสรุปไม่ได้ว่าการสัมผัสกับ EMF จากการทำงาน มีความสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งหรือผลต่อสุขภาพอื่นหรือไม่ ซึ่งส่วนใหญ่การศึกษานั้นไม่มีความเกี่ยวเนื่องที่ชัดเจนระหว่างการสัมผัสและความเกี่ยวเนื่อง  ในอนาคตควรมีการศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์กับ ALS โดยใช้ JEM ซึ่งมีตำแหน่งงาน สภาพแวดล้อมในการทำงาน และงานที่ทำ รวมทั้ง index of exposure ของ EMF  สนามแม่เหล็ก และสารเคมี รวมทั้งสิ่งคุกคามทางกายภาพอื่นๆ  นอกจากการสัม