trigger tool ADE (ตัวส่งสัญญาณในการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา)

Trigger tool

เป้าหมายของการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลตามแนวทาง HA คือการสร้างระบบคุณภาพที่เน้นความปลอดภัย และผลลัพธ์สุขภาพที่ดี ภายใต้แนวคิดของการสร้างกระบวนการเรียนรู้ เพื่อการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ก่อให้เกิดความยั่งยืนในกระบวนการพัฒนาคุณภาพที่ไม่มีจุดสิ้นสุด

ด้วยเป้าหมายดังกล่าวความปลอดภัยของผู้ป่วยจึงเป็นประเด็นที่มาตรฐานให้ความสำคัญสูง และในขณะเดียวกันผู้ป่วย ผู้รับบริการ ผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย และชุมชนก็ให้ความสนใจคาดหวังในความปลอดภัยของระบบการดูแลรักษาในระดับสูงเช่นกัน ดังนั้นโรงพยาบาล และผู้ให้บริการจึงมีหน้าที่สำคัญในการตอบสนองความต้องการดังกล่าวอย่างเป็นรูปธรรม

ระบบการบริหารจัดการความเสี่ยง เป็นระบบที่โรงพยาบาลคุณภาพมีความคุ้นเคย ได้รับการพัฒนามาอย่างต่อเนื่องควบคู่กับกิจกรรมพัฒนาคุณภาพในรูปแบบต่างๆ แต่ไม่ว่าโรงพยาบาลจะมีระบบรายงานอุบัติการณ์ที่มีประสิทธิภาพเพียงใด ประเด็นที่เรายังพบได้อยู่เสมอก็คือ ข้อมูลของระดับความไม่ปลอดภัยของผู้ป่วย (รายงานความเสี่ยงทางคลินิก) ยังคงมีจำนวนน้อย โดยเฉพาะความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรคหรือหัตถการ ไม่สามารถสะท้อนภาพรวมทั้งจำนวน ความถี่และความรุนแรงที่ก่อให้เกิดอันตรายกับผู้ป่วย ดังนั้นระดับการจัดการก็ดี หรือการติดตามผลการดำเนินงานในเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยก็ดี จึงไม่เด่นชัดวัดผลลัพธ์ไม่ได้อย่างเป็นรูปธรรม โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อข้อมูลความไม่ปลอดภัยที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยในกระบวนการดูแลรักษามีไม่มากเพียงพอ ย่อมไม่สร้างความตื่นตัวให้ทีมสุขภาพมีความกระตือรือร้นในการจัดการกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย

ดังนั้นการพยายามค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse event) ที่ก่อให้เกิดอันตรายกับผู้ป่วยในระดับที่ต้องได้รับการบำบัดรักษาเพิ่มเติมจากการดูแลรักษาตามปกติเป็นต้นไป ด้วยการทบทวนจากเวชระเบียน เพิ่มเติมจากระบบรายงานอุบัติการณ์ที่เป็นไปด้วยความสมัครใจ จะทำให้ระบบมีข้อมูลมากเพียงพอจนเห็นปัญหาได้ชัดเจน ทีมสุขภาพสามารถจัดการปรับเปลี่ยนกระบวนการทำงาน หรือแม้กระทั่งออกแบบกระบวนการดูแลรักษาใหม่ให้มีความรัดกุมปลอดภัยมากขึ้นอย่างเป็นระบบ

Trigger tool เป็นเครื่องมือที่ถูกนำเสนอโดย Institute of Healthcare Improvement (IHI) เพื่อใช้ในการค้นหาอัตราการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ โดยใช้แนวคิดของตัว Trigger ที่เป็นสัญญาณนำสู่การค้นหาเหตุการณ์จำเพาะ (Specific event) บางเหตุการณ์ โดย Trigger นี้ต้องสัมพันธ์กับเหตุการณ์จำเพาะนั้น และสามารถเชื่อมโยงไปสู่เวชระเบียน ซึ่งเราถือว่าเป็นแหล่งข้อมูลที่มีความน่าเชื่อถือสูง (ถ้าความสมบูรณ์ของเวชระเบียนมีมากเพียงพอ) การใช้ Trigger เพื่อนำไปสู่เหตุการณ์จำเพาะที่ก่อให้เกิดอันตรายกับผู้ป่วย จะทำให้เราลดภาระในการทบทวนเวชระเบียนที่มีจำนวนมากให้เหลือเฉพาะเวชระเบียนในเหตุการณ์ที่เราสนใจ หรือเป็นเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับทีมสุขภาพในสาขานั้นๆ และลดระดับความลึกของการทบทวนเพียงเพื่อให้เห็นจุดอ่อนในเชิงระบบที่ต้องปรับปรุงแก้ไข จะทำให้เครื่องมือนี้สามารถเป็นไปได้ในเชิงปฏิบัติ รวมทั้งเมื่อนำสถิติมาคำนวณอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เมื่อเทียบจากจำนวนวันนอนของโรงพยาบาล จะทำให้โรงพยาบาลเห็นระดับปัญหาความไม่ปลอดภัยของผู้ป่วยอย่างชัดเจน และเมื่อมีกระบวนการปรับปรุงแก้ไขที่ถูกต้องตรงประเด็นปัญหา ก็จะทำให้เห็นระดับความไม่ปลอดภัยของผู้ป่วยลดลงเรื่อยๆ ในทางตรงข้ามก็คือความปลอดภัยของผู้ป่วยที่ถูกยกระดับเพิ่มขึ้นอย่างเป็นรูปธรรม

ในการใช้เครื่องมือ Trigger tool มีคำจำกัดความบางคำที่ทีมต้องทำความเข้าใจร่วมกันอย่างชัดเจน เพื่อให้การตัดสินใจเป็นไปทำนองเดียวกัน ลดความขัดแย้งที่ไม่จำเป็น ซึ่งเป็นอุปสรรคสำคัญของการทบทวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ คำจำกัดความ เช่น เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ (adverse event) สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพได้ให้คำจำกัดความว่าหมายถึง การบาดเจ็บ อันตราย หรือภาวะแทรกซ้อนที่เป็นผลจากการดูแลรักษา มิใช่กระบวนการตามธรรมชาติของโรค ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิต หรือต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น หรืออวัยวะในร่างกายต้องสูญเสียการทำหน้าที่

การดูแลรักษาในที่นี้ ครอบคลุมทั้งการปฏิบัติงานของผู้ให้บริการแต่ละคน ระบบและกระบวนการที่เกี่ยวข้อง ครอบคลุมทั้งการที่ไม่สามารถให้การวินิจฉัยหรือรักษาได้ และการวินิจฉัยหรือรักษาที่ไม่ถูกต้อง หรือไม่เป็นไปอย่างที่ควรจะเป็น

อันตราย (harm) คือการสูญเสียโครงสร้างหรือการสูญเสียการทำหน้าที่ของร่างกายหรือจิตใจ ซึ่งอาจเป็นการสูญเสียชั่วคราวหรือถาวรก็ได้ โดยนำระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยาที่ NCC MERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention กำหนดขึ้นมาประยุกต์ใช้ ให้เลือกนับเฉพาะเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตราย (harm) ต่อผู้ป่วยเท่านั้น ไม่ว่าเหตุการณ์นั้นจะเป็นผลจากความผิดพลั้งหรือไม่ก็ตาม

อันตรายในที่นี้จึงได้แก่หัวข้อ E, F, G, H, และ I ของ NCC MERP Index

E: อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วยซึ่งต้องให้การบำบัดรักษา

F: อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วยซึ่งต้องทำให้นอนโรงพยาบาลนานขึ้น

G: อันตรายถาวรต่อผู้ป่วย

H: ต้องรับการบำบัดรักษาเพื่อช่วยชีวิต

I: ผู้ป่วยเสียชีวิต

สำหรับวิธีการ สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพได้นำเสนอดังนี้

1.กำหนดช่วงเวลาของการวิเคราะห์ข้อมูล เช่น 2 สัปดาห์ หรือ 1 เดือน ซึ่งจะมีการทำอย่างต่อเนื่องตลอดปี และควรวิเคราะห์ข้อมูลของเมื่อ 2 หรือ 3 เดือนที่แล้ว เพื่อให้สามารถติดตามเวชระเบียนของผู้ป่วยที่มานอนโรงพยาบาลซ้ำได้

2.กำหนดแหล่งข้อมูลและ trigger หรือเกณฑ์คัดกรองที่จะค้นหา high risk chart

3.นำ high risk chart มาทบทวนเพื่อพิจารณาว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่ อันตรายที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยอยู่ในระดับใด

4.วิเคราะห์ข้อมูลเพื่อคำนวณอัตราการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่อพันวันนอน และวิเคราะห์ระดับความรุนแรงของการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์

5.สรุปลักษณะการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เพื่อใช้ประโยชน์ในการสร้างความตระหนักและการพัฒนาบุคลากร

 บัญชีรายการ Trigger

ก่อนที่จะทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยเพื่อหาเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ทีมจำเป็นต้องตกลงร่วมกันในบัญชีรายการ trigger ให้เหมาะสมกับองค์กรและใช้บัญชีเดียวกันภายในองค์กรรวมทั้งใช้เกณฑ์เดียวกันในการตัดสินใจว่าอะไรเป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์

จัดทำบัญชีรายการ triggers ทั้งหมด จัดกลุ่มตาม module ต่างๆ และตามลักษณะที่มาของข้อมูล ซึ่งทีมงานสามารถใช้ worksheet นี้ในการทบทวนเวชระเบียน เมื่อพบtrigger ให้ทำเครื่องหมายที่ trigger ตัวนั้น เมื่อพบเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ให้ระบุว่าเกิดอะไรขึ้นและระบุระดับของอันตรายที่เกิดขึ้นในการพิจารณาว่าเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่ ให้มองจากมุมของผู้ป่วย หากท่านเป็นผู้ป่วย ท่านจะสบายใจหรือไม่ที่เกิดเหตุการณ์นี้กับท่าน ถ้าไม่สบายใจก็แสดงว่าเกิดอันตรายขึ้น และพิจารณาต่อไปว่าเหตุการณ์นี้เป็นส่วนหนึ่งของการดำเนินโรคตามธรรมชาติหรือไม่ หรือเป็นภาวะแทรกซ้อนจากการดูแลรักษาบางครั้งก็ต้องใช้ความรู้สึกในการตัดสินใจ

Medication Module Trigger Explanation

-Clostridium Difficile Positive Stool

ในผู้ป่วยที่กำลังหรือเคยได้รับยาต้านจุลชีพหลายตัว อาจจะพบเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์นี้ได้ คือการที่เพาะพบเชื้อ C. difficile

-Partial Thromboplastin Time (PTT) Greater than 100 Seconds ผู้ป่วยที่ได้รับ heparin จะทำให้มี prolong PTT ให้มองหาหลักฐานของการมีเลือดออกเพื่อพิจารณาว่ามี ADE เกิดขึ้นหรือไม่ ใช้ดุลยพินิจของผู้ประกอบวิชาชีพกับผู้ป่วยซึ่งที่ได้รับ heparin ระหว่างผ่าตัดและมี prolong PTT การมีค่า PTT สูงมิได้หมายถึงการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์จะต้องมีหลักฐานของการมีเลือดออกปรากฎให้เห็น

-International Normalized Ration (INR) Greater than 6ให้มองหาหลักฐานของการมีเลือดออกเพื่อตัดสินใจว่ามี ADE เกิดขึ้น ลำพังระดับ INR ที่สูงขึ้นไม่ใช่ ADE ในตัวเอง

-Glucose Less than 50 mg/dlมิใช่ว่าผู่ปวยทุกรายที่มีระดับน้ำตาลต่ำจะมีอาการ ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการก็อาจจะไม่มีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ให้ทบทวนการใช้ insulin หรือยาลดน้ำตาลที่นำมาสู่การมีอาการ ซึ่งมักจะตามมาด้วยการให้น้ำตาล (ทางปากหรือหลอดเลือดดำ) อาการและอาการแสดงอาจจะอยู่ในบันทึกทางการพยาบาล เช่น อาการง่วงซึม ตัวสั่น ฯลฯ

-Rising BUN/ Serum Creatinine Two Times (2x) Over Baselineให้ทบทวนผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อดูว่ามีการเพิ่มขึ้นของระดับ BUN หรือserum creatinine หรือไม่ ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้นจากค่า base line มากกว่า 2 เท่า ให้ทบทวนบันทึกการให้ยาเพื่อดูว่ามียาที่ก่อให้เกิดพิษต่อไตหรือไม่ ทบทวน progress note,บันทึกประวัติและการตรวจร่างกายของแพทย์ เพื่อหาสาเหตุอื่นๆ ของภาวะไตวาย เช่น โรคไตหรือเบาหวานที่เป็นอยู่เดิมซึ่งอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิตไตวาย อาจจำเป็นต้องใช้ความรู้สึกมาช่วยตัดสินว่าภาวะไตวายเป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่ หากพบว่ามีปัจจัยหลายประการร่วมกัน

-Vitamin K ถ้ามีการใช้วิตามิน K เพื่อตอบสนองต่อ prolonged INR ให้ทบทวนเวชระเบียนหาหลักฐานของการมีเลือดออก ดูรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการว่ามีค่า Hct ที่ลดลง หรือการตรวจพบเลือดในอุจจาระ (guiac-positive stools) หรือไม่ตรวจสอบ progress notes เพื่อหาหลักฐานของการมีเลือดออก เช่น excessive, การมีเลือดออกในทางเดินอาหาร, hemorrhagic stroke, hematomas ขนาดใหญ่ หรือ การมีเลือดออกอื่นๆ

-Diphenhydramine (Benadryl)มักจะเป็นยาที่ใช้เพื่อแก้อาการแพ้ยา แต่ก็อาจจะมีการสั่งใช้เพื่อช่วยให้นอนหลับ เป็น pre-op/pre-procedure medication หรือเพื่อแก้อาการแพ้ตามฤดูกาลถ้ามีการสั่งใช้ยาตัวนี้ ให้ทบทวนเวชระเบียนเพื่อพิจารณาว่าเป็นสั่งใช้เพื่อรักษาอาการแพ้ยาหรือไม่ ไม่ว่ายานั้นจะถูกสั่งใช้ระหว่างการนอนโรงพยาบาลหรือก่อนการรับไว้นอน โรงพยาบาล

-Flumazenil (Romazicon) เป็นยาแก้ฤทธิ์ benzodiazepine drugs ให้พิจารณาเหตุผลที่มีการใช้ยาตัวนี้ ถ้ามี hypotension หรือ marked, prolonged sedation หลังจากการให้ benzodiazepineแสดงถึงการมี ADR เกิดขึ้น

-Naloxone (Narcan) เป็น powerful narcotic antagonist ถ้ามีการใช้ยาตัวนี้ มักจะพบการให้narcotics เกินขนาด

-Anti-Emetics อาการคลื่นไส้และอาเจียนอาจะเป็นผลลัพธ์ของพิษของยาหรือการให้ยาเกินขนาดโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตไม่ปกติ มักจะมีการใช้ยาแก้อาเจียนในผู้ป่วยหลังผ่าตัดหรือผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัด ในกรณีเหล่านี้ต้องใช้ดุลยพินิจของวิชาชีพมาพิจารณาว่าเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ขึ้นหรือไม่ เช่น การคลื่นไส้อาเจียนที่รุนแรงถึงขั้นที่การให้อาหารการฟื้นฟูสภาพ หรือการจำหน่าย ต้องชะลอออกไป

-Abrupt Medication Stopเมื่อไรที่พบว่ามีคำสั่งให้หยุดการใช้ยา ให้มองหาเหตุผลที่มาของคำสั่งดังกล่าวบ่อยครั้งที่คำสั่งดังกล่าวบ่งชี้ถึงเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์