MEDICATION SYSTEM

การประชุม 11^TH HA NATIONAL FORUM                                                                                 

    การใช้ TRIGGER TOOLS ค้นหาความเสี่ยงที่เกิดจากยา

ADE (adverse drug event) เป็นส่วนหนึ่งที่มีผลต่อ Patient safety จึงได้มีการพยายามติดตาม / ป้องกัน แต่พบว่าระบบเดิมซึ่งเป็น spontaneous report system ทำได้ข้อมูลน้อยกว่าความเป็นจริง (under report) คือได้ข้อมูลเพียงร้อยละ 10-20 ของเหตุการณ์จริง ทำให้ไม่สามารถนำไปใช้ประโยชน์ได้ โดยนอกจากจะทำให้ผู้ป่วยมีความไม่ปลอดภัยแล้ว ยังทำให้ รพ.เสี่ยงต่อการถูกฟ้องร้อง

การที่ให้สำคัญ ADE เนื่องมาจาก เป็นสิ่งที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย นอกจากนี้ยังสามารถนำไปใช้เป็นข้อมูลเพื่อพัฒนาระบบของ รพ.ฯ ได้

เนื่องจาก ADE ส่วนหนึ่งเกิดจาก ME (medication error) จึงถือว่าสมควรมีการป้องกันในส่วนนี้ได้ (preventable ADE) โดยตัวอย่างกิจกรรมที่มักมีการทำอยู่แล้ว เช่น การตรวจ  WBC ก่อนให้ยาเคมีบำบัด , การติดตาม serum creatinine ในผู้ป่วยที่ได้รับ Colistin IV , การหา INR ระหว่างให้ยา Warfarin , การให้ pre-med ก่อนให้ยาเคมีบำบัด

การค้นหาและป้องกัน preventable ADE ควรทำเป็นอย่างน้อยสำหรับ  ADE ที่มีความรุนแรงระดับ E (ทำให้เสียชีวิต) โดยได้มีการพยายามเครื่องมือมาใช้ในการค้นหา เรียก trigger tools

การใช้  trigger tools เป็นวิธีหารที่มีประสิทธิภาพในการค้นหาเหตุการณ์ที่มีความเฉพาะเจาะจง เช่น การพิจารณาจากคำสั่งหยุดยา การสั่งยาต้านพิษ การสั่งยาแก้แพ้ เป็นต้น (หรืออาจกล่าวโดยคร่าวได้ว่าเป็นเครื่องมือเพื่อให้ได้มาซึ่งข้อมูล)

Trigger tools ที่ได้รับการยอมรับและใช้เป็นแนวทางโดยทั่วไป ได้แก่ Institute of healthcare improvement (IHI) trigger tools ทั้งนี้สำหรับประเทศไทยกำลังปรับให้เป็น Thailand HA trigger tools เพื่อให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน

การเลือก trigger tools ที่เหมาะสมสำหรับ รพ.ฯ ควรพิจารณาตามบริบทของ รพ.ฯ ค่า lab ที่ รพ.สามารถตรวจหาได้จุดเน้นของ รพ.ฯ โดย trigger tools ที่เลือกจะต้องมีความจำเพาะมากเพียงพอที่จะหา ADE ได้จริง

แหล่งข้อมูลในการหา trigger tools ได้แก่ discharge summary , laboratory result , physician order , medication administration record , nurse flow sheet , progress note

การทบทวนเวชระเบียนเพื่อค้นหา trigger tools นั้น มีจุดสำคัญอยู่ 2 ประการ คือต้องทำแบบเป็นระบบ และต้องมี selectivity นอกจากนี้กรณีให้พยาบาลเป็นผู้ดำเนินการควรให้มีการปรึกษาแพทย์และเภสัชกรด้วย

การดำเนินงานของ รพ.บุรีรัมย์ เป็นการให้ RM เป็นผู้กำหนดและติดตามงานจากแต่ละ PCT โดยเน้นให้แต่ละ PCT สามารถค้นหาความเสี่ยงที่สำคัญของตนเองได้ และให้ความสำคัญต่อ ADE ตลอดจนให้มีการรายงานและการบันทึกข้อมูลการติดตามและประเมินผลเป็นระยะ

สิ่งสำคัญในการดำเนินงาน คือ นโยบายของผู้บริหาร , ทีมงานมีความจริงจัง , เห็นประโยชน์ของการทำ และต้องให้ทุกฝ่ายมีความเข้าใจเกี่ยวกับความหมายของศัพท์ที่เกี่ยวข้องต่าง ๆ เหมือน ๆ กัน

    COMMON PITFALLS IN PAIN MANAGEMENT

ห้องจ่ายยาสามารถมีส่วนร่วมได้ เช่น

-       การสอบถามระดับความปวดจากผู้ป่วยที่มารับยาและพิจารณาความเหมาะสมของยาในใบสั่งยา เช่น หากผู้ป่วยปวดเท่า ๆ กันทั้งวัน จะมีการสั่งยาเป็นแบบ around the clock แต่มีการปวดมากเป็นช่วง ๆ จะต้องมีการสั่งยาสำหรับ break-through pain ด้วย

-          ช่วยพิจารณาเรื่อง DI เช่น การสั่งยาที่ออกฤทธิ์ที่ receptor เดียวกันซ้ำซ้อนกัน เช่น  morphine , pethidine , tramadol

-       ช่วยพิจารณาเรื่อง ADE เช่น กรณี pseudoallergy จาก opioids (กระตุ้น mast cell ทำให้หลั่ง histamine เพิ่มขึ้น ทำให้มีอาการคัน ; มักพบเมื่อให้ยาทาง IT) ถือว่าไม่ใช่การแพ้ยา ไม่จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยงดใช้ยานั้น ๆ

ข้อควรระวังในการใช้ morphine รูปแบบต่าง ๆ

-          รูปแบบฉีดสามารถนำมาใช้รับประทานได้ แต่ต้องคำนึงถึงความถี่ในการให้ยาด้วย เนื่องจากไม่ได้เป็น sustained-release

-          กรณีต้องการ sustained-release อีกต่อไป จำเป็นต้องใช้รูปแบบเคปซูลซึ่งมีการเคลือบที่แกรนูลด้านในแทน

(Kapanol^ī) แต่มีข้อควรระวังคือการที่แกรนูลจะอุดตันสายยาง โดยแนะนำให้ใช้สายยางเบอร์ 16 หรือ 14 เป็นอย่างน้อย (แต่ต้อง flush สายเป็นระยะ)

-          Kapanol^ī ออกฤทธิ์ 24 ชั่วโมง , MST^ī  ออกฤทธิ์ 12 ชั่วโมง , รูปแบบ immediate release ออกฤทธิ์ 2-4 ชั่วโมง

-       กรณีต้องการให้ MST^ī ออกฤทธิ์แบบ immediate release ต้องแนะนำให้ผู้ป่วยบดหรือเคี้ยวด้วย ไม่ใช่เพียงหัก เนื่องจากด้านที่ยังมีการเคลือบอยู่จะยังคงออกฤทธิ์เป็น sustained-release

ข้อควรระวังในการใช้ NSAIDs

-          การให้ NSAIDs ร่วมกับ COX II inhibitor นั้นอาจช่วย block COX II ได้มากขึ้น แต่ทำให้ลดข้อดีเรื่อง GI side effect

-          การให้ NSAIDs สำหรับ acute pain ควรเป็นการให้ระยะเวลาสั้น ๆ เท่านั้น เพื่อป้องกัน side effect

ปัญหาสำคัญที่อาจพบ

-       Serotonin Syndrome : เกิดจากการมี serotonin (SE) ในสมองมาก ทำให้เกิดอาการไข้สูงลอย , autonomic stimulation (เหงื่ออก , ใจสั่น , ท้องเสีย , สั่น ,ตัวแข็ง , hyper-reflex , ม่านตาขยาย) โดยยาที่มักทำให้เกิด ได้แก่ SSRL antidepressant , opioids , ยาลดความอ้วน , สมุนไพรลดความอ้วน (เพราะมักมียาผสม) , dextromethorphan

-          Pethidine addiction : พบว่าผู้ป่วยบางรายไม่ได้ปวดจริง แต่อ้างว่าปวดเพื่อมาขอรับการฉีดยา

ข้อคิดเห็นจากผู้บรรยาย

-          ควรมีการให้กำหนด pain เป็น 5^th vital sign (เพิ่มช่องในใบบันทึก vital sign) เพื่อให้มีการติดตามและปรับยาได้เหมาะสม

-          ควรให้มียาแก้ปวดใน รพ.ฯ อย่างเพียงพอ ทั้งด้านชนิดและจำนวน

-       การทำ DUE อาจช่วยหรือไม่ช่วยเฝ้าระวังการป้องกันการติดยา (ยังไม่สามารถสรุปผลได้) โดยในกรณีที่จะอาจไม่ต้องเคร่งครัดมากเกินไป จำเป็นต้องดูสภาพร่างกายและสภาพจิตใจของผู้ป่วยด้วย

-          ควรมีการให้ความรู้แก่บุคลากรทุกฝ่ายอย่างเพียงพอ

-          การทำงานเป็นทีมจะช่วยป้องกันรอยรั่วของระบบได้

           DRUG SAFETY ISSUES IN CHRONIC KIDNEY DISEASE MANAGEMENT

การรักษาผู้ป่วยโรคไต แบ่งเป็น 3 ช่วง ได้แก่ ก่อนฟอกเลือด (ล้างไต) , หลังจากฟอกเลือดแล้วและหลังปลูกถ่ายอวัยวะ ซึ่งยาที่ใช้อาจมีความแตกต่างกันทั้งด้านชนิดและการปรับขนาด

ใบแสดงผล lab อาจปรับให้มีความสะอาดต่อการใช้ขึ้นได้โดยเพิ่มให้มีการคำนวณและแสดงผลค่า GFR ด้วย (ปกติจะบอกแค่ serum creatinine)

ผู้ป่วยหลังฟอกเลือดอาจมีระดับยาในเลือดต่ำกว่าปกติ (เนื่องจากถูกฟอกออกไป) หากยังไม่ใกล้กับเวลาให้ยาในครั้งต่อไปอาจจำเป็นต้องให้ยาในขนาดชดเชย

สำหรับผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะจะมียาเพิ่มเติมเช่นยากดภูมิคุ้มกัน ทำให้จำนวนยาที่ใช้มีมากขึ้น ดังนั้นจึงควรเน้นให้ผู้ป่วยสามารถจำชื่อและวิธีใช้ยาแต่ละตัวให้ได้ เพื่อป้องกันการใช้ยาผิดและเพื่อให้สะดวกต่อการสื่อสารเวลามีการปรับขนาดยา

เนื่องจากผู้ป่วยโรคไตจะมีการใช้ยาเป็นจำนวนมาก (มักไม่ต่ำกว่า 10 รายการ) จึงอาจต้องเฝ้าระวัง DI โดยต้องคำนึงถึงยาที่ผู้ป่วยซื้อมารับประทานเอง , สมุนไพร , อาหารเสริม และอื่น ๆ ด้วย

ในทางปฏิบัติแล้วอาจมีการตั้งใจให้ยาเพื่อให้เกิด DI ได้ เช่น การให้ Diltiazem เพื่อลดการขจัดยา Tacrolimus

สิ่งสำคัญในการดูแลผู้ป่วยโรคไตคือการให้ผู้ป่วยรับประทานยาในเวลาที่แน่นอนและเจาะเลือดในเวลาที่แน่นอน เพื่อให้ได้ผลที่ถูกต้องและห้ามผู้ป่วยปรับหรือหยุดยาเอง

           MANAGEMENT OF EMERGENCT DRUGS

ยาฉุกเฉิน หมายถึง ยาที่มีความจำเป็นต้องใช้อย่างเร่งด่วนเพื่อแก้ไขความเจ็บป่วยที่เกิดอย่างทันทีทันใดและไม่สามารถคาดการณ์ได้ โดยหากใช้ไม่ทันอาจมีอันตรายถึงชีวิต ทั้งนี้ยานี้นอกจากต้องสำรองที่ห้องฉุกเฉินแล้วยังต้องสำรองที่หน่วยที่มีผู้ป่วยมาเข้ารับบริการอื่น ๆ ด้วย (รวมถึงห้องจ่ายยา) (ในรถฉุกเฉินและ stock ward)

ภาวะฉุกเฉินที่พบบ่อยได้แก่ cardiac arrest , bradycardia , stroke , acute coronary syndrome

การบริหารจัดการยาฉุกเฉินจะต้องมีระบบที่ดีและเหมาะสม โดยปริมาณยาที่สำรองจะต้องเพียงพอแต่ไม่มากเกินไปจนเป็นการฟุ่มเฟือย

รายการยาฉุกเฉินที่มักใช้อ้างอิง ได้แก่ของ Emergency cardiac care (ECC , CPR guideline) โดยฉบับใหม่ล่าสุดคือ 2005 และรายการที่มีการแจ้งปรับปรุงเป็นระยะ (www.americanheart.org)

ตัวอย่างรายการยาฉุกเฉิน

1. Vasopressor เช่น Adrenaline , Dopamine , Dobutamine
2. Antiarrythmics เช่น Amiodarone , Adenosine , Lidocaine , Digoxin
3. Electrolyte solution
4. Other drugs
5. Fluids

กรณี fluids ยังไม่มีการสรุปว่าชนิด crystalloid หรือ colloid จะได้ผลดีกว่ากัน

ข้อมูลที่ควรมีสำหรับยาฉุกเฉิน ได้แก่ ข้อบ่งใช้ , วิธีการผสม (สารน้ำและความเข้มข้น) , ขนาดที่ใช้ , วิธีการให้ , ลำดับและความถี่ในการให้ , การบันทึกการให้ยา , ข้อควรระวัง

วิถีทางในการให้ยาฉุกเฉิน ได้แก่

1. Central IV  : รบกวนทำ CPR น้อยที่สุด
2. Peripheral IV
3. Endotracheal  : ยาที่ให้ได้ ได้แก่ Adrenaline , Atropine , Lidocaine แต่ต้องเพิ่มปริมาณในการให้เนื่องจากอาจติดอยู่ตามสายยาง เป็นการแทงเข้าสายยาง และอาจมีการดูดซึมเข้าไปไม่หมด (จึงไม่นิยมทำเนื่องจากทำนายไม่ได้)
4. Intraosseous (IO)เป็นการแทงเข้าtibia ซึ่ง’ทำยากจึงไม่นิยม แต่ผลถือว่าเท่ากับการให้ central line

ปัญหาหนึ่งที่มักพบในการให้ยาฉุกเฉิน คือ ผู้ทำ CPR หยุด / ละมือมาเตรียมยา ทั้งนี้ในความเป็นจริงแล้วจะต้องมีบุคลากรอย่างน้อย 2 คน ในการทำการช่วยชีวิต โดยคนแรกจะมีหน้าที่ทำ CPR ไปเรื่อย ๆ ส่วนอีกคนจะมีหน้าที่เตรียมและให้ยาเป็นระยะ

ประเด็นที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยในการใช้ยา

-          ไม่ควรสั่งยาเป็นอัตราส่วน (เช่น 1:100) เนื่องจากทำให้เกิดการแปลความในการผสมผิดได้ ควรสั่งเป็นความเข้มข้นมากกว่า

-          ระวังปัญหา LASA เช่น Dopamine , Dobutamine (sound-alike) และ Lidocaine 1% , 2% (look-alike)

-          Incompatibility จาก pH ของสารน้ำที่ใช้ในการผสม เช่น Lactated ringer solution จะเป็นด่าง

-          วิธีเฉพาะในการให้ยาบางชนิด เช่น Adenosine จะต้องให้แบบ rapid IV คือให้หมดภายใน 3 วินาที

-          วิธีเฉพาะในการผสมยาบางชนิด เช่น Streptokinase ห้ามเขย่าเนื่องจากโมเลกุลจะแตก

-          ยาบางชนิดจะต้องคำนวณตามน้ำหนัก ดังนั้นจึงควรมีโปรแกรม / เครื่องมือช่วยคำนวณในภาวะฉุกเฉิน

-          อาจทำเป็น pre-printed order ไว้เพื่อความสะดวกและความถูกต้อง

Management system

1. CPR team เป็นผู้รับผิดชอบ (นโยบาย , การสำรอง , การบันทึก)
2. ห้องให้ยาฉุกเฉินแทน stock ward (ป้องกันการลืมนำยากลับมาทดแทน)
3. อาจใช้ยาฉุกเฉินเป็น stat dose ได้ แต่ต้องมีการกำหนดนโยบายการใช้ที่ชัดเจน
4. ต้องปฏิบัติตามนโยบาย HAD ด้วย
5. ต้องปฏิบัติตามนโยบาย LASA ด้วย

ประเด็นสำคัญ

-          การสั่งใช้ยา ต้องมีการกำหนดนโยบายที่ชัดเจน เช่น algorithm , การรับคำสั่งโดยการเขียน – การพูด

-       การเตรียมยาให้พร้อมใช้ อาจพิจารณายารูปแบบ prefilled syringe ไว้ใน รพ.ฯ มีการกำหนดผู้รับผิดชอบการเตรียม / ผสมยา (พยาบาล , เภสัชกร)

-          การเข้าถึงยาในและนอกเวลาราชการ

-       การสำรอง / การเบิกทดแทน อาจใช้ CPR form (แบบ 2 copy) เป็นเอกสารการเบิก เพื่อลดงานที่ซ้ำซ้อน , ต้องให้ความสำคัญกับวันหมดอายุของยาที่สำรองด้วย

บทบาทของเภสัชกร

-          การคำนวณขนาดใช้ยา , คำนวณการผสม

-          การ double check จากคำสั่งใช้ยาของแพทย์

           ข้อควรระวังการใช้ยาจิตเวชร่วมกับยารักษาโรคทางกาย

การใช้ยาจิตเวชร่วมกับยารักษาโรคทางกาย

-       neurotransmitter ที่เกี่ยวข้องกับโรคทางจิตได้แก่ Norepinephrine (NE) , Dopamine (DA) และ Serotonin (SE) ดังนั้นยาจิตเวชจึงมักมี DI กับยาที่มีผลต่อระดับของสารเหล่านี้

-       ยารักษาโรคทางกายที่เปลี่ยนแปลงการทำงานของอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการดูดซึม / การขจัดยา จะมีผลต่อระดับยาจิตเวชในกระแสเลือด เช่น diuretics จะทำให้มีการดูดกลับ Lithium (ซึ่งมีประจุบวกเหมือ Sodium) มากขึ้นจนอาจนำไปสู่ความเป็นพิษได้

-       อาการข้างเคียงจากยาทางจิตเวชอาจทำให้เกิดปัญหาทางอายุกรรมได้เช่นกัน เช่น cognitive imparemtne , change in appetite , ท้องผูก , ง่วงซึม (ซึ่งอาจนำไปสู่อุบัติเหตุได้)

อาการข้างเคียงที่สำคัญเมื่อเกิด Dopamine blockage ได้แก่ คอบิด , วุ่นวาย , sexual dysfunction , abnormal menstruation cycle , มีน้ำนมไหล , infertile , gynecomastia

ในบางกรณีอาจมีการตั้งใจนำยาจิตเวชมาใช้รักษาโรคทางกายโดยหวังผลจากอาการข้างเคียง เช่น ฤทธิ์ anticholinergic ของ lmipramine สำหรับการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ , ฤทธิ์ anterograde amnesia (จำสิ่งที่กำลังจะเกิดไม่ได้) ก่อนทำการผ่าตัด , ฤทธิ์ erectile dysfunction ของ Zoloft^® ในคนที่หลั่งเร็ว

สิ่งที่ต้องคำนึงถึงเมื่อมีคำสั่งใช้ยาจิตเวชคือ ผู้ป่วยอาจไม่ได้เป็นโรคทางจิตเสมอไป และอาการข้างเคียงส่วนมากทำนายได้ / ป้องกันได้ ดังนั้นหากแจ้งให้ผู้ป่วยทราบล่วงหน้าจะช่วยป้องกันการไม่ให้ความร่วมมือในการรับประทานยาได้

สิ่งสำคัญคือต้องประเมิน risk-benefit ก่อนเลือกใช้ยา ดังนี้

-          DI กับยารักษาโรคทางกาย

-          การปรับยาในผู้ป่วยที่มีภาวะ ตับ ไต ระบบทางเดินอาหารไม่ปกติ

-          อาการข้างเคียงที่อาจมีผลต่อโรคทางกายที่เป็นอยู่

           MANAGEMENT OF DRUG INTERACTION

นอกจากคำนึงถึงยาอื่นที่ได้รับจาก รพ.ฯ แล้ว ต้องคำนึงถึงยา / วิตามิน / อาหารเสริมที่ผู้ป่วยซื้อมารับประทานเอง , อาหาร / เครื่องดื่มต่าง ๆ ด้วย เช่น Fluoroquinolones กับ multivalent cation จากวิตามินรวม , น้ำแร่ , นม

การให้ยาที่มีฤทธิ์ตรงข้ามกันจะทำให้ไม่ผลการรักษาตามที่สมควร เช่น การให้ Warfarin ร่วมกับ Vitamin K

ยาบางชนิดมีฤทธิ์คล้ายกันจึงอาจทำให้เสริมฤทธิ์กันและเกิดอันตรายได้ เช่น ผู้ป่วยเกิด respiratory depression จาการให้ยา Opioids ร่วมกับ Diazepam

ปัญหานี้มักเกิดกับผู้ป่วยที่ได้รับยาหลายชนิดพร้อม ๆ กัน ดังนั้นบุคลากรทางการแพทย์จึงควรให้ความสำคัญและมีการตรวจสอบยา /  อาหารที่ผู้ป่วยได้รับจาก รพ.ฯ นั้น ๆ รพ. อื่น ๆ , ร้านยา และอื่น ๆ

การเฝ้าระวัง DI ใน รพ.ฯ นอกจากกำหนดคู่ยาที่มีอันตรายถึงชีวิตแล้ว อาจกำหนดจากคู่ยาที่เป็น HAD , คู่ยาที่มักมีการสั่งใช้ร่วมกันบ่อย , การสั่งใช้ในผู้ป่วยที่ต้องเฝ้าระวังเป็นพิเศษ (สูงอายุ , เด็ก , ตับ / ไตบกพร่อง , สูบบุหรี่ , ดื่มแอลกอฮอล์)

แนวทางการหลีกเลี่ยง DI มีได้หลายแบบ เช่น การห้ามสั่งใช้คู่กัน , การปรับขนาดยา , การปรับมื้อยา โดยต้องมีการเฝ้าระวัง / ติดตามอยู่เสมอ

           DRUG PROFILE VS MAR

ปัจจุบันพบว่ายังมีการใช้ประโยชน์จาก drug profile (patient medication profile) ไม่เต็มที่ โดยมักใช้เป็นเพียงรายการเพื่อจัด / จ่ายยาเท่านั้น ทั้ง ๆ ที่สามารถใช้เพื่อทบทวนความเหมาะสมของคำสั่งใช้ยาเพื่อดักจับปัญหาจากการใช้ยา (dryg-related problem : DRP) ได้โดยไม่จำเป็นต้องให้เภสัชกรขึ้นไปบนหอผู้ป่วย

ใน รพ.ฯ ที่มีจำนวนเภสัชกรจำกัด ควรมีการใช้ drug profile เป็นเครื่องมือในการค้นหา แก้ไข , ป้องกันความ , เฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา และติดตามการใช้ยาของผู้ป่วย

การใช้ระบบสารสนเทศช่วยในการจัดทำ drug profile นั้น เนื่องจากส่วนมากจะเห็นเฉพาะคำสั่งใช้ยาที่เป็นปัจจุบัน โดยจะไม่เห็นการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเมื่อเทียบกับคำสั่งก่อนหน้า จำเป็นต้องมีระบบการทบทวนคำสั่งใช้ยาที่เป็นปัจจุบันเปรียบเทียบกับคำสั่งก่อนหน้า เพื่อให้สามารถตรวจจับ DRP ต่าง ๆ ได้

แบบบันทึกการบริหารยา (medication administration record ; MAR) เป็นเอกสารที่พยาบาลใช้ในการบริหารยาสามารถใช้อ้างอิงได้ในทางกฎหมาย แต่ปัจจุบันพบว่ายังมีการใช้ประโยชน์ไม่เต็มที่ โดยเป็นเอกสารที่พยาบาลเท่านั้นใช้ทั้งที่จริง ๆ แล้ว แพทย์และเภสัชกรสมควรนำมาพิจารณาเป็นข้อมูลยาที่ผู้ป่วยได้รับจริง ๆ เช่น เวลาจริง ๆ ที่ได้รับยา

การจัดทำ drug profile และ MAR ควรมีรูปแบบที่สามารถนำมาใช้อ้างอิงถึงกันและกันได้ เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์ทุกฝ่ายสามารถใช้เป็นข้อมูลในการเฝ้าระวัง DRP และความเสี่ยงต่าง ๆ ที่อาจเกิดจากการใช้ยา

           MEDICATION RECONCILIATION OPD : ผู้ป่วยปลอดภัย ประหยัดค่าใช้จ่ายด้านยา

ปัญหาที่มักพบในการสั่งใช้ยาของผู้ป่วยนอกได้แก่ แพทย์ลืมสั่งยาบางรายการ (เช่น หยุด ASA ก่อนผ่าตัดแล้วไม่ได้สั่งใหม่อีก) , ผู้ป่วยได้รับยาซ้ำซ้อน , ผู้ป่วยมียาเดิมเหลืออยู่และรับประทานทั้งยาใหม่และยาเดิมไปพร้อม ๆ กัน , ปัญหาจากความคลาดเคลื่อนทางยา

เป้าหมาย คือ  ลดอาการข้างเคียง , DI  , การใช้ยาผิดขนาด และการใช้ยาซ้ำซ้อน เพื่อให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัยและช่วยลดค่าใช้จ่ายด้านยา

หน่วยงานเภสัชกรรมคลินิกโรคเรื้อรัง (รพ.สุราษฎร์ธานี) ได้มีการเพิ่มกิจกรรมเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการดูแลผู้ป่วย คือ การทำ medication reconciliation ในผู้ป่วยนอก โดยหลังจากผู้ป่วยได้รับการซักประวัติจากพยาบาลแล้ว จะให้ผู้ป่วยมาพบเภสัชกรก่อนเข้าพบแพทย์

Drug-related problem (DRP) ที่เป็นที่ยอมรับในปัจจุบันได้แก่ของ Stand et al. มี 8 ข้อดังนี้

1. Untreated indications
2. Improper drug selection
3. Sub-therapeutic dosage
4. Failure to receive medication
5. Over dosage
6. ADR
7. DI
8. Medication use without indication

โดยของ รพ.สุราษฎร์ธานีได้เพิ่มข้อ 9 คือ Miscellaneous ด้วย

ตัวอย่างกิจกรรมของ รพ.สุราษฎร์ธานี

-       ให้ ศสท. เขียนโปรแกรมให้สามารถเรียกพิมพ์รายการยาทั้งหมดที่ผู้ป่วยใช้อยู่ แล้วพิมพ์ชุดหนึ่งออกมาบนใบสั่งยา (pre-printed order) และอีกชุดหนึ่งพิมพ์เป็นสติ๊กเกอร์เพื่อให้แพทย์ใช้ติดบน OPD card ทั้งนี้เพื่อลด medication error (เช่น การลืมสั่งยาบางรายการ , การคัดลอกผิด) โดยแพทย์สามารถ confirm , เปลี่ยน , ลด , เพิ่มรายการยาได้โดยการขีดฆ่า / เขียนเติม ก่อนให้ผู้ป่วยนำส่งห้องจ่ายยา

-       ทำ group counseling สำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาการใช้ยาเหมือน ๆ กัน (เพื่อลดภาระงานให้คำปรึกษา และเพื่อให้ผู้ป่วยมีการส่งเสริมซึ่งกันและกัน)

-       ทำฉลากยารูปภาพ / สัญลักษณ์  สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถอ่านหนังสือได้ โดยให้ ศสท. เขียนโปรแกรมให้มีการพิมพ์ข้อความแจ้งไว้บนในสั่งยาว่าผู้ป่วยไม่สามารถอ่านหนังสือได้

-          ปฏิทิน เพื่อเตือนการรับประทานยา Warfarin

-          กำหนดนโยบายการคัดเลือกยาเข้า รพ.ฯ เพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนจากยา LASA

-       แนะนำผู้ป่วยให้เปิดลิ้นด้านในฝากล่อง Miacalcic nasal spray ให้ยื่นออกมานอกกล่องไว้วันละข้าง เพื่อช่วยจำว่าจะต้องสลับไปพ่นจมูกข้างใด

แหล่งข้อมูลยาที่ผู้ป่วยใช้อยู่ทั้งหมด

-          ยาที่ผู้ป่วยนำมา (ต้องแจ้งให้นำมาอย่างน้อยอย่างละเม็ด พร้อมซอง)

-          การสัมภาษณ์ผู้ป่วย / ผู้ดูแล

-          เวชระเบียน

-          สมุดบันทึกการใช้ยา (ของ รพ.สุราษฎร์ธานี ใช้สติ๊กเกอร์รายการยาติด)

-          คอมพิวเตอร์

-          รายการยกกลับบ้าน (เมื่อ D/C จาก IPD)

-          รายการยาที่รับครั้งสุดท้าย (OPD)

ยาจากผู้ป่วย ไม่ควรรับคืนกรณีมีลักษณะทางกายภาพเปลี่ยนแปลงไป , ไม่มีวันหมดอายุบนแผงยา , ยาที่ต้องมีวิธีการเก็บรักษาที่ดี (เช่น ยา AIDs , Insulin)

เพื่อลดภาระงาน อาจทำ medication reconciliation ร่วมไปกับ refill clinic

           ความปลอดภัยในการใช้ยา : ชุมชนเชิงรุก

การที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาพยาบาลจาก รพ.ฯ ชุมชนก่อน จะช่วยลดปัญหาความแออัดของ รพ.ฯ ใหญ่ได้ อย่างไรก็ตามเนื่องจาก รพ.ฯ ขนาดเล็กมักมีจำนวนบุคลากรจำกัด จึงต้องมีระบบการบริหารจัดการที่ดี โดยตัวอย่างที่จะกล่าวถึงเป็น รพ.ฯ บ้านพรุ ซึ่งมีเภสัชกร 1 คน (แต่มี นศภ. มาฝึกงานเป็นระยะ)

ในเชิงรุก ได้มีการประสานเพื่อออกหน่วยร่วมกับ อสม. หรือฝาก อสม. ตาม case

ตัวอย่างกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ

-          จัดทำบัญชียาให้สามารถเข้าถึงได้ง่าย เพื่อลดปัญหาแพทย์ไม่ทราบรายการยาที่มี (มี นพ. และ นศพ. จาก รพ.ฯ ศูนย์ เวียนมาทุกเข้า)

-          ทำอัลบั้มเม็ดยา เพื่อใช้ในการสื่อสารระหว่างบุคลากรทางการแพทย์ และผู้ป่วย

-          ทำซ้อนยาตัวอย่างเพื่อแสดงขนาด หนึ่ง , ค่อน , ครึ่ง , หนึ่งในสี่ (ขีดเป็นเส้นไว้บนซ้อน)

-       OPD medication reconciliation และกระเป๋าผ้าลดโลกร้อน (เพื่อให้ผู้ป่วยใส่ยาทั้งหมดที่ใช้อยู่นำมาในครั้งต่อไปโดยถ้าไม่นำมาจะปรับ 20 บาท และจะไม่ใส่ถุงอื่น ๆ ให้ไปด้วย)

-          แผ่นพับวิธีการเก็บรักษายา

-          ตารางแสดงวิธีรับประทานยาให้ผู้ป่วย (พิมพ์บนกระดาษ A4)

ชื่อยา	ความแรง	ภาพ	ข้อบ่งใช้	วิธีใช้	เช้า	กลางวัน	เย็น	ก่อนนอน
(ภาษาไทย)		(กรณีอ่านไม่ออก		(บรรยาย)

 

           IMPACT OF TEAM POWER ON CLINCAL OUTCOME IN DIABETIC PATIENTS ; A CASE STYDY

รพ.สมุทรสาคร พบปัญหาว่ามีผู้มารับบริการเป็นจำนวนมาก จึงได้ทำ refill clinic แต่เนื่องจากพบว่าผู้ป่วยจำนวนมากเป็น DM ซึ่งคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี จึงได้มีการจัดกิจกรรมเพื่อดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้ป่วย “มีศักยภาพ” ในการดูแลตนเอง , ลดภาวะแทรกซ้อน , ลดค่าใช้จ่ายด้านยา

การดูแลผู้ป่วย DM แบ่งเป็นผู้ป่วยใหม่ (เน้น knowledge , empowerment) และผู้ป่วยเก่า (เมื่อคุมได้ระดับหนึ่ง จะเน้นช่วยแก้ปัญหา เพื่อให้คุมได้ดี)

สหสาขาวิชาชีพสามารถช่วยกันดูแลผู้ป่วย DM ได้ เช่น นักโภชนาการ , พยาบาล (เป็นผู้ประสาน / ผู้ดูแลระบบทั่วไป) , เภสัชกร

สิ่งที่ต้องคำนึงถึงในการให้คำปรึกษา คือ ต้องดูสภาวะของผู้ป่วยด้วย โดยถ้ายัดเหยียดให้คำปรึกษาในขณะที่ผู้ป่วยไม่พร้อม (เช่น ต้องการรับกลับบ้าน) จะทำให้ผู้ป่วยไม่สนใจและอาจเลี่ยงไม่มารับการให้คำปรึกษาอีก

การที่มีผู้ป่วยมารับบริการที่สถานพยาบาลเป็นจำนวนมาก สื่อถึง

-          ระบบการส่งเสริมการดูแลสุขภาพของประเทศไม่ดี (ผู้ป่วยจึงมาพึ่งสถานพยาบาล)

-          ระบบคัดกรองการรับผู้ป่วยของ รพ.ฯ ไม่ดี (ไม่เลือกไม่รับผู้ป่วยที่ไม่จำเป็น)