การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน

ภาวะฉุกเฉินสูติศาสตร์

นับว่าเป็นโอกาสอันดีที่เราได้เข้าร่วมประชุมวิชาการ เรื่องการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน มีเรื่องราวน่าสนใจมากมาย และได้ร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้กับชาว ER+LR ที่มาพบปะกันทั่วทุกภาคของประเทศไทย เราจึงนำสาระดีๆมาเล่าสู่กันฟัง

ภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์

สามารถจัดกลุ่มปัญหาได้ดังนี้

1.ความผิดปกติที่ไม่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์

2.ความผิดปกติเกี่ยวกับการตั้งครรภ์

3.ความผิดปกติเกี่ยวกับการคลอด

ความผิดปกติที่ไม่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ คือปัญหาของระบบสืบพันธ์สตรี ซึ่งมีอวัยวะที่เกี่ยวข้องคือ รังไข่ มดลูก ปากมดลูก ช่องคลอด และอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกความผิดปกติที่ผู้ป่วยจะมารับบริการในภาวะฉุกเฉิน ได้แก่

อาการปวดท้องน้อย(Lower abdominal pain)

การดูแลทางการพยาบาล

1.ประเมินและวินิจฉัยปัญหา

• ลักษณะการปวดและตำแหน่งที่ปวด ปวดเกร็งบริเวณหน้าท้อง(มดลูก/กระเพาะปัสสาวะ)ปวดแน่นๆภายในด้านใดด้านหนึ่ง(ไส้ติ่ง/ท่อนำไข่/รังไข่)ปวดบริเวณบั้นเอวด้านหลัง(ไต/ท่อไต)ฯลฯ
• ลักษณะปัญหาเกิดเฉียบพลันหรือเคยเป็นๆหายๆ เรื้อรัง
• การตั้งครรภ์ กลุ่มวัยเจริญพันธุ์ การมีประจำเดือน และการมีเพศสัมพันธ์
• การตรวจรางกายเบื้องต้น ตำแหน่งที่ปวด ความรุนแรงของอาการและความผิดปกติอื่นๆ
• ตรวจสัญญาณชีพ ความรุนแรงของอาการ การเสียเลือดภายใน
• อาการอื่นๆที่เกิดร่วม อาการไข้ เลือดออกทางช่องคลอด ถ่ายอุจจาระเหลว ปัสสาวะลำบาก เบื่ออาหารคลื่นไส้-อาเจียน สิ่งขับทางช่องคลอดผิดปกติ

2.จำแนกปัญหา

• ไส้ติ่งอักเสบ
• อาหารเป็นพิษหรือลำไส้อักเสบ(Colitis)
• การตั้งครรภ์นอกมดลูก(Ectopic pregnancy)
• การอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน(Acute PID)
• การแตกของถุงน้ำในรังไข่(Ruptured ovarian cyst)
• ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(Endometriosis)
• กระเพาะปัสสาวะอักเสบ
• นิ่วในท่อไตหรือไตอักเสบเฉียบพลัน

3.การดูแลเบื้องต้น

• ผู้ที่มีอาการรุนแรง และมีการเสียเลือดป้องกันการเกิดภาวะช็อก
• ดูแลแก้ไขภาวะช็อกจากการเสียเลือด ในกรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยภาวะช็อก
• ผู้ที่มีอาการเสียเลือดร่วมด้วยให้สารน้ำและเตรียมการผ่าตัด
• รายงานแพทย์
• ดูแลจัดท่านอนและการตรวจที่จำเป็น

4.การดูแลผู้ที่มีอาการปวดท้องสืบเนื่องจากการมีประจำดือน(Dysmenorrheal)

    อาการปวดท้องประจำเดือน เป็นภาวะปวดท้องน้อยที่อาจจะรุนแรงและเฉียบพลันได้ในบางกรณีลักษณะอาการที่สำคัญคือมีอาการปวดก่อนมีประจำเดือน หรือในวันแรกของการมีประจำเดือน บางรายมีอาการคลื่นไส้-อาเจียนร่วมด้วย อาการปวดประจำเดือนอาจจะเกิดโดยไม่มีความผิดปกติ เรียกการปวดประจำเดือนปฐมภูมิพบได้ในวัยรุ่น

    อาการปวดประจำเดือนแบทุติยภูมิเป็นอาการปวดประจำเดือนที่มีความผิดปกติของมดลูกหรือที่พบได้มากคือ Endometriosis อาการปวดนี้ต้องได้รับการรักษาจากแพทย์

    การดูแลเบื้องต้นในอาการปวดประจำเดือน

• ให้ Antipasmodic ผู้ที่มีอาการรุนแรงอาจต้องใช้ยาฉีดเข้ากล้ามหรือทางหลอดเลือดดำ(ภายใต้คำสั่งแพทย์)
• ในภาวะฉุกเฉินให้พักผ่อนและให้สารน้ำ
• การดูแลต่อเนื่องเพื่อคุมอาการปวดในรอบต่อไปให้รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีขนาดยาต่ำวันละ 1เม็ดติดต่อกันทุกวัน 21วัน และหยุดยา7วัน เริ่มรับประทานต่อเนื่อง 3-4ชุดขนาดยาที่ใช้ คือ ethiny estradiol 20 ไมโครกรัม+desogestrel 75-150ไมโครกรัม

การล่วงละเมิดทางเพศนับเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ที่สำคัญ ประการหนึ่ง โดยเฉพาะผู้ถูกล่วงละเมิดเนสตรีในสังคมปัจจุบัน การข่มขืนและการทารุณทางเพศมีจำนวนมากขึ้น การถูกข่มขืนจัดเป็นการดูแลทางนิติเวชต้องรายงานให้ฝ่ายกฎหมายทราบโดยเร็ว และข้อมูลที่ถูกต้องสมบูรณ์จะเป็นประโยชน์กับผู้เสียหาย

การช่วยเหลือเบื้องต้น

1.ผู้ถูกข่มขืนควรได้รับการตรวจร่างกายภายใน 72ชั่วโมงหลังเกิดเหตุเพื่อForensic examination

2.ตรวจร่างกายอย่างละเอียดดดยเฉพาะการบาดเจ็บของร่างกายเช่นรอยแผล รอยข่วน การฉีกขาดของอวัยวะเพศ รอยฟกช้ำ

3.ตรวจร่องรอยของการถูกกระทำ ได้แก่ ช่องคลอด ทวารหนัก อวัยวะเพศภายนอก ปากหรือ pharynx

4.ถ้าจำเป็นควรเก็บหลักฐานรอยบาดเจ็บด้วยภาพถ่าย

5.ไม่ชำระล้างทำความสะอาดร่างกายหรือบาดแผลก่อนการตรวจของแพทย์และการเก็บข้อมูล

6.ให้การดูแลบาดแผลที่สำคัญก่อน

7.เก็บตัวอย่างส่งตรวจทางห้องทดลอง

8.บริหารจัดการให้การดูแลรักษาอยู่ในขอบเขตของความเป็นส่วนตัวและลับเฉพาะ

การเก็บตัวอย่างส่งตรวจ

1. เสื้อผ้าที่ผู้เสียหายสวมใส่
2. สิ่งแปลกปลอมที่พบในตัวผู้เสียหาย เส้นผม กระดาษ เศษหญ้าฯลฯ
3. คราบแห้งที่ติดตามตัวผู้เสียหาย บริเวณแผลหรือของใช้โดยใช้ไม้พันสำลีชุบNSSพอเปียกเช็ดคราบในแต่ละตำแหน่ง ใส่หลอดแก้วตำแหน่งละ 1 หลอดปิดป้ายระบุตำแหน่งให้ชัดเจนพร้อมชื่อ-สกุลผู้ป่วยและเวลาที่เก็บ
4. เก็บตัวอย่างในช่องคลอด โดยการใช้ไม้พันสำลีเช็ดภายในช่องคลอดป้ายบนแผ่นกระจก 2แผ่นเพื่อการตรวจสอบกลุ่มเลือด 1แผ่นและคราบอสุจิ1แผ่น ใช้น้ำสะอาดอ3 ซีซี ฉีดใส่ช่องคลอดและดูดกลับใส่หลอดทดลองปิดฝาหลอดทดลองให้แน่นเพื่อการตรวจหาเชื้ออสุจิและทำ Acid phosphatase test

การรักษาพยาบาล

1. ให่การรักษาบาดแผลและการบาดเจ็บในกรณีที่มีบาดแผลชนิดรุนแรงควรให้ Tetanus toxoid
2. ป้องกันการติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์โดยให้ Ceftriaxine 250 mgฉีดเข้ากล้าม หรือ Ofloxacine 400mg รับประทานร่วมกับ Azithromycin 1 gmรับประทาน 1 ครั้ง หรือ doxycycline 100 mgรับประทานวันละ 2ครั้งนาน 7วัน และอาจจำเป็นต้องให้ยาป้องกันการติดเชื้อHIVในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงในการติดเชื้อ ตามแนวทางการป้องกันของผู้ที่ได้รับเชือ้(PEP)
3. ป้องกันการตั้งครรภ์ในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการตั้งครรภ์ยาคุมกำเนิดฉุกเฉินอาจพิจารณาสูตรใดสูตรหนึ่งดังนี้

      ก. Ethinylestradiol 50ไมโครกรัม+ Levonorgestrel 0.25 mg 2 เม็ดทันทีและอีก 2 เม็ดห่างกัน 12 ชั่วโมงสูตรนี้จะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนเล็กน้อย ชื่อการค้า Preven

      ข. Ethinylestradiol 50 ไมโครกรัม+Norgestrel0.5 mg ครั้งละ 2 เม็ด ห่างกันทุก 12 ชั่วโมง 2 ครั้ง ชื่อยา Ovral

      ค. Levonorgestrel 0.75 mg ครั้งละ 1 เม็ดห่างกันทุก 12 ชั่วโมง 2 ครั้ง ยานี้ได้ผลดีเมื่อรับประทานเม็ดแรกภายใน 72 ชั่วโมง หลังการมีเพศสัมพันธ์

4. ดูแลภาวะจิตใจและการนอนหลับใช้ crisis interventionในระยะแรก ประเมินภาวะ Rape Trauma Syndrome และ Post Traumatric Stress disorder

5. ส่งต่อเพื่อดูแลต่อเนื่อง

ความผิดปกติเกี่ยวกับการตั้งครรภ์

Septic shock

สาเหตุหลักของการติดเชื้อในกระแสเลือดทางสูติศาสตร์ คือ การแท้งติดเชื้อ ภาวะกรวยไตอักเสบในขณะตั้งครรภ์และการติดเชื้อในระยะหลังคลอด การติดเชื้อในกระแสเลือดเป็นสาเหตุการตายอันดับต้นของการตายของมารดา

อาการแสดง การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพจะเป็นอาการเด่นชัดระดับความรู้สึกตัวจะสูญเสียอย่างช้าๆ ไม่ฉับพลัน ความดันโลหิตต่ำร่วมกับปัสสาวะออกน้อยซึ่งอาการจะไม่ดีขึ้นหลังการให้สารน้ำRinger's Lactate อย่างเร็ว 1-2 ลิตร

การช่วยเหลือเบื้องต้น

1. เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดและดูเรื่องจำนวนปัสสาวะที่ถูกขับออก
2. ให้สารละลายCrytalloid ทางหลอดเลือดดำ4-6ลิตร
3. กรณีที่ปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 ซีซี/ชั่วโมง ให้ระวังการเกิดภาวะrespiratory distress
4. ช่วยแพทย์ในการให้borad- spectrum antimicrobials ทางหลอดเลือดดำ
5. เตรียมผู้ป่วยรับการรักษาตามสาเหตุของการช็อก

การแก้ไขภาวะสมดุลการไหลเวียนของน้ำในร่างกายในกรณีseptic shock

1. ให้สารละลาย Ringer's Lactrate 2 ลิตรทางหลอดเลือดดำ
2. ถ้าSBP <80 mmHgใส่ Pulmonary artery catheter เพื่อตรวจวัด Wedge pressure
3. เพิ่มปริมาณสารละลายCystalloid fluid 4-6 ลิตรเพื่อให้ PCWP อยู่ในระดับ มากกว่าหรือเท่ากับ14-16mmHg
4. ในกรณีที่การให้น้ำไม่ได้ผล ให้ Inatropic therapy ด้วย Dopamine และdigoxinและdobutamineหรือ phenylephrineตามแผนการรักษาของแพทย์ซึ่งเป็นยากลุ่มvasoactive เพื่อช่วยการทำงานของไต