สรุปบทเรียนเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ PCA NODE สิชล ครั้งที่ 2/2553 ตอนที่ 2 ระบบเยี่ยมบ้าน

บทเรียนที่ 2 การพัฒนาระบบการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยในเครือข่าย

แนวคิด    ต้องทำเป็นแบบ องค์รวม ดูแลตั้งแต่ระดับบุคคล ครอบครัว และชุมชน ครอบคลุมทุกมิติทางด้านกาย จิตใจ สังคม อารมณ์ และ จิตวิญญาณ

ประสบการณ์การเยี่ยมบ้านของเครือข่าย

โรงพยาบาลอ่าวลึก

                โรงพยาบาลอ่าวลึกเริ่มการเยี่ยมบ้านจากการที่ผู้ป่วย Asthma Re-Admit ซ้ำ ๆ หลายครั้ง  จนต้องหาแนวทางแก้ไข  ต่อมาได้ตั้งคลินิกเฉพาะโรคเป็นคลินิกโรคหอบหืด แต่ผู้ป่วยบางรายยัง Re-Admit ซ้ำเช่นเดิม  จึงมีการหาต้นเหตุโดยการเยี่ยมบ้าน ในทีมประกอบด้วย PCU พยาบาล  เภสัชกร แพทย์  เพื่อดูแลสิ่งแวดล้อมและปัจจัยอื่น ๆ ทำให้พบปัญหาบางอย่างที่น่าสนใจ เช่น ผู้ป่วยมีอาชีพรับจ้างกรีดยางพารา  ขายยางแผ่น  ราวเก็บยางแผ่นเป็นห้องติดกับห้องนอนแคบ ๆ โดยมีอิฐบล็อกเป็นช่องระบายอากาศ  ทีมเยี่ยมบ้านได้แนะนำปรับสิ่งแวดล้อม ปิดช่องระบายอากาศด้วยกระดาษหนังสือพิมพ์ ให้สวม Mask ทุกครั้งที่ต้องเข้าห้องเก็บยางแผ่น ปรับสิ่งแวดล้อมที่นอน  หมอน  มุ้ง  จนผู้ป่วยรายนี้ไม่กลับมา Re-Admit อีกเลย ทำให้ทีมเยี่ยมบ้านมีกำลังใจในการทำงาน  หลังจากนั้น ก็เยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคหอบทุกรายที่มีปัญหาซับซ้อน อาการไม่ดีขึ้น ทำให้พบปัญหาที่ทีมไม่คาดคิดหลายอย่าง เช่น พบผู้ป่วยรายหนึ่งมีเครื่องพ่นยาขยายหลอดลมที่บ้าน ใช้ยาขยายหลอดลมแบบน้ำ  เมื่อเยี่ยมบ้านพบว่า สายพ่นยามีราขึ้นในสายทั้งสาย

                ต่อมา มีปัญหาผู้ป่วย   ปัญหาซับซ้อนและนอนโรงพยาบาลนาน จึงวางแผนการจำหน่ายร่วมกับ PCU และขยายไปยังผู้ป่วย DM ที่มีปัญหาซับซ้อน มีการเพิ่มวิชาชีพกายภาพบำบัดเพิ่มขึ้น  เนื่องจากได้เจ้าหน้าที่นี้มาใหม่ จนปรับระบบการส่งต่อข้อมูลโดยปรับแบบฟอร์มส่งเดิมที่ใช้ บส.08 เป็นการส่งต่อใน CUP โดยใช้แบบฟอร์ม บส.08/1, ประสานงานทางโทรศัพท์, ประสานโดยผ่านรถยนต์เครือข่ายที่วิ่งรับส่งของทุกวัน และมีการทดแทนกันได้กรณีวิชาชีพใดวิชาชีพหนึ่งไม่ได้ออกไปเยี่ยมในวันที่ทีมดูแลผู้ป่วยเบาหวานออกไปดูแล ไปตรวจผู้ป่วยที่ PCU ช่วงเช้า  ช่วงบ่าย จะ Set ไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วย 2-3 ราย ในผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อน 

PCU บ้านนาเหนือ อ.อ่าวลึก

                เล่าเรื่อง ผู้ป่วยอัมพาตครึ่งท่อน มีแผล bed sore หลังพบผู้ป่วยไปทำแผลให้ที่บ้าน พบว่าสภาพแผลไม่ดี Slaught มาก จึงแนะนำให้มาโรงพยาบาล มานอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลนานเป็นเดือน  สอนญาติทำแผล และให้ไปรับ Set ทำแผลที่ PCU  กลับไปบ้านได้ไม่กี่วันก็มานอนโรงพยาบาลอีก  ไป ๆ มา ๆ เป็นอยู่เช่นนี้ 3-4 ครั้ง สุดท้ายนอนโรงพยาบาลนาน จึงวางแผนจำหน่ายร่วมกับโรงพยาบาล ติดตามเยี่ยมบ้านพบปัญหารายนี้ซับซ้อนมาก พ่อมีลูกชาย 3 คน แม่เสียชีวิต  ตัวผู้ป่วยเองเป็นหลักของครอบครัว ต่อมาต้องพิการ ที่ดิน สวนและบ้านของผู้ป่วยติดจำนองถูกธนาคารยึดขายทอดตลาด จนพ่อและผู้ป่วยไม่มีที่อยู่ ไม่มีอาชีพ ต้องย้ายบ้านไปขออาศัยผู้อื่นอยู่หลายครั้ง  พ่อดื่มเหล้าทุกวัน เมาทุกวัน ลูกชายอีก 2 คน มีครอบครัวแล้ว ฐานะยากจนเช่นกัน พ่อเป็นผู้ทำแผลให้ผู้ป่วย วันไหนเมามากก็ไม่ได้ทำ จนทีมต้องสอนหลานผู้ป่วยที่เรียนหนังสือ ม.1 เป็นผู้ทำแผลให้ผู้ป่วยเมื่อพ่อผู้ป่วยเมาหนัก  การเยี่ยมหลายครั้งปัญหาผู้ป่วยปรับเปลี่ยนไปเรื่อยจนมีการปรับระบบ  พ่อผู้ป่วยไปรับแลก Set ที่โรงพยาบาลอ่าวลึก ผู้ป่วยย้ายไปอยู่ อ.ทับปุด จ.พังงา ซึ่งเป็นรอยต่อใกล้กัน  ทีมยังตามไปเยี่ยม พร้อมหาแนวทางแนะนำความถนัดผู้ป่วย ซึ่งสามารถซ่อมรถได้ แต่ขณะนี้ยังทำงานไม่ได้ ทีมได้รับความไว้วางใจจากผู้ป่วยและญาติ  จนครั้งสุดท้ายพ่อผู้ป่วยบอกว่าเลิกดื่มเหล้าได้ 2 เดือนแล้ว

PCU หนองหลุมพอ อ.อ่าวลึก

                เล่าเรื่อง การเยี่ยมบ้านใน PCU หนองหลุมพอ

                ปัญหาการเยี่ยมบ้าน  เดิมดูแลผู้ป่วยที่มีหัตถการต่าง ๆ เช่น ทำแผล จะออกไปดูแลผู้ป่วยช่วงบ่าย  แต่ไม่ได้ออกไปเต็มที่ เป็นการออกเฉพาะกิจ เนื่องจากต้องดูแลผู้ป่วยที่มารับบริการที่ PCU   ต่อมา พัฒนารูปแบบการเยี่ยมบ้านร่วมกับเครือข่าย รูปแบบชัดเจนยิ่งขึ้น  ผู้ป่วย DM มีการดูแลร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ จะมีพยาบาลพี่เลี้ยงประจำแต่ละ PCU มีแบบฟอร์มให้ความรู้ มีศูนย์ส่งต่อของโรงพยาบาลอ่าวลึกที่ประสานงานเรื่องการส่งต่อ ติดตามการตอบและการส่งใบส่งต่อผู้ป่วยกลับ

                ปรับการแยกประเภทการเยี่ยมบ้านเป็น

Home visit      ในประชากรเขตรับผิดชอบ โดย อสม. หมู่บ้านละ 1 คน เยี่ยมบ้าน

Home ward     ผู้ป่วยมีหัตถการ เช่น ทำแผล  เปลี่ยน NG tube เยี่ยมโดยเจ้าหน้าที่

Home Health care  เยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว และต้องการการดูแลรักษาพยาบาลที่บ้าน

CUP สิชล

แลกเปลี่ยน

                - ใน Cup สิชล นำการเยี่ยมบ้านมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้กัน มาคุยในเครือข่ายเดือนละครั้ง

                - Cup สิชล มีการทำ Discharge plan โดยมีแบบฟอร์ม  ผู้พิจารณาส่งเยี่ยมบ้านคือ แพทย์ หรือพยาบาลก็ได้ กรณีประสานด่วนใช้การโทรศัพท์

                - Cup สิชล ไม่มีพยาบาลทุกสถานีอนามัย แต่มีพี่เลี้ยงแต่ละโซน และแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ของ รพ.สิชล เป็นที่ปรึกษา สามารถปรึกษาได้ตลอด

 

CUP ท้ายเหมือง

แลกเปลี่ยน

                - ใช้ระบบ IT ในการส่ง discharge plan ผ่านทาง website ให้ สอ.ที่อยู่ในเขตรับผิดชอบ

                - ใช้ Cardex ในการดูแลผู้ป่วยเยี่ยมบ้าน

 

CUP ฉวาง

แลกเปลี่ยน

                - มีการอบรมผู้ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน มีการสอนอาสาสมัคร อสม. ผู้สูงอายุ  นักเรียน  เพื่อนเยี่ยมเพื่อน เป็นการให้กำลังใจ

สรุป แก่นความรู้ จากการทำ KM เรื่องการเยี่ยมบ้าน

การจัดการกระบวนการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องถึงที่บ้านให้ดี ต้องมี Competency ดังนี้

- การจัดระบบงานจากภายใน รพ. ใน Ward เชื่อมต่อสู่ทีมเยี่ยมบ้าน

- การสร้างความเข้าใจเรื่องการดูแลทุกระดับตั้งแต่ ตัวผู้ป่วย ครอบครัว และชุมชน

- การจัดหาอุปกรณ์ให้เพียงพอ

- การเตรียมความพร้อมก่อนลงเยี่ยมบ้าน

- การสร้างความเข้าใจและความร่วมมือกับท้องถิ่น อสม.

- ระบบสนับสนุนระหว่างปฏิบัติงาน

- การสรุป case แบบองค์รวม และการวางแผนดูแลต่อเนื่อง