nursing round ของน้องพยาบาลวิกฤต 7

อ่านแล้ว มาแลกเปลี่ยนเรียนรู้กันนะ

                                                               กิจกรรม  Nursing  Round

                                              แผนกการพยาบาลศัลยกรรมและออร์โทปิดิกส์

                                                                  หอผู้ป่วย  3 ข

                                            วันที่  7  กรกฏาคม  2553  เวลา  09.00 น.

                                           โดย  นางสาวชนิกานต์  สืบกระพันธุ์

                    หลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง  สาขาการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต ( ผู้ใหญ่ )  รุ่นที่ 7

ผู้ป่วยหญิงไทย  อายุ 39 ปี  HN  ....... / 53

Diagnosis  Suprasellar meningioma

Operative  procedure Craniotomy  c  tumor  Removal ( 6  ก.ค. 53 )

อาการสำคัญ  ปวดศีรษะ  ตาขวามัวมากขึ้น  1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล

อาการเจ็บป่วยปัจจุบัน  :  1 ปีก่อนมาปวดศีรษะเป็นๆหายๆทานยาแล้วดีขึ้น

3  เดือนก่อนมามีอาการปวดศีรษะ  บริเวณขมับขวาเป็นมากตอนเช้า

2  เดือนก่อนมา ตามัวโดยมัวที่ตาขวา

1 เดือนก่อนมาตาขวามัวมากขึ้นเริ่มมองไม่ชัด   ตรวจพบมีเนื้องอกในสมองผู้ป่วยต้องการผ่าตัด

Nursing  Diagnosis

1. ไม่สุขสบายจากการปวดแผลผ่าตัด
2. เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายเนื่องจากมีโอกาสเกิดภาวะความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูงจากพยาธิสภาพของโรค
3. เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อจากแผลผ่าตัด
4. ญาติวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการหลังผ่าตัด
5. ขาดความรู้เรื่องการปฏิบัติตัว

 

ปัญหาหลัก

1. ไม่สุขสบายจากการปวดแผลผ่าตัด
2. เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายเนื่องจากมีโอกาสเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงจากพยาธิสภาพของโรค

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 ไม่สุขสบายจากการปวดแผลผ่าตัด

ข้อมูลสนับสนุน

S  :  ผู้ป่วยบ่นปวดแผล  PS = 6 – 8 คะแนน

O :  ผู้ป่วยหลังทำ Craniotomy c tumor Removal  24 ชั่วโมงแรก

    :  มีแผลผ่าตัดที่ศีรษะมี  unodrain 1 สาย

กิจกรรมการพยาบาล

1.  สร้างสัมพันธภาพเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความไว้วางใจ  แสดงความจริงใจที่จะช่วยเหลือ
2. ประเมินความปวดโดยใช้ PS
3. ดูแลท่อระบายไม่ให้หักพับงอและให้อยู่ในระบบสุญญากาศเสมอ เพราะถ้าการระบายไม่ดี  เกิดการอุดตันของเลือด  ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะได้
4. ดูแลจัดท่าให้อยู่ในท่าที่สุขสบาย  หลีกเลี่ยงการนอนทับบริเวณที่ทำการผ่าตัด  เพราะจะมีแรงกดทับทำให้เกิดการปวดแผลได้
5. พูดคุยเบี่ยวฃงเบนความสนใจเพื่อบรรเทาอาการปวด
6. แนะนำให้ขอความช่วยเหลือเมื่อไม่สุขสบบาย
7. ดูแลให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา

 

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายเนื่องจากมีโอกาสเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงจากพยาธิของโรค

ข้อมูลสนับสนุน

        S  :ผู้ป่วยบ่นปวดศีรษะ

        O : BP  148 / 70  mmHg

           : ไข้ต่ำ BT 37.8 องศาเซียลเซียส

กิจกรรมการพยาบาล

1.  ประเมินอาการทางสมองทุก 1 – 2 ชั่วโมงถ้าคะแนนประเมินน้อยกว่า 9 แสดงถึงอาการบวมบริเวณผ่าตัดหรือมีเลือดออกในสมองได้และสัญญาณชีพทุก 15 – 60 นาทีจนกว่าจะคงที่
2. รายงานแพทย์ทันทีที่พบอาการผิดปกติ
3. จัดท่าให้นอนศีรษะสูง 30 องศาและนอนศีรษะตรงเพื่อให้การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงสมองและไหลกลับจากสมองได้สะดวก
4. ไม่ผูกมัดผู้ป่วย  เพราะจะทำให้ผู้ป่วยออกแรงต้านทำให้มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงได้
5. ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอและลดการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์
6. ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อป้องกันสมองบวม
7. ถ้ามีไข้ต้องเช็ดตัวให้ไข้ลดลง
8. ดูแลให้ได้รับยากันชัก
9. ดูแลไม่ให้ไอหรือจามแรงหรือออกแรงเบ่งถ่าย

ข้อเสนอแนะ  1.  มีการดำเนินเรื่องลดความวิตกกังวลของญาติอย่างต่อเนื่อง

1.  แนะนำญาติและผู้ป่วยการปฏิบัติตัวและภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น

สิ่งที่ได้ดำเนินการต่อ : ดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมอย่างต่อเนื่อง

สรุปผลการดำเนินการ  : ญาติยังวิตกกังวลและขาดความรู้ในการดูแลผู้ป่วยและควรได้รับความร่วมมือจากสหสาขาวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยร่วมกัน

 

กิจกรรม Nursing Round

แผนการพยาบาลศัลยกรรมและออร์โทปิดิกส์

หอผู้ป่วย 3ข

วันที่ 30 มิถุนายน 2553 เวลา 14.00 น.

โดย  นาง สุภาพร เงินดี

หลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง รุ่น7 สาขาการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต

ชื่อผู้ป่วย…………ชายไทย  อายุ 15 ปี   Admitted  15 มิ.ย. 2553

ข้อมูลทั่วไป

อาการนำส่ง : หายใจไม่อิ่ม เป็นก่อนมา 3 สัปดาห์

อาการเจ็บป่วยปัจจุบัน : 3 สัปดาห์ก่อนมา รพ. มีอาการหายใจไม่อิ่ม เป็นมากหลังทำงาน พักแล้วอาการดีขึ้น อาการเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ร่วมกับมีอาการแน่นหน้าอก  แพทย์ตรวจพบ posterior mediastinal Mass

อาการเจ็บป่วยในอดีต :  ปฏิเสธการเจ็บป่วยและการแพ้ยา

Diagnosis             posterior mediastinal Mass

Operative procedure –

Endoscop 25 มิ.ย.2553 ผล fail

Gastroscope 28 มิ.ย. 2553  ผล Posterior mediastinal mass occupy esophageal lumen

 Nursing Diagnosis

1. แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากพยาธิสภาพของโรค
2. ความทนต่อการทำกิจกรรมลดลง เนื่องจากเหนื่อย อ่อนเพลียและหายใจลำบาก
3. มีภาวะทุโภชนาการ เนื่องจากรับประทานอาหารได้น้อยและกลืนลำบาก
4. มีภาวะเสียสมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย จากการรับประทานอาหารได้น้อยและถ่ายเหลวกระปริดกระปอย
5. ไม่สุขสบายเนื่องจากมีไข้
6. ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวลเนื่องจากการค้นหาสาเหตุของโรค และการรักษา

 

ปัญหาหลัก           : ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวลเนื่องจากการค้นหาสาเหตุของโรค และการรักษา

ข้อเสนอแนะ        : 1. มีการดำเนินการเรื่องการลดความวิตกกังวลของญาติและผู้ป่วย อย่างต่อเนื่อง

                           2.  มีแนวทางในการค้นหาสาเหตุและการรักษาต่อเนื่องที่ชัดเจน

สิ่งที่ได้ดำเนินการต่อ : ดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม อย่างต่อเนื่อง

สรุปผลการดำเนินการ

1. จากการศึกษา case  แพทย์ได้มีการค้นหาสาเหตุของโรคที่เป็น อย่างต่อเนื่อง แต่ผู้ป่วยและญาติยังมีความวิตกกังวล และไม่ชัดเจนต่อการรักษา
2. ในการดูแลผู้ป่วย ควรได้รับความร่วมมือจาก สหสาขาวิชาชีพ จะทำให้ผลการดำเนินการในการดูแลผู้ป่วยประสบความสำเร็จ

 

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล  : ผู้ป่วยและญาติมีวิตกกังวลเนื่องจากการค้นหาสาเหตุของโรค และการรักษา

  ข้อมูลสนับสนุน  : ทำ endoscope 25 มิ.ย. ผล fail

                         :  Gastroscope 28 มิ.ย. 2553  ผล Posterior mediastinal mass occupy esophageal lumen

  วัตถุประสงค์ : เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวลลดลง

  เกณฑ์การประเมิน : สีหน้าผ่อนคลาย  สามารถพักผ่อนได้

 กิจกรรมการพยาบาล

1. การให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล
2. อธิบายเหตุผลของการพยาบาลที่ผู้ป่วยได้รับ
3. อนุญาตให้ญาติหรือบุคคลสำคัญเข้าเยี่ยม เช่น พ่อ แม่ และให้มีส่วนร่วมในการทำกิจกรรมพยาบาล
4. ส่งเสริมความรู้สึกสามารถควบคุม  โดยให้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจเลือกในการทำกิจกรรมต่างๆ
5. ให้การพยาบาลด้วยความเมตตา  แต่อยู่ในความเป็นจริงในการตอบข้อซักถาม
6. เน้นการประคับประคองด้านจิตใจ  และบอกถึงความเปลี่ยนแปลง และความก้าวหน้าของการรักษาเป็นระยะๆ
7.  ช่วยเหลือให้สามารถเผชิญปัญหา  และปรับตัวได้ โดยการประเมินความวิตกกังวล และความเครียด
8. ดูแลผู้ป่วย โดยได้รับความร่วมมือจาก สหสาขาวิชาชีพ
9. ดูแลเบี่ยงเบนความสนใจ จากความวิตกกังวลในเรื่องการรักษามาเป็น ส่งเสริมให้มีการฟื้นฟูการทำงานของปอด และระบบการหายใจ เพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วยเอง โดยให้ญาติมีส่วนร่วมในการทำกิจกรรม เช่น

- เทคนิคการระบายเสมหะ เช่น การไอ กระแอม ฝึกการหายใจด้วยกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการหายใจ เช่นกระบังลม กล้ามเนื้อทรวงอก หรือการหายใจช่วยด้วยปาก (pursed-lip breathing)

   - การจัดท่านอน นั่ง และฝึกการผ่อนคลายกล้ามเนื้อ

   - การบริหารกล้ามเนื้อ เพื่อป้องกันข้อติด เพิ่มความแข็งแรงและความทนทานของกล้ามเนื้อ

   - การเพิ่มกิจกรรมในชีวิตประจำวัน เพื่อให้เหมาะสมกับสมรรถภาพของปอดและหัวใจ

  - จัดโภชนาการที่เหมาะสมและเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย โดยมีญาติช่วยกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกต้องการอยากรับประทานอาหาร และให้เกิดความสมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย

ชื่อผู้ป่วย-----------------อายุ 77 ปี

Dx. Diarrhea c hypovolemic shock S/P Colectomy c CA colon

Operative procedure  1. Lysis adhesion

                               2. Resection small bowel c EEA

                               3. Repair Rectum

                               4. Tracheostomy NO. 7.5

Nursing diagnosis

1. เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากไม่สามารถกำจัดเสมหะออกจากทางเดินหายใจได้ด้วยตนเอง

2.เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อในร่างกายเนื่องจากมีช่องทางเปิดเข้าสู่ร่างกาย

3.เสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอเนื่องจากการย่อยและการดูดซึมอาหารลดลง

4.เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเช่นแผล Bed sore  ข้อติดแข็ง และ Pneumonia เป็นต้นเนื่องจากช่วยเหลือตนเองได้น้อย

5.เสี่ยงต่อการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะเนื่องจากมีภาวะโปตัสเซี่ยมในเลือดต่ำ

6.ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันลดลงเนื่องจากช่วยเหลือตนเองได้น้อย

7. ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผล

ปัญหาหลัก

. เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากไม่สามารถกำจัดเสมหะออกจากทางเดินหายใจได้ด้วยตนเอง

กิจกรรมการพยาบาล

1. ประเมินสัญญาณชิพ โดยเฉพาะลักษณะการหายใจ สังเกตอาการ Cyanosis
2. ฟังเสียงหายใจและเสียงปอดว่ามีเสมหะมากน้อยเพียงใด เพื่อจะได้ช่วยเคาะปอดให้เสมหะมีการเคลื่อนไหวและSuctionออกได้ง่ายขึ้น
3. จัดให้นอนตะแคงศีรษะสูงเพื่อช่วยหายใจได้สะดวกและช่วยระบายน้ำลายและเสมหะในปากให้ไหลออกมาได้ง่าย
4. ดูแลให้ได้ O2 collar mask 3L/M เพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนในร่างกาย หรือให้O2 neubulizer c heater เพื่อให้เสมหะอ่อนตัวช่วยให้ระบายเสมหะออกได้ง่าย
5. สอนให้ผู้ป่วยหายใจลึกๆและไออย่างมีประสิทธิภาพให้ถูกต้อง
6. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำดื่มวันละ 2000-3000 มิลลิลิตรเพื่อให้เสมหะอ่อนตัวช่วยให้ขับออกได้ง่ายขึ้น
7. ดูแลให้ได้รับยา ATB ตามแผนการรักษา
8. ติดตามผล Chest X ray เป็นระยะ

 

กิจกรรม Nursing Round

หอผู้ป่วย 3ข

วันที่ 1 กรกฎาคม 2553  เวลา 14.00น.

โดย นางสาวขวัญชนก   ไหลหลั่ง

ชื่อผู้ป่วย ชายไทย             HN……………..  อายุ 34

Diagnosis   MR c TR c TS c AR c Arterial occlusion

Operative procedure –

Nursing Diagnosis

1. ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลงเนื่องจากลิ้นหัวใจไมทรัลตีบและลิ้นหัวใจไตรคัสปิสตีบ
2. มีโอกาสเกิด Bleeding จากการได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด
3. เนื้อเยื่อส่วนปลายได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่พอเนื่องจากมีการอุดตันที่หลอดเลือดแดง
4. ปวดขาทั้งสองข้างเนื่องจากมีการอุดตันที่หลอดเลือดแดง
5. มีภาวะน้ำเกินเนื่องจากกลไกการการชดเชยของไตและเลือดคั่งในหลอดเลือด
6. ความทนต่อกิจกรรมลดลงเนื่องจากพยาธิสภาพของโรค
7. มีโอกาสเกิดปอดแฟบจากการนอนนานๆ

ปัญหาหลัก

       การป้องกันการเกิดหลอดเลือดแดงอุดตันเพิ่มขึ้นหรือขยายตัวขึ้นเรื่อยๆ

ข้อมูลสนับสนุน

       S:   - ผู้ป่วยปวดขาทั้ง 2ข้าง pain score 3 คะแนน

              - ต้นขาทั้งสองข้างบวม 1+

วัตถุประสงค์

       ป้องกันการเกิดหลอดเลือดแดงอุดตันบริเวณขาทั้งสองข้างเพิ่มขึ้นโดยการทำให้การไหลเวียนของเลือดดีขึ้น

เกณฑ์การประเมินผล

1. Pain score ลดลง

    2.ไม่มีการเกิดหลอดเลือดแดงอุดตันบริเวณขาทั้งสองข้างเพิ่มขึ้น

กิจกรรมการพยาบาล

1. ดูแลให้นอนพักผ่อนบนเตียงเพียงพอ ไม่ควรเดินหรือบีบนวด
2. จัดสิ่งแวดล้อมที่มีอากาศอบอุ่น หลีกเลี่ยงอากาศเย็นจะทำให้การไหลเวียนเลือดดีขึ้น
3. จัดท่านอนศีรษะสูงหรือนอนท่าเท้าต่ำเพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่ขา
4. บันทึกสัญญาณชีพบริเวณขาแต่ละส่วน ข้อพับ หลังเท้าเพื่อเปรียบเทียบกัน
5. สอบถามอาการปวด และให้ยา Paracetamol 2 tap q 4-6 hr ถ้าปวด
6. ดูแลให้ได้รับยา Anti-Coagulant คือ Coumadin 5 mg ½ tab oral hs  จ-ศ, 1 tab oral hs  ส-อา และสังเกตุอาการข้างเคียง คือ เบื่ออาหาร คลื่นใส้ อาเจียน ท้องเดิน และที่สำคัญคือ อาการเลือดออก ภายนอกเช่น จุดจ้ำเลือด เลือดออกขณะแปรงฟัน เมื่อให้ขนาดสูงอาจมีปัสสาวะเป็นเลือด ถ่ายเป็นเลือด
7. ดูแลให้ออกกำลังกายของเท้าและนิ้วเท้าของเบอร์เกอร์  อาเลนคือ

ขั้นที่1 ผู้ป่วยนอนบนเตียง ยกเท้าสูงกว่าระดับหัวใจ โดยวางบนหมอนนาน 2-3 นาที

ขั้นที่2 ให้ผู้ป่วยนอนห้อยเท้าที่ขอบเตียง ห้อยขา  ยกขาขึ้นแล้วห้อยลงให้ส้นเท้าแตะพื้นพอดี กระดกปลายเท้าขึ้น กดปลายเท้าให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ หมุนเท้าออกข้างเล็กน้อย เข้าข้างในแล้วกระดกปลายเท้าขึ้น กางนิ้วเท้าออกแล้วกดนิ้วเท้าลง การกระทำแต่ละครั้งใช้เวลานาน 3 นาที เท้าของผู้ป่วยจะเป็นสีชมพู แต่ถ้าเท้าเป็นสีคล้ำหรือผู้ป่วยปวดมาก ให้นอนราบบนเตียง ยกเท้าสูงกว่าตัวจะรู้สึกดีขึ้น

ขั้นที่3 ให้ผู้ป่วยนอนราบ คลุมผ้าที่ขานาน 5 นาที ออกกำลังเช่นนี้ครั้งละ 6 เที่ยว วันละ 4 ครั้ง

ประเมินผล

      - ไม่มีหลอดเลือดแดงอุดตันเพิ่มขึ้น

ข้อเสนอแนะ

      การเกิดหลอดเลือดแดงอุดตันที่มากขึ้นนอกจากจะเกิดจากพยาธิสภาพของโรคเองแล้ว การดูแลผู้ป่วยที่ถูกต้องเพื่อเป็นการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน การแย่ลงของโรคและบรรเทาอาการเจ็บปวด ก็เป็นสิ่งสำคัญซึ่งพยาบาลและทีมสุขภาพมีส่วนในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ถ้าประเมินผู้ป่วยได้เร็วและถูกต้องรายงานแพทย์เพื่อให้การรักษาทันท่วงที

สิ่งที่ดำเนินการต่อ

-   กระตุ้นให้ผู้ป่วยปฏิบัติกิจกรรมบ่อยๆ ถ้าไม่มีข้อจำกัด

-   ให้ข้อมูลผู้ป่วยในการสังเกตความผิดปกติของตัวเองซึ่งผู้ป่วยรายนี้สนใจในสุขภาพตนเองมากขึ้นจากเมื่อก่อนละเลยจนทำให้ตนเองป่วยในคราวนี้

 

 

 

 

[บุษรา]

• สวัสดีค่ะ
• แวะมาทักทายและได้นำภาพดอกไม้สวย ๆ มาฝากกันค่ะ
• ขอบคุณค่ะ

                         

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

 ขอบคุณค่า ยิ้มสวยจัง

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

http://www.wrongdiagnosis.com/o/osteoporosis/book-diseases-10c.htm

http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_v_1/m/mediastinal_mass.aspx

http://www.surgery.usc.edu/clerkship/slides/AnteriorMediastinalMass.html

https://www.merck.com/mmpe/sec05/ch060/ch060b.html

treatment

http://www.ctsnet.org/sections/clinicalresources/thoracic/expert_tech-3.html

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00818766

nursing carehttp://journals.lww.com/ejanaesthesiology/Abstract/2009/08000/Perioperative_anaesthetic_management_of.2.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2501702/pdf/postmedj00517-0034.pdf

http://www.scribd.com/doc/17471598/Nursing-Care-Plan-for-Lung-Cancer-Postoperative-Care

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

เรื่องราวของผู้ป่วยที่น้องๆพยาบาลวิกฤตจะต้องพบบ่อย

เส้นเลือดแตกในสมองจากภาวะความดันโลหิตสูง

ที่นี่http://www.thaiminispine.net/Brain/brain-article-7.html

http://www.vichaiyut.co.th/jul/24_01-2546/24_01-2546_P33-34.pdf

ภาวะเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ(Increase Intracranial Pressure)

http://ebrain1.com/hbicp.html

ไม่เห็นจะมีที่เกี่ยวข้องกับ brain infarc กับ re-bleeding ในผู้ป่วยหลังทำ craniotomy เลย

SN3 ICU-truama..........

[รอย]

ติดตามดูที่

http://ebrain1.com/hbicp.html

http://www.smw.ch/docs/pdf200x/2004/29/smw-10646.PDF

http://ebrain1.com/hbcva.html

[สิริกํญญา]

คิดถึงเลยแวะมาได้ความรู้มากมายในการนำไปใช้ในการเรียนเลยค่ะแม่ต้อม

[โมซา]

ขอบคุณมากเลยค่ะพี่ช่วยชีวิตหนูไว้จริงๆ