การผ่าตัดต้อกระจก

บทเรียนจากการติดเชื้อที่ตาของผู้ป่วยที่ผ่าตัดต้อกระจาก

       จากข่าวที่กำลังดังและมาแรงของทีวีหลายช่องและหนังสือพิมพ์ ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยที่ผ่าตัดตาแล้วติดเชื้อ ที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ซึ่งเกิดเหตุการณ์ขึ้นตั้งแต่กลางเดือนธันวาคม 2552 มาแล้วนั้น ขอชื่นชมโรงพยาบาลแห่งนี้มาก ที่ได้มีการดูแลเยี่ยวยาผู้ป่วยและญาติเป็นทีมที่เข้มแข็ง พร้อมทั้งทีมสอบสวนโรค หาสาเหตุที่เกิดขึ้นอย่างทันทีที่เกิดเหตุการณ์และพบผู้ป่วยรายแรกที่มีอาการผิดปกติ

       จากเหตุการณ์ดังกล่าว ได้มีส่วนร่วมในฐานะบทบาทของพยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อที่ดูแลหอผู้ป่วยตา  ในส่วนของการประสานงานรับทราบข้อมูลจากหอผู้ป่วยตาและภาควิชาจักษุที่ได้ทบทวนขบวนการผ่าตัดและแจ้งแพทย์ให้ระมัดระวังและปฏิบัติเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยผ่าตัดตารายอื่นๆ ที่มารับการรักษาในโรงพยาบาลศรีนครินทร์เกิดการติดเชื้อเหมือนกับโรงพยาบาลแห่งนั้น

        เราได้คุยกันว่าจะทำอย่างไร  ได้ปรึกษาแพทย์สาขาโรคติดชื้อ ได้รับคำแนะนำที่ตรงกันว่าควรจะเน้นในเรื่องของการล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังการดูแลผู้ป่วย ก่อนที่จะหยอดตา หลังหยอดตา จัดโซนให้ผู้ป่วยแยก จากผู้ที่ไม่ติดเชื้อ

       ในส่วนของบทบาทพยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อ  ได้ดำเนินการร่วมกับหอผู้ปวย   ที่รับการรักษาผู้ป่วยที่ส่งตัวมารักษาต่อ โดย

1. ได้ดำเนินการในเรื่องการปฏิบัติ การดูแลรักษาผู้ป่วยที่เข้มงวดมากขึ้น

2. เน้นในเรื่องการล้างมือก่อนและหลังการดูแลผู้ป่วยแต่ละราย 

3. จัดอุปกรณ์การล้างมือโดยไม่ใช้น้ำเพิ่มขึ้น (alcohol hand rub : waterless) 

4. แยกอุปกรณ์ของใช้ของผู้ป่วย

5. การจัดสถานที่ให้ผู้ป่วยที่ติดเชื้อที่ตาแยกจากผู้ป่วยรายอื่นๆ

6. คำแนะนำการปฏิบัติตัวที่จะต้องให้ผู้ป่วยปฏิบัติอย่างถูกต้องครบถ้วน

7. จัดหาอุปกรณ์ช่วยในการล้างมือ ใช้ก๊อกน้ำเซ็นเซอร์ ที่ไม่ต้องเปิดปิดก๊อกน้ำเอง

8. เฝ้าระวังการติดเชื้อที่ตา ในผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับการรักษาและติดตามผู้ป่วยหลังจากกลับบ้านไปแล้ว ว่าพบอาการผิดปกติ หรืออาการอาการแสดงของการติดเชื้อเกิดขึ้นหรือไม่

บทเรียนที่เกิดขึ้นในครั้งนี้

1. ทำให้ทราบว่าการทำงาน การดูแลผู้ป่วยแต่ละรายที่ได้รับผลกระทบจากการรักษา จะต้องมีการวางแผนร่วมกันทั้งแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่เกี่ยวข้องของทั้งสองโรงพยาบาล ประสานงานคุยกันให้เป็นทีม

2. การแจ้งข่าว การให้ข้อมูล บอกข่าวกับผู้ป่วยญาติ จะต้องมีทีมโดยเฉพาะ 

3. จากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นทำให้ทุก ๆ โรงพยาบาลได้ตื่นตัวและมีการปฏิบัติป้องกันการติดเชื้อที่เข้มงวดมากขึ้น ทบทวนการปฏิบัติ การผ่าตัด การเตรียมการ อุปกรณ์ที่มีอยู่เพียงพอและเข้มงวดในการปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อ

4. มีการเรียนรู้ร่วมกัน ซึ่งจะทำให้เกิดองค์ความรู้ใหม่ ๆ ที่เกิดขึ้น โดยทางภาควิชาจักษุได้กำหนดวันประชุมไว้ประมาณช่วงกลางเดือนมกราคม 2553

ในเบื้องต้นขอนำเรื่องราวการผ่าตัดต้อกระจกมาให้ทราบก่อนนะคะ ขอบคุณข้อมูลจากเครือข่ายงานระบาดวิทยา 

ต้อกระจก  <script language='JavaScrip t' src='http:// www.thaiclinic. com/phpAds/ adjs.php? clientID= 15&target=_ blank&withText= 0'></script><noscript><a href='http:/ /www.thaiclinic. com/phpAds/ adclick.php' target='_blank'><img src='http:// www.thaiclinic. com/phpAds/ adview.php? clientID= 15&target=_ blank&withText= 0' border='0'></a></noscript&gt

ต้อกระจก เป็นปัญหาทางสายตาที่มีผลต่อประชาคมโลกมานานครับ WHO ประเมินว่าทั่วโลก หกพันล้าน มีคนตาบอดประมาณ 35-40 ล้าน ซึ่งเป็นผลงานของต้อกระจกและโรคแทรกของมันถึง 45% โดยเฉพาะในแถบประเทศที่ไม่ร่ำรวยนักซึ่งตั้งอยู่ในบริเวณที่มีแสงแดดจัด (คุ้นๆเหมือนประเทศไทยไหมครับ)

ต้อกระจก คือการมัวของตาซึ่งเกิดจากความขุ่นในเนื้อเลนส์ในดวงตา ซึ่งมีหลายสาเหตุให้เกิด เช่น จากอายุที่มากขึ้น, โรคติดเชื้อในครรภ์มารดา, อุบัติเหตุ, การอักเสบทั้งจากการติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ, การรับรังสี, โรคที่เกิดจากการขาดอาหาร, โรคทางพันธุกรรมบางอย่าง, โรคทาง metabolic อีกเยอะ

         นอกจากนี้ หากเกิดร่วมกับบางโรคอาจทำให้เลนส์ขุ่นขึ้นได้เร็วกว่าปกติ เช่น เบาหวาน เป็นต้น

อาการโดยทั่วไปของผู้เป็นต้อกระจก คือ

• ตามัวลง โดยมากจะค่อยๆมัวลงช้าๆทีละน้อย นอกจากกรณีอุบัติเหตุ หรือโรคอื่นๆบางชนิด อาจมัวได้อย่างรวดเร็ว

• การลดลงของ contrast sensitivity (การแยกความแตกต่างของความมืด-สว่าง) เมื่ออยู่ในที่แสงจ้า หรือการมองดวงไฟในเวลากลางคืน

• myopic shift คือ การเปลี่ยนแปลงไปในทางที่เป็น ‘สายตาสั้น’ มากขึ้น คือการมองไกลจะ ไม่ค่อยชัด และการมองระยะใกล้จะชัดเจนกว่า พบในต้อกระจกบางชนิด

• monocular diplopia คือ เห็นภาพซ้อนเหมือนมีวัตถุปกติใดใดมากกว่าหนึ่งอัน ทั้งที่มองด้วยตาข้างเดียว

• ปวดตา และมีต้อหินแทรก อันนี้อันตรายครับ เพราะจะมัวไปเรื่อยๆ และแก้ไขให้มองเห็นใหม่ ได้ยาก หรือบางครั้ง ไม่ได้เลย

การรักษา

1. การรักษาด้วยยา : ตอนนี้มียาหยอดที่ใช้หลายยี่ห้อครับ โดยมากจะเคลมว่า สามารถทำให้เลนส์ ที่ขุ่นใสขึ้นได้ หรืออย่างน้อยก็ทำให้การขุ่นที่ค่อยๆมากขึ้นนั้น ขุ่นช้าลงกว่าเดิมครับ เท่าที่ลองๆ ใช้กันดู ปรากฏว่ายาบางตัวก็ได้ผลจริงอย่างที่เค้าโฆษณา คือ ในผู้ป่วยบางคนมองเห็นได้ชัด ขึ้นจริง  อ่านตัวหนังสือที่มีขนาดเล็กลงได้มากกว่าก่อนใช้ยา แต่ไม่ค่อยได้ผลเท่าไหร่ถ้าเป็นมาก เลนส์ขุ่นมากแล้ว มักใช้ในกรณีที่เริ่มเป็นน้อยๆมากกว่า โดยมักจะต้องหยอดยากัน วันละสามสี่ครั้งเป็นเวลาหลายๆเดือน ผู้ใช้ยาบางท่านเข้าใจผิดว่า หยอดแค่สองสามอาทิตย์แล้ว จะเห็นชัดดีเลย เหมือนกับการกินยา แก้หวัด หรือโรคปวดหัว ตัวร้อนทั่วไป ซึ่งก็คงต้องอธิบายกัน ตรงนี้ว่า ยานี้เห็นผลช้ามากครับ และในบางคน ถึงหยอดไปก็ไม่ได้ช่วยให้เห็นชัดขึ้นเลย
    

2. การรักษาด้วยการผ่าตัด

   1. Couching
      เป็นวิธีโบราณที่ไม่มีใครทำกันแล้ว (อินเดียทำกันมาหลายร้อยปี) จะใช้วิธีเอาเข็มจิ้ม เข้าไปในตาผ่านบริเวณตาขาวเพื่อเขี่ยให้เลนส์ที่ขุ่นหลุดร่วงจาก ตำแหน่งเดิมลงไปใน ช่องลูกตาด้านหลัง ซึ่งคนไข้จะเห็นชัดขึ้นไม่มากนัก และต้องใช้แว่นที่มีเลนส์อันเท่า ขนมครก เพื่อรวมแสงให้ได้โฟกัสแทนเลนส์ที่หลุดออกไป วิธีนี้มีโรคแทรกซ้อนได้เยอะแยะ ปัจจุบันวิธีนี้ยังพบได้ตามบ้านนอกบ้างเหมือนกัน (โดยแพทย์ไม่มีปริญญาใดใด – เท่าที่ผมเจอ บางรายคิดค่าทำแพงกว่าแพทย์แผน ปัจจุบันในโรงพยาบาลรัฐซะอีก แต่สุดท้าย ก็ต้องมาโรงพยาบาลเพื่อแก้โรคแทรกซ้อน กันจนได้ครับ)
       

   2. Intracapsular cataract extraction with/without intraocular lens implantation
      อันนี้นิยมกันในแพทย์แผนปัจจุบันเมื่อกว่าสิบปีก่อน คือการผ่าตัดเข้าไปในลูกตา และดึงเอาเลนส์ออกมาทั้งอัน แล้วค่อยใส่เลนส์เทียมเข้าไปแทน หรือไม่ใส่ก็ได้ แล้วเย็บปิดแผล ซึ่งจะลดโรคแทรกซ้อนอันเกิดจากเลนส์ที่คงค้างอยู่ในกรรมวิธี couching ไปได้ แต่ก็ยังมีผลข้างเคียงเยอะอยู่ ปัจจุบันแทบไม่มีใครทำ ยกเว้นในผู้ป่วยบางรายเช่น ผู้ป่วยที่เยื่อยึดเลนส์หย่อน หรือฉีกขาด หรือผู้ได้รับอุบัติเหตุกระทบกระแทกที่ตาอย่างรุนแรงเท่านั้น ดังภาพด้านล่าง

1.เย็บ Hang เยื่อบุตา	2.กรีดกระจกตา	3.เปิดกระจกตา
4.ตัดม่านตาเป็นช่องเพื่อป้องกันต้อหินแทรก	5.เอาLensออกมา	6.ใส่ Lens ใหม่เข้าไป

ภาพแสดง Intracapsular cataract extraction with intraocular lens implantation

1.  

   1. Extracapsular cataract extraction with/without intraocular lens implantation
      นิยมกันในปัจจุบัน เป็นการผ่าตัดเข้าไปในลูกตา เจาะถุงหุ้มเลนส์เอาเลนส์ที่ขุ่นออกทั้งอัน โดยเหลือถุงหุ้มเลนส์เอาไว้ และใส่เลนส์เทียมเข้าไปในถุงหุ้มเลนส์นั้น แล้วจึงเย็บปิดแผล ซึ่งจะปลอดภัยในระหว่างการผ่าตัดมากกว่า และมีโรคแทรกซ้อนในภายหลังน้อยกว่ามาก ปัจจุบันนิยมทำวิธีนี้ ในรายที่เลนส์แข็งๆขุ่นๆครับ แต่แนวโน้มก็ลดลงเรื่อยๆแล้ว

1.การตัดเปิดตาขาวเพื่อเข้าสู่ช่องลูกตา	2.เริ่มการเจาะถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้า	3.เจาะถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าครบวง	4.คลอดเอาตัวเลนส์ที่ขุ่นเป็นต้อกระจกออก
5.คลอดเอาตัวเลนส์ที่ขุ่น เป็นต้อกระจกออก	6.แสดงเนื้อเลนส์ที่ขุ่นเป็นต้อกระจก เมื่อเอาออกมาจากลูกตาแล้ว (ปกติถ้าไม่เป็นต้อกระจก เลนส์จะมีลักษณะใส ไม่มีสี)	7.แสดงการดูดเอาเนื้อเลนส์ที่ตกค้างออก	8.ขั้นตอนการใส่เลนส์เทียม
9.เลนส์เทียมเข้าอยู่ในตำแหน่งเดิม ของเลนส์ธรรมชาติเรียบร้อย	10.แสดงภาพหลังเย็บแผลปิดสมบูรณ์