แนวคิดในการพัฒนาคุณภาพ

        แนวคิดในการพัฒนาคุณภาพ (Concept of Quality Improvement)

                     คัดมาจากบทความของ  นพ.ชุมศักดิ์ พฤกษาพงษ์
แนวคิดที่ว่า "คุณภาพคือการตอบสนองความต้องการของลูกค้า" หรือ "คุณภาพคือการทำสิ่งที่ควรทำ อย่างถูกต้อง ตั้งแต่เริ่มแรก-Do Right Things Right from the First Time" เป็นแนวคิดที่ยอมรับกันทั่วไป  และเมื่อนำมาใช้กับระบบบริการสุขภาพ ก็มักจะผสมผสานกับเรื่องของมาตรฐานวิชาชีพเข้าไปด้วย.
กิจกรรมเกี่ยวกับการพัฒนาคุณภาพมีอยู่ 3 ลักษณะคือ การรักษาระดับ (หรือการประกันคุณภาพ-QA), การปรับปรุงอย่างค่อยเป็นค่อยไป (Kaizen หรือ Continuous Quality Improvement-CQI) และการปรับปรุงอย่างก้าวกระโดด (Reengineering หรือ Innotaion).  เมื่อไรจะใช้วิธีพัฒนาแบบไหน  ควรจะเริ่มต้นด้วยอะไร?
QA กับ CQI มีความเหมือนและความต่างกันอย่างไร สามารถใช้ร่วมกันได้หรือไม่?  ในอเมริกามีความพยายามที่จะแบ่งแยก QA จาก CQI โดยระบุว่า QA  เป็นแนวทาง เชิงลบซึ่งมุ่งที่การจับผิด และการแก้ไขเฉพาะส่วนที่เป็นปัญหา  ส่วน CQI  เป็นแนวทาง เชิงบวกซึ่งมุ่งเน้นการออกแบบระบบเพื่อการป้องกัน เน้นการมีส่วนร่วม  และเน้นการพัฒนา อย่างต่อเนื่องแม้ว่าจะทำได้ดีแล้ว.  หากพิจารณาว่ากิจกรรมหลักในเรื่องคุณภาพนั้นมีเพียง 4 อย่าง  จะพบว่าทั้ง QA และ CQI เป็นสิ่งที่ควรจะเกิดขึ้นควบคู่กันไป  โดย QA จะเริ่มต้นที่การวางระบบ และ CQI จะเริ่มต้นที่การวัด/ทบทวน/ตรวจสอบ.
หัวใจสำคัญของ CQI คือ การเน้นลูกค้าเป็นศูนย์กลาง, การปรับปรุงวิธีการทำงานอย่างต่อเนื่อง โดยอาศัยกระบวนการแก้ปัญหา ข้อมูล ความคิดสร้างสรรค์ และการมีส่วนร่วมของผู้เกี่ยวข้อง, ซึ่งต้องอาศัยผู้บริหารที่มีความมุ่งมั่น และโครงสร้างองค์กรที่เอื้อต่อการมีวัฒณธรรมใหม่.
การให้บริการแก่ผู้ป่วยมีลักษณะเฉพาะตรงที่ผู้ป่วยมีความหลากหลาย การตัดสินใจขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ ผู้ป่วยเป็นทั้ง input และ customer ซึ่งติดตามกระบวนการทำงานไปเกือบจะทุกขั้นตอน.   แนวคิดการพัฒนาคุณภาพ ในทางอุตสาหกรรมจะนำมาใช้ในงานคลินิกบริการได้อย่างไร?
การตรวจเยี่ยมจากองค์กรภายนอก (External Peer Review)
ในอนาคตจะมีหน่วยงานหลายหน่วยเข้าไปตรวจเยี่ยมโรงพยาบาล.   การตรวจเยี่ยม บางอย่างเป็นไปตามกฎหมาย (เช่น การตรวจเยี่ยมของกองการประกอบโรคศิลปะ), บางอย่างเป็นไปตามความจำเป็นด้านการเงิน (เช่น การตรวจเยี่ยมของสำนักงานประกันสังคม), บางอย่างเป็นไปตามความจำเป็นด้านการศึกษาและวิชาชีพ (เช่น การตรวจเยี่ยมขององค์กรวิชาชีพ) และบางอย่างเป็นไปด้วยความสมัครใจ (เช่น การตรวจเยี่ยมเพื่อการรับรองระบบคุณภาพ ISO, การตรวจเยี่ยมเพื่อรับรองคุณภาพ Hospital Accreditation, การตรวจเยี่ยมเพื่อให้รางวัลคุณภาพ Thailand Quality Award).
จุดเน้นของการตรวจเยี่ยมแต่ละอย่างนั้นแตกต่างกัน, ความแตกต่างเหล่านั้นคืออะไร ทั้งในด้านจุดเน้นของการตรวจและผลลัพธ์ที่จะได้จากการตรวจ, โรงพยาบาลจะต้องเตรียมตัวอย่างไร,  การตรวจทั้งหลายจะสามารถประสานกันเพื่อลดความซ้ำซ้อนได้หรือไม่?
 

หน่วยงาน	จุดเน้น	ผลลัพธ์
กองการประกอบ โรคศิลปะ	กฏกระทรวงตาม พรบ. สถานพยาบาล (โครงสร้างกายภายและ กำลังคน)	ใบอนุญาติดำเนินการ สำหรับสถานพยาบาลเอกชน
สำนักงานประกันสังคม	มาตรฐานสถานพยาบาล ประกันสังคม (โครงสร้าง กายภาพ กำลังคน วิธีปฏิบัติ)	ได้ดูแลรักษาผู้ป่วย  ประกันสังคม
องค์กรวิชาชีพ	มาตรฐาน/จริยธรรมของ ผู้ประกอบวิชาชีพ และ ศักยภาพในการฝึกอบรม	การเป็นสถาบันสมทบ ในการจัดการศึกษา
ISO9000	ระบบประกันคุณภาพ	ได้รับความเชื่อมั่น
Hospital Accreditation (HA)	ความมุ่งมั่นต่อการพัฒนา คุณภาพอย่างต่อเนื่องโดย เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง	ความภาคภูมิใจ ได้รับ ความเชื่อมั่น อาจจะ มีผลต่อผู้จ่ายเงิน
Thailand Quality Award	ความมุ่งมั่นและ สัมฤทธิ์ผลในการพัฒนา สู่ความเป็นเลิศ	ความภาคภูมิใจ ได้รับความเชื่อมั่น เป็นตัวอย่างที่ดี

TQM/CQI กับ Accreditation มีความสัมพันธ์กันอย่างไร?
TQM/CQI คือกระบวนการพัฒนาคุณภาพของโรพยาบาล.  Accreditation คือการรับรองว่าโรงพยาบาลนั้นได้นำ TQM/CQI  มาปฏิบัติจนเป็นหลัก ประกันว่าโรงพยาบาลมีระบบงานและการดูแลผู้ป่วยที่มีคุณภาพ และจะมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องไปอย่างไม่หยุดยั้ง.
ข้อกำหนดหรือมาตรฐานที่ Accreditation จะใช้ในการประเมินมีเนื้อหาของ TQM/CQI แทรกอยู่ทั่วไป, ตั้งแต่เรื่องของการมีเป้าหมายระยะยาวร่วมกัน  การมีกลไกสื่อสาร และแก้ปัญหาที่ได้ผล การเป็นองค์กรแห่งการเรียนรู้ การทำงานเป็นทีม และกิจกรรมคุณภาพทั้งหลาย รวมทั้งได้วิเคราะห์กระบวนการหลักในการดูแลผู้ป่วยไว้ให้เรียบร้อยแล้ว.
การนำข้อกำหนดของ Accreditation มาเป็นแนวทางในการพัฒนาคุณภาพ จะช่วยให้โรงพยาบาลพัฒนาคุณภาพไปได้โดยไม่หลงทาง เป็นการประหยัดเวลา กล่าวคือหยิบยกกระบวนการหลักขึ้นมาเป็นตัวตั้งในการค้นหาโอกาสพัฒนา.
ยิ่งโรงพยาบาลทำกิจกรรมพัฒนาคุณภาพตามแนวคิด TQM/CQI มากขึ้นเท่าไร  ข้อกำหนดของ Accreditation ก็จะได้รับการปฏิบัติมากขึ้นเท่านั้น.  กล่าวได้ว่ากิจกรรมพัฒนาคุณภาพ 1 เรื่อง  ทำให้หน่วยงานหรือทีมงานที่ทำนั้น ได้พัฒนาตามมาตรฐานทั่วไปทั้ง 9 ข้อไปอีกขั้นหนึ่ง.
ข้อกำหนดหรือมาตรฐานโรงพยาบาลจะช่วยให้โรงพยาบาลตรวจสอบประเด็นสำคัญที่ควรมี  เป็นการเสริมให้โรงพยาบาลมีระบบงานที่สมบูรณ์ยิ่งขึ้น.
กิจกรรมที่จะเชื่อมต่อระหว่างการพัฒนาตนเองกับการรับรองคุณภาพ คือ การประเมินตามข้อกำหนดหรือมาตรฐานโรงพยาบาล.  การประเมินนี้จะทำใน 2 ระดับ คือการประเมินตนเอง และการประเมินจากภายนอก.  การประเมินตนเองจะช่วยให้เห็นโอกาสพัฒนา เกิดความมั่นใจในกิจกรรมที่ทำไปแล้ว และเกิดความคุ้นเคยกับกระบวนการประเมิน.  การประเมินจากภายนอกเป็นการยืนยันด้วยมุมมองของผู้ที่ไม่มีส่วนได้ส่วนเสียซึ่ง จะทำให้มีความมั่นใจที่จะประกาศให้ประชาชนทราบได้มากขึ้น.
เส้นทางเดินสู่โรงพยาบาลคุณภาพ (Roadmap to a Quality Hospital)
จากประสบการณ์การนำ TQM/CQI ไปใช้ในโรงพยาบาล  ต่อเนื่องมาถึงการนำ มาตรฐานโรงพยาบาลฉบับกาญจนาภิเษก (ซึ่งเน้น TQM/CQI เช่นเดียวกัน) ไปลองปฏิบัตินั้น  มีข้อคิดอะไรที่จะเสนอแนะให้แก่ รพ.ที่สนใจอยากจะพัฒนาไปสู่ความเป็นโรงพยาบาลคุณภาพบ้าง?  นักวิจัยที่เข้ามาร่วมในทั้ง 2 โครงการ  และผู้แทนของโครงการพัฒนาและรับรองคุณภาพ โรงพยาบาลจะมาสรุปและวิเคราะห์ให้ฟัง.
ถ้าจะดูตามขั้นตอนในการพัฒนา อาจจะสรุปเป้าหมายของความสำเร็จเป็น 4 ขั้น.  สิ่งที่ต้องเริ่มก่อนคือขั้นตอนในการเตรียมความพร้อม  หลังจากนั้นสามารถทำกิจกรรมพัฒนาคุณภาพอีก 3 กลุ่มไปได้พร้อมๆกัน.  ความสำเร็จที่ง่ายที่สุดคือการสร้างระบบประกันคุณภาพ ตามมาด้วยการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง  และเรื่องของมาตรฐาน&จริยธรรมวิชาชีพ.
การเตรียมความพร้อมที่สำคัญได้แก่ การที่ผู้บริหารศึกษาแนวคิดการพัฒนาคุณภาพให้เข้าใจและมี commitment , การวิเคราะห์เสียงสะท้อนจากลูกค้า, การวิเคราะห์บรรยากาศในการทำงาน, การสร้างเป้าหมายและมีสัญญาใจร่วมกัน, กิจกรรมข้อเสนอแนะ, กิจกรรรม 5 ส., การสร้างทีมงาน, การพัฒนาพฤติกรรมบริการ.  การจะตัดสินใจว่าต้องทำอะไรบ้าง เมื่อไรจะทำอะไร ขึ้นอยู่กับการวิเคราะห์สภาพปัญหาและความพร้อมของแต่ละโรงพยาบาล.
ในด้านความครอบคลุมของการพัฒนาคุณภาพนั้น  จะต้องครอบคลุมทั้งการบริหารความเสี่ยง, การประกันคุณภาพ, และการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง.    มีการจัดทำแนวทาง ปฏิบัติงานทั้งด้านบริการทั่วไปและบริการทางคลินิก, มีการ monitor เครื่องชี้วัด, มีการทบทวนผลการปฏิบัติงานร่วมกัน,  และมีการนำความคิดสร้างสรรค์ มาใช้ปรับปรุงวิธีทำงานอย่างต่อเนื่อง.
ในด้านการทำให้เกิดความยั่งยืนในการพัฒนานั้น จะต้องมีทั้งส่วนที่เป็นโครงสร้างองค์กร และวัฒนธรรมการเป็นองค์กรแห่งการเรียนรู้.
โครงสร้างองค์กรที่ดีคือโครงสร้างที่ยึดผู้ป่วยเป็นหลัก, เป็นเวทีสหวิชาชีพและคร่อมสายงาน, มีช่องทางสื่อสารกับผู้บริหารระดับสูง และที่ปรึกษากิจกรรมพัฒนาคุณภาพอย่างชัดเจน.
 
การประเมินตนเอง (Self Assessment)
การประเมินตนเองเป็นขั้นตอนสำคัญของการพัฒนาคุณภาพ และเป็นขั้นตอน ที่เชื่อมต่อกับการรับรองคุณภาพ.  ในความหมายที่กว้าง การประเมินตนเองอาจจะได้แก่
1) การประเมินสถานการณ์ทั้งภายในและภายนอกเพื่อกำหนดเป้าหมายและยุทธศาสตร์ของการพัฒนา, 2) การประเมินเพื่อค้นหาความเสี่ยงและโอกาสพัฒนา,
3) การประเมินเพื่อติดตามความก้าวหน้าของการพัฒนา,
4) การประเมินความพร้อมก่อนการประเมินและรับรองจากภายนอก.
การประเมินความพร้อมก่อนการประเมินและรับรองจากภายนอก  อาศัยข้อกำหนด หรือมาตรฐานโรงพยาบาลซึ่งผู้ประเมินภายนอก (surveyor) จะนำมาใช้เช่นเดียวกัน. การประเมินตนเองและส่งให้ผู้ประเมินภายนอกได้ศึกษาก่อน  จะทำให้ผู้ประเมินภายนอก ทำความรู้จักกับโรงพยาบาลล่วงหน้า.   การรับรองคุณภาพตามแนวคิดว่า เป็นกระบวนการเรียนรู้นั้นจะให้ความสำคัญกับการประเมินตนเองค่อนข้างสูง โดยถือว่าผู้ประเมินภายนอกเป็นเพียงผู้ที่มียืนยัน (verify) ผลการประเมินตนเองเท่านั้น.
ทางโครงการฯ  ได้พัฒนาแบบประเมินตนเองขึ้นเพื่อช่วยให้โรงพยาบาล ได้เห็นระดับของระบบงานและผลการปฏิบัติงานของตนเอง,  ขณะนี้กำลังอยู่ใน ระหว่างการทดสอบและปรับปรุง.  แบบประเมินนี้จะมีลักษณะปรนัยผสมอัตนัย กล่าวคือในแต่ละประเด็นจะมีข้อเลือกให้ตั้งแต่ (0) คือไม่มีการปฏิบัติ ถึง (5) คือปฏิบัติได้จนเป็นแบบอย่างที่ดีและมีหลักประกันว่าจะมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง.  แบบประเมินนี้จะช่วยให้สมาชิกของหน่วยงานเกิดกำลังใจว่าได้พัฒนาคุณภาพมาถึงระดับหนึ่งแล้ว และยังเห็นช่องทางว่าขั้นต่อไปควรจะทำอะไรต่อ.
สิ่งที่ควรเข้าใจในการใช้แบบประเมินตนเองคือ  ไม่มีคำตอบใดผิด ไม่ต้องทายใจว่าผู้ประเมินภายนอกต้องการคำตอบอะไร.  หน่วยงานควรจะเล่ากิจกรรมที่ได้กระทำจริงออกมาให้มากที่สุด พร้อมทั้งวิเคราะห์จุดแข็งจุดอ่อนของสิ่งที่ทำลงไป, หามาตรการในการรักษาจุดแข็งหรือนำไปใช้ประโยชน์ให้มากขึ้น, วางแผนปรับปรุงในส่วนที่เป็นจุดอ่อนให้เห็นเป็นรูปธรรมและลงมือทำทันที.
การสังเกตและสัมภาษณ์ผู้ป่วย เจ้าหน้าที่ จะทำให้เห็นโอกาสพัฒนาเพิ่มขึ้น  ถามผู้ป่วยว่า ได้รับรู้ข้อมูลอะไรบ้างเกี่ยวกับการเจ็บป่วย  อยากจะรู้ข้อมูลอะไรเพิ่มเติม มีข้อเสนอแนะอะไรแก่ รพ. เมื่อไรจะได้กลับบ้าน รพ.ควรจะเตรียมอะไรแก่ผู้ป่วย ได้ทำหรือยัง. ถามตัวเองว่า ถ้าเราเป็นผู้ป่วย เราต้องการเปลี่ยนแปลงอะไร, ในแง่ IC และมาตรฐานวิชาชีพ มีอะไรที่สมควรปรับปรุง, มีความเสี่ยงอะไรบ้างที่พบเห็น.  ถามเจ้าหน้าที่ว่าคุณภาพบริการในหน่วยงานนี้คืออะไร ใครเป็นผู้กำหนด มีการศึกษาความต้องการของลูกค้าอย่างไร ผลเป็นอย่างไร ตอบสนองได้หรือไม่ งานอะไรที่เป็นเรื่องยุ่งยากที่น่าจะทำให้ง่ายกว่านี้ได้.
ในการประชุมครั้งนี้จะนำผู้ที่มีประสบการณ์ในการใช้แบบประเมินตนเองทั้งในส่วนของผู้ประเมินภายนอก และผู้ปฏิบัติงานภายใน ว่า นำแบบประเมินไปใช้อย่างไร ได้ประโยชน์อะไร?
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย (Clinical Pratice Guideline)
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยคือสิ่งที่จะช่วยให้ผู้ให้บริการตัดสินใจได้ดีขึ้น อีกทั้งอาจจะช่วยในการประสานงานหรือให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย.  แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยอาจจะอยู่ในรูปแบบของข้อความสั้นๆว่าโรงพยาบาล มีจุดยืนอย่างไรในการดูแลรักษาผู้ป่วยด้วยภาวะใดภาวะหนึ่ง (policy statement), อาจจะอยู่ในรูปของ flow chart หรือ algorithm ซึ่งจะช่วยให้ตัดสินใจเลือกทางเลือกในการปฏิบัติได้ง่ายขึ้น, หรืออาจจะอยู่ในรูปที่ซับซ้อน เช่น clinical pathway/CareMap ซึ่งเป็นแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ครอบคลุมทุกด้าน.   การเลือกใช้รูปแบบของแนวทาง ดูแลรักษาผู้ป่วยที่เหมาะสม และการมีส่วนร่วมในการจัดทำ มีส่วนสำคัญต่อความสำเร็จในการนำไปใช้.
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยอาจจะแบ่งออกได้เป็น 3 ระดับหรือ มาตรฐานหรือสิ่งที่พึงทำ (standard), แนวปฏิบัติหรือสิ่งที่ควรทำ (guideline) และ สิ่งที่เลือกว่าจะทำหรือไม่ทำก็ได้ (option).  การจะกำหนดว่าอะไรควรเป็นแนวทางในระดับใดขึ้นกับ scientific evidence และ ความเห็นร่วมของกลุ่ม.  Scientific evidence ที่น่าเชื่อถือได้จากการสังเคราะห์ผลการทดลองหลายๆชิ้นเข้าด้วยกัน.
องค์กรวิชาชีพกำลังช่วยเหลือผู้ประกอบวิชาชีพในด้านนี้อย่างไร?  ทำอย่างไรผู้เกี่ยวข้องจึงจะมาร่วมกันสร้างแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย?  ประสบการณ์การใข้แนวทางดูแลรักษาผู้ป่วยก่อให้เกิดประโยชน์อะไรบ้าง?  วิธีการสร้างแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ดีควรเป็นอย่างไร?
ในการประชุมครั้งนี้ได้ให้ความสำคัญในเรื่องClinical Practice guideline เป็นอย่างสูง  มีการนำเสนอและการประชุมเชิงปฏิบัติการ 3 session คือ
1.  ในห้องประชุมใหญ่ เป็นการอภิปรายหมู่ เกี่ยวกับหลักการและวิธีการสร้าง Clinical Practice Guideline.
2.  ในห้องประชุมย่อยขนาด 200 คน  เป็นการนำเสนอความหลากหลายของ Clinical Practice Guideline แบบต่างๆ, ประโยชน์และความเป็นไปได้ที่จะเกิดขึ้น และนำเสนอประสบการณ์ในการนำ Clinical Practice Guideline ไปปฏิบัติ.
3.  ในห้องประชุมย่อยขนาด 50 คน เป็นการประชุมเชิงปฏิบัติการเกี่ยวกับวิธีการสร้าง Evidence-Based Clinical Practice Guideline.

การทบทวนในกลุ่มเพื่อน/เพื่อนช่วยเพื่อน (Peer Review)
การทบทวนในกลุ่มเพื่อนอาจจะทำได้ในทุกวิชาชีพ หรือร่วมกันระหว่างวิชาชีพต่างๆ.  ในที่นี้จะยกตัวอย่างของวิชาชีพแพทย์เพื่อให้เห็นความจำเป็นที่ชัดเจน.
แนวคิดการพัฒนาคุณภาพในปัจจุบันจะเน้นการปรับปรุงระบบงานมากกว่าการค้นหาผู้ทำผิด.  เดิมนั้นเชื่อกันว่า 3 ใน 4 เกิดจากความผิดพลาดของตัวบุคคล   แต่เมื่อมีการทบทวน ปัญหาความผิดพลาดอย่างลึกซึ้งแล้วกลับพบว่า 3 ใน 4 เป็นปัญหาจากระบบงาน.  การมาทบทวนร่วมกันเพื่อหาโอกาสปรับปรุงระบบงานจึงเป็นการสร้างเกราะคุ้มครองตัวผู้ปฏิบัติงานทุกฝ่าย.
แนวคิดนี้ไม่เป็นที่คุ้นเคยในกลุ่มแพทย์  ซึ่งได้รับการฝึกอบรมมาในบรรยากาศ ของการพิสูจน์ความรู้ที่ถูกต้อง ว่าการวินิจฉัยโรคที่ถูกคืออะไร การรักษาที่ถูกควรเป็นอย่างไร.  มีความคิดว่าผู้ที่ให้การวินิจฉัยผิดหรือสั่งการรักษาผิดคือผู้กระทำผิด.  ในแนวคิดการพัฒนา คุณภาพปัจจุบันจะสนใจว่าจะมีระบบงานอะไร หรือสิ่งอำนวยความสะดวกอะไรแก่แพทย์ เพื่อให้สามารถวินิจฉัยได้อย่างถูกน้องแม่นยำและสั่งการรักษาได้ถูกต้องมากขึ้น.  สิ่งเหล่านี้จะเกิดขึ้นได้เมื่อมีบรรยากาศที่ดีในการที่จะนำปัญหาหรือข้อบกพร่องมาคุยกัน และใช้ความคิดสร้างสรรค์มาจัดการกับปัญหาหรือข้อบกพร่องที่เกิดขึ้นนั้น.
peer review อาจจะมีรูปแบบที่หลากหลาย  บางรูปแบบอาจจะเป็นสิ่งที่ปฏิบัติกันอยู่แล้ว เช่น แพทย์นำปัญหาของผู้ป่วยมาปรึกษากันในกลุ่มแพทย์,   หากเพิ่มการบันทึกสรุปผลไว้  เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติที่ถาวร หรือเพื่อการเรียนรู้ในอนาคต ก็จะได้ประโยชน์มากขึ้น.  บางรูปแบบอาจจะเคยมีการปฏิบัติกันอยู่ แต่ทำในบรรยากาศที่ไม่น่าร่วม เช่น MM Conference ซึ่งเน้นการพิสูจน์ความรู้ที่ถูกต้องมากกว่าการหาโอกาสพัฒนาระบบ   และทำให้เกิดความเครียด ในการเข้าร่วมเนื่องจากผู้รับผิดชอบเป็นเสมือนผู้กระทำผิด.  หากสามารถเปลี่ยน MM Conference ให้มีบรรยากาศในเชิงบวกมากขึ้น จะทำให้เกิดประโยชน์มากขึ้น.  บางรูปแบบอาจจะเป็นเรื่องง่ายๆ แต่ถูกละเลยไป เช่น  การสุ่มเวชระเบียนขึ้นมาสักฉบับหนึ่งแล้วทบทวนว่ามีอะไรที่เราสามารถตอบสนอง ความต้องการของผู้ป่วยได้ดีขึ้น.  บางรูปแบบอาจจะมีความยุ่งยากซับซ้อน เช่น  การกำหนดเกณฑ์ สำหรับทบทวนคุณภาพในแต่ละโรค  และทบทวนเวชระเบียนของผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง เพื่อดูแนวโน้มของปัญหา.
อย่างไรก็ตาม รูปแบบคงจะไม่ใช่เรื่องสำคัญมากเท่ากับจิตสำนึกและความเต็มใจของกลุ่มเพื่อนแพทย์ ว่าต้องการจะเข้ามาแลกเปลี่ยนความคิดเห็นเพื่อช่วยเหลือกัน ช่วยเหลือผู้ปฏิบัติงานอื่นๆที่ทำงานร่วมกัน และข่วยเหลือให้ผู้ป่วยได้รับบริการที่ดีขึ้นหรือไม่.
ผลพวงของกิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อน จะช่วยส่งเสริมหลักการสำคัญในการดูแลรักษาผู้ป่วย ที่เน้นการให้อิสระแก่แพทย์ผู้รับผิดชอบในการใช้ดุลยพินิจตัดสินใจสั่งการตรวจรักษาที่เห็นว่า จะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วย.   ความอิสระดังกล่าวจะเกิดขึ้นได้จะต้องควบคู่ไปกับการ มีหลักประกันว่าแพทย์จะมีความรู้ และมีการใช้ดุลยพินิจอย่างเหมาะสม.  กิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อน จะช่วยสร้างหลักประกันว่าแพทย์แต่ละคนมีกระจกสะท้อนความรู้ และการใช้ดุลยพินิจที่เหมาะสม.
ในการประชุมครั้งนี้เราจะมาคุยกันว่าผู้ป่วยจะได้ประโยชน์อะไร  รูปแบบที่เป็นไปได้และเป็นที่ยอมรับของกลุ่มแพทย์น่าจะเป็นอย่างไร.
การบริหารความเสี่ยง (Risk Management-RM)
ความเสี่ยงคือโอกาสที่จะเกิดความสูญเสีย ต่อ ร่างกาย จิตใจ ทรัพย์สิน ชื่อเสียง.  ความสูญเสียต่อร่างกาย ได้แก่ การบาดเจ็บ การได้รับอันตราย การเกิดภาวะแทรกซ้อน การเสียชีวิต.
ขั้นตอนในการบริหารความเสี่ยง คือการค้นหาความเสี่ยง การประเมินหรือการวิเคราะห์ความเสี่ยง การดำเนินการป้องกัน และการจัดการเมื่อเกิดความสูญเสีย.
การค้นหาความเสี่ยง มีทั้งเชิงรุกและเชิงรับ. การค้นหาเชิงรุกคือการสำรวจสิ่งแวดล้อม การวิเคราะห์ระบบงาน และการทบทวนปัญหาที่ผู้อื่นประสบ.  การค้นหาเชิงรับคือการทบทวนต่างๆภายใน รพ. การวิเคราะห์ข้อเสนอแนะของหน่วยงานที่มีตรวจเยี่ยม รพ. การวิเคราะห์รายงานอุบัติการณ์และคำร้องเรียนที่เกิดขึ้น.
การประเมินและวิเคราะห์ความเสี่ยง มี 3 รูปแบบ คือ 1)  วิเคราะห์เมื่อเกิดเหตุการณ์  แต่ละครั้งเพื่อค้นหาสาเหตุและการแก้ไขที่เหมาะสม, 2)  วิเคราะห์มุมมองโดยรวม เพื่อดูโอกาสและความสูญเสียที่จะเกิดขึ้น, 3) การตรวจสอบทั้งองค์กรเพื่อดูระบบงานหลักขององค์กร.
 การป้องกันความเสี่ยง อาจจะทำได้โดย 1) การหลีกเลี่ยงไม่ทำเอง, 2)  การยอมรับถ้าเห็นว่า ความเสียหายที่เกิดขึ้นนั้นไม่มาก, 3) การประกันความเสี่ยงหรือถ่ายโอนความรับผิดชอบ             และ 4) การลดโอกาสที่จะเกิดความเสี่ยง.
สิ่งที่จะช่วยให้ความเสี่ยงในการดูแลผู้ป่วยลดลงคือ 1) การปฏิบัติตามสิทธิผู้ป่วย, 2) การสร้างสิ่งแวดล้อมที่ป้องกันความเสี่ยง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการสื่อสารหรือให้ข้อมูล, 3) การมีเวชระเบียนที่สมบูรณ์ และ 4) การรักษาศักดิ์ศรีของแพทย์และผู้ร้องเรียนเมื่อเกิดปัญหา
การบริหารความเสี่ยง (RM)  จะมีลักษณะการดำเนินงานที่คล้ายและมีบางส่วนซ้ำซ้อน กับการประกันคุณภาพ (QA),  แต่การบริหารความเสี่ยงจะมีขอบเขตกว้างกว่า เพราะมุ่งป้องกันความสูญเสียในทุกแง่มุม.  ส่วนที่เหมือนกันระหว่าง RM กับ QA ได้แก่ 1) เครื่องมือและเทคนิคที่ใช้ monitor ผลลัพธ์ของการดูแลรักษาผู้ป่วย, 2) การเพิ่มพูนความรู้และทักษะให้เจ้าหน้าที่, 3) กลไกเพื่อป้องกันอันตรายแก่ผู้ป่วย, 4) การสื่อสารและความร่วมมือระหว่างผู้บริหารและผู้ประกอบวิชาชีพ, 5) การคำนึงถึงคุณภาพ ความทันเวลา ความคุ้มค่า, 6) เป้าหมายที่ความปลอดภัยของผู้ป่วย.
กิจกรรมการบริหารความเสี่ยงอาจจะทำโดยแยกจากการประกันคุณภาพหรือทำร่วมกันไป ขึ้นอยู่กับการวิเคราะห์ระดับความเสี่ยงและความพร้อมของเจ้าหน้าที่ในแต่ละองค์กร.
ในการประชุมครั้งนี้เราจะได้มาแลกเปลี่ยนประสบการณ์ในการบริหารความเสี่ยงของวิทยากรและผู้เข้าร่วมประชุม.
องค์กรแพทย์ (Medical Staff Organization)
องค์กรแพทย์คือตัวแทนของคณะแพทย์ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาล ซึ่งทำหน้าที่ 1) ควบคุมดูแลมาตรฐานและจริยธรรมของการประกอบวิชาชีพในกลุ่มแพทย์ด้วยกันเอง, 2) เป็นตัวแทนของคณะแพทย์ในการตัดสินใจนโยบายและวิธีปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ป่วย, 3) เป็นที่ปรึกษาให้แก่ผู้บริหารโรงพยาบาลในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ป่วย.
องค์กรแพทย์อาจจะเป็นที่ประชุมแพทย์ทั้งหมดสำหรับโรงพยาบาลที่มีขนาดเล็ก หรืออาจจะเป็นคณะกรรมการซึ่งเป็นตัวแทนของแพทย์.  การก่อตั้งองค์กรแพทย์ที่สมบูรณ์แบบจะมีคณะกรรมการบริหารองค์กรแพทย์ และมีคณะอนุกรรมการเกี่ยวกับเรื่องต่างๆ เช่น การตรวจสอบคุณสมบัติของแพทย์ที่จะปฏิบัติงาน (credential) และการให้สิทธิในการดูแลรักษาผู้ป่วย (privilage), ความรับผิดชอบและจริยธรรมในการปฏิบัติงาน, การจัดระบบและพัฒนาเวชระเบียน, การทบทวนและปรับปรุงคุณภาพ, การใช้ยา, การใช้เลือด, การควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล เป็นต้น.  หน้าที่เหล่านี้บางหน้าที่ได้มีการจัดตั้งคณะกรรมการรับผิดชอบอยู่แล้ว เช่น การควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ซึ่งองค์กรแพทย์จะต้องมีผู้แทนเข้าไปร่วมประสานงาน.
อย่างไรก็ตาม การจัดตั้งองค์กรแพทย์โดยเน้นที่รูปแบบว่าจะต้องมีโครงสร้างต่างๆดังที่กล่าวมา อาจจะไม่ประสบความสำเร็จ เพราะสมาชิกแพทย์ยังไม่เห็นประโยชน์ที่จะเกิดขึ้น หรืออาจจะเกิดความขัดแย้งกันในเรื่องโครงสร้างเสียก่อนที่จะลงมือปฏิบัติงาน.  มีผู้เสนอว่าการจัดตั้งองค์กรแพทย์ควรเริ่มต้นจากกิจกรรมที่สมาชิกแพทย์ส่วนใหญ่เห็นพ้องกันว่าจะเกิดประโยชน์ และมีผู้ที่มีใจรักเข้ามารับผิดชอบงานเรื่องนั้น, ยังไม่ต้องเน้นว่าจะมีกรรมการกี่ชุด จะต้องเขียนธรรมนูญองค์กรแพทย์อย่างไร.  แนวคิดนี้ได้ถูกนำไปทดลองใช้ในโรงพยาบาลจำนวนหนึ่ง  ทำให้เห็นความเป็นไปได้ของการจัดตั้งองค์กรแพทย์ขึ้นในโรงพยาบาลของประเทศไทย.
จากประสบการณ์ของโรงพยาบาลบางแห่ง องค์กรแพทย์ทำให้แพทย์มีความรู้สึกว่ามีศักดิ์ศรีมากขึ้น ที่ได้ดูแลกันเองโดยผู้บริหารไม่ต้องเข้ามายุ่งเกี่ยว, ทำให้แพทย์สามารถแสดงความในใจออกมาได้อย่างเปิดเผยมากขึ้น, ทำให้มีช่องทางให้แพทย์เข้ามาร่วมในกิจกรรมพัฒนาคุณภาพที่ชัดเจนขึ้น, ทำให้บุคคลที่เคยต่อต้านสังคมกลับเข้ามาร่วมในกิจกรรมต่างๆด้วยความกระตือรือล้น.  การปฏิบัติหน้าที่ที่เข้มแข็งขององค์กรแพทย์คือการสร้างภูมิคุ้มกันให้กับแพทย์ว่าจะไม่มีเรื่องร้องเรียนถึงแพทยสภา หรือหน้าหนังสือพิมพ์ หรือถูกฟ้องร้องต่อศาล.
ในการประชุมครั้งนี้เราจะได้มาคุยกันว่าจะเสียโอกาสอย่างไรสำหรับโรงพยาบาลที่ไม่มีการจัดตั้งองค์กรแพทย์  และมาแลกเปลี่ยนประสบการณ์ของการก่อตั้งองค์กรแพทย์แบบไทยๆ.
การประชุมเชิงปฏิบัติการ CQI
CQI หรือ Continuous Quality Improvement  คือกระบวนการปรับปรุงคุณภาพ หรือกระบวนการแก้ปัญหา ซึ่งเราอาจะคุ้นเคยกันในชื่อต่างๆ เช่น อริยสัจสี่, กระบวนการทางวิทยาศาสตร์, กระบวนการแก้ปัญหา, กระบวนการวิจัย, กระบวนการพยาบาล, กิจกรรม QC.  ทั้งหมดนี้ย่อมไม่พ้นหลักการสำคัญเดียวกัน อันได้แก่การทำความเข้าใจกับปัญหา การวิเคราะห์สาเหตุของปัญหา การค้นหาทางเลือก การทดลองทางเลือกและวัดผล.
CQI อาจจะทำได้โดยตัวเราเองคนเดียว, โดยสมาชิกของทีมในหน่วยงาน, โดยสมาชิกของทีมซึ่งมาจากต่างหน่วยงาน, โดยทีมผู้บริหาร.  ยิ่งมีผู้เข้ามาร่วมกระบวนนี้มากขึ้นเท่าไร  ยิ่งทำให้เกิดการเรียนรู้ เกิดการเปลี่ยนแปลงวัฒนธรรม  และมีโอกาสเกิดความยั่งยืน ของการพัฒนามากขึ้น.  CQI อาจจะนำไปใช้ได้กับงานบริการทั่วๆไป, งานด้านการบริหาร และโดยเฉพาะอย่างยิ่งนำไปปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยให้ดียิ่งขึ้น.
เสน่ห์ของ CQI อยู่ที่การคิดอย่างเป็นระบบ, การได้แลกเปลี่ยนความคิดเห็น, การลดความขัดแย้งระหว่างสมาชิกด้วยการใช้ข้อมูลที่เหมาะสม, การได้ทดลองความคิดที่แปลกใหม่, การที่ผู้ปฏิบัติงานได้มีโอกาสกำหนดแนวทางการปฏิบัติงานด้วยตนเอง, การได้ใช้เครื่องมือพัฒนาคุณภาพที่หลากหลาย.
CQI คือฝาแฝดของ QA, ถ้าทำ QA แล้วไม่รู้จัก CQI เราจะหยุดนิ่ง, ถ้าทำ CQI แล้วไม่ทำ QA สิ่งที่พัฒนาได้จะไม่ยั่งยืน.
QA และ CQI คือกิจกรรมที่เป็นหัวใจของการพัฒนาคุณภาพ, แต่ละเรื่องที่ทำจบลงไปจะทำให้เราได้เรียนรู้เพิ่มมากขึ้น และได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดของมาตรฐานโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอีก 1 ก้าว.  การเรียนรู้จะเกิดขึ้นไม่ว่าเราจะประสบความสำเร็จในการพัฒนาหรือไม่ก็ตาม.
ท่านที่เลือกเข้าร่วมในห้องย่อยนี้  จะได้เรียนรู้ตัวอย่างกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ ที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลต่างๆ,  ได้เรียนรู้เครื่องมือของการทำงานเป็นทีม และเครื่องมือพัฒนาคุณภาพที่จำเป็น,  และอาจจะได้ทดลองทำกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ ด้วยตนเองหากมีประเด็นและข้อมูลติดตัวมาด้วย.
พฤติกรรมบริการสู่ความเป็นเลิศ (Excellemce Service Behaviour-ESB)
พฤติกรรมบริการ เป็นรูปแบบของมนุษยสัมพันธ์ (กิริยามารยาท ความกระตือรือร้น ความมีน้ำใจ การพูดจา สีหน้าท่าทาง) ที่ผู้ให้บริการแสดงต่อผู้รับบริการ ตลอดกระบวนการของบริการ.
พฤติกรรมบริการที่เป็นเลิศ เป็นการอบรมเพื่อพัฒนาพฤติกรรมบริการหรือรูปแบบของมนุษยสัมพันธ์ที่ดี ที่ผู้ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลพึงปฏิบัติต่อผู้มารับบริการ  อันจะทำให้ภาพรวมของคุณภาพบริการ สุขภาพเป็นไปอย่างสมบูรณ์.
ระบบการศึกษาวิชาชีพและระบบบริการที่มุ่งเน้นความสำคัญทางด้านเทคนิคบริการโดยละเลย ความรู้ความเข้าใจและแนวปฏิบัติทางด้านพฤติกรรมบริการ ทำให้ขาดวิสัยทัศน์ร่วม ขาดมาตรการร่วมที่เหมาะสมสอดคล้องเป็นแนวทางเดียวกัน ต่างคนต่างเอามาตรฐานเฉพาะตนมาใช้  ผลรวมของคุณภาพบริการจึงไม่ประสบผลดีเท่าที่ควร.   แทนที่ผู้ให้บริการ จะพยายามตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย กลับไปสะสมเหตุผล หาคำอธิบาย คำแก้ตัว ที่ร้ายไปกว่านั้น ผู้ให้บริการไม่น้อยที่สะสมเทคนิค ศิลปะ การโต้เถียง การว่ากล่าว กล่าวหาผู้มารับบริการ.
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมบริการนั้นต้องไม่ทำให้ผู้ที่ปรับเปลี่ยนรู้สึกว่าตัวเองเป็นคนแปลกประหลาด ทำในสิ่งที่ไม่เหมือนกับผู้อื่น, การฝึกอบรมจึงมุ่งเป้าที่จะอบรมให้กับผู้ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลทุกคน และจัดอบรมให้กับผู้บริหารทุกระดับเป็นการเฉพาะเพื่อให้ผู้บริหารเป็นผู้ส่งเสริมให้เกิดการเปลี่ยนแปลง
พฤติกรรมบริการ.
ในการประชุมครั้งนี้จะได้มีการนำแลกเปลี่ยนประสบการณ์ระหว่างวิทยากรกับผู้เข้าร่วมประชุมว่า อะไรเป็นปัจจัยที่จะทำให้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมประสบความสำเร็จและยั่งยืน, พฤติกรรมใดที่สามารถปรับเปลี่ยนได้ง่าย ทำอย่างไร, พฤติกรรมใดที่ปรับเปลี่ยนได้ยาก.
การพัฒนาองค์กร (Organization Development-OD)
การพัฒนาองค์กรเป็นกระบวนการที่ประกอบด้วยโครงการเปลี่ยนแปลงอย่างมีแผนซึ่งบังเกิดผลต่อระบบงานทั้งหมด เป็นการบริหารงานจากเบื้องบน  มีจุดมุ่งหมายเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและความเจริญก้าวหน้า ขององค์กรให้บรรลุเป้าหมายที่วางไว้ โดยการใข้ความรู้ทางพฤติกรรมศาสตร์.
ในการพัฒนาองค์กรจะต้องตอบคำถามว่า องค์กรมีสภาพเป็นอยู่อย่างไร ต้องการให้องค์กรเป็นอย่างไร จะสามารถบรรลุสิ่งที่ต้องการได้อย่างไร.
เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้น ผู้ทำงานมักมีปฏิกิริยาต่อต้านขัดขืนไม่พอใจ เพราะเข้าใจว่าการเปลี่ยนแปลงเป็นการขัดขวางต่อฐานะและคุณค่าของตน.  นักบริหารจึงพยายามที่จะค้นหากระบวนการที่สามารถนำมาแก้ปัญหา และควบคุมการเปลี่ยนแปลงให้เป็นไปตามความต้องการขององค์กร.
พฤติกรรมศาสตร์เป็นวิชาที่ศึกษาค้นคว้าถึงปรากฎการณ์อันเกี่ยวกับพฤติกรรมของมนุษย์ ที่รวมกันอยู่อย่างเป็นระบบสังคม.   ปัญหาขององค์กรที่สามารถนำการพัฒนาองค์กร มาใช้ควบคุมการเปลี่ยนแปลงได้ เช่น ขาดความร่วมมือประสานงานระหว่างหน่วยงาน, หน่วยงานไม่ทำตามหน้าที่ที่วางไว้, บรรยากาศการทำงานเต็มไปด้วยการแข่งขันชิงดีชิงเด่น อิจฉาริษยา ขาดแรงจูงใจ, คนทำงานมุ่งตอบสนองความต้องการของตนเองมากกว่าองค์กร.
ขั้นตอนของการพัฒนาองค์กรประกอบด้วย การรวบรวมข้อมูล การตรวจวินิจฉัยปัญหา การกำหนดยุทธวิธีหรือสิ่งสอดแทรก การประเมินผล
ยุทธวิธีหรือสิ่งสอดแทรกในการพัฒนาองค์กรมีมากกว่าที่พวกเราคุ้นเคย ได้แก่ การฝึกอบรม การให้คำปรึกษาหารือในเชิงกระบวนการ การยุติข้อพิพาทโดยที่ปรึกษา การสำรวจหาข้อวิพากษ์ การประชุมเพื่อพัฒนาการสร้างทีมระหว่างกลุ่ม การสำรวจองค์กร

[fon]

ขอบคุณม๊าก-มากนะคะ เพิ่มมาเรียนรู้ ค่อย ๆ อ่านแล้วรู้สึกดีมากเลย

[drrakpong]

ขอบคุณ อาจารย์ที่สรุปมาได้อย่างทันสมัย

แต่คงค่อย ๆ อ่านนะครับ

[Anuroj48]

ขอบคุณค่ะ

[นาย ศุภรักษ์ ศุภเอม]

ผมว่า ผลลัพธ์น่าจะเป็น clinical outcome ได้แล้ว

[Chor chang]

เวลาเป็นของมีค่าต้องขอบคุณอาจารย์ที่ให้คำแนะนำ

[rw]

ขอบคุณมากครับ

[วราภรณ์ อ่อนแย้ม]

เรียน อาจาย์หมอ

ดิฉันยังไม่เข้าใจ QA , QI พูดตรงๆก็คือนึกภาพไม่ออกค่ะ ดิฉันทำงานในโรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง และหัวหน้าให้ เขียน QA , OI และ CQI มันรู้สึกตีกันไปหมด CQI พอเข้าใจบ้าง ค่ะว่าคงเป็นแผนการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง คือเป็นสิ่งที่ยังไม่เคยทำมาก่อน และมีคิดแผนงานขึ้นมาและทำเพื่อให้งานที่ปฏิบัติงานอยู่มีการพัฒนาไปในทิศทางที่ดีขึ้น ไม่หยุดนิ่ง (ไม่ทราบว่าเข้่าใจถูกหรือเปล่าค่ะ ถ้าอาจารย์หมอจะกรุณาช่วยให้ความกระจ่างดิฉันหน่อยค่ะ ถ้ามีตัวอย่างด้วยก็จะทำให้เข้าใจยิ่งขึ้นค่ะ

ขอบคุณล่วงหน้าค่ะ จะคอยด้วยความหวัง