Anesthesia for Postpartum Hemorrhage
การให้ยาระงับความรู้สึกภาวะตกเลือดหลังคลอด
Waraporn Chau-In (วราภรณ์ เชื้ออินทร์) 1
|
ภาวะตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage)
หมายถึงภาวะที่มีเลือดออกทันทีปริมาณมากกว่า 500 มล.หลังคลอด
มีโอกาสเกิดได้สูงถึงร้อยละ 18
ของการคลอดในประเทศกลุ่มที่พัฒนาแล้ว1,2 เลือดที่ออกมากกว่า 1,000
มล.มีผลทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตของร่างกายเกิดการเปลี่ยนแปลงไม่คงที่
ถึงแม้จะได้รับการรักษาที่เหมาะสมก็มีโอกาสเกิดภาวะตกเลือดที่รุนแรงได้ถึงร้อยละ
33
ภาวะนี้จึงเป็นสาเหตุของการเจ็บป่วยที่พบได้บ่อยในประเทศกลุ่มที่พัฒนาแล้ว
และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก4-7
และพบว่ามากกว่าครึ่งของมารดาที่เกิดภาวะนี้จะเสียชีวิตภายใน 24
ชั่วโมง ประมาณการณ์ว่าจะมีมารดา 140,000
รายที่เสียชีวิตทั่วโลกเนื่องจากภาวะตกเลือดในแต่ละปี 1 คนในทุก 4
นาที8 ข้อมูลสถิติจากสำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย
กระทรวงสาธารณสุขไทย พบว่าการเสียชีวิตของมารดาจากภาวะตกเลือดหลังคลอด
ปี พ.ศ.2544 2545 และ 2546 คิดเป็นร้อยละ 42.1, 33.9 และ
27.7 ตามลำดับ ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์มีอุบัติการณ์ของภาวะนี้ช่วงปี
พ.ศ.2541-2550 พบร้อยละ 3.2 แต่ไม่ใช่สาเหตุของการเสียชีวิต
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดตามหลังภาวะตกเลือดหลังคลอด ได้แก่
orthostatic hypotension, ภาวะซีด
และอาการอ่อนเพลียซึ่งอาจมีผลต่อการดูแลบุตร
ภาวะซีดหลังคลอดทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าเพิ่มขึ้น9
จึงจำเป็นต้องให้เลือดทดแทนซึ่งก็เพิ่มภาวะเสี่ยงจากการให้เลือดด้วย
ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกเนื่องจากตกเลือดรุนแรง อาจจะเกิดภาวะ anterior
pituitary ischemia ซึ่งทำให้น้ำนมไม่ไหลหรือไหลช้า10
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นเช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย dilutional
coagulopathy และเสียชีวิตได้ ภาวะตกเลือดหลังคลอดที่เกิดหลังคลอด
มากกว่า 24 ชั่วโมง(delayed postpartum)
เกิดจากรกค้างหรือมีรอยแผลที่ตำแหน่งรกลอกตัว
จากภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวจึงจำเป็นต้องเพิ่มการดูแลรักษาครรภ์และเฝ้าระวังอันตรายจากการตกเลือดในขณะตั้งครรภ์ให้มากขึ้น
เนื่องจากการตอบสนองของมารดาที่ทนต่อการเสียเลือดน้อยกว่าร้อยละ 30
ทำให้สัญญาณชีพอาจจะปกติจึงทำให้การวินิจฉัยภาวะนี้อาจผิดพลาดหรือล่าช้า
สาเหตุของการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด พบได้ร้อยละ 10 ของการคลอดุ11
เมื่อแบ่งตามพยาธิกำเนิดได้เป็น 5 กลุ่ม คือ 1) placental
abnormalities 2) coagulation disorders 3) laceration and trauma 4)
uterine atony และ 5) retained uterine contents12 หรือใช้แนวทาง
4Ts (tone, tissue, trauma, thrombin)12,13 เพื่อค้นหาสาเหตุ
ปัจจัยที่อาจทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการตกเลือด(ตารางที่ 3)
ได้แก่ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด และรกค้าง มีโอกาสเสี่ยงมากกว่าภาวะอื่น
13-14 เท่า มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น เคยรับการผ่าตัดคลอด
การตั้งครรภ์และหรือการคลอดหลายครั้ง อายุ(>35 ปี) มารดาอ้วน
เคยมีประวัติ PPH รายได้ต่ำ prolong third stage (>30 นาที)
preeclampsia มีภาวะซีดเมื่ออายุครรภ์ 24 และ 29 สัปดาห์
กับช่วงก่อนคลอด การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
ชนิดของการให้ยาระงับความรู้สึก การใช้เครื่องมือช่วยคลอดทางช่องคลอด
และการกระตุ้นการคลอด14-19
ตารางที่ 1 สาเหตุและอุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอด
สาเหตุ
|
อุบัติการณ์ต่อมารดา
ที่คลอดในประเทศอุตสาหกรรม
|
**อุบัติการณ์ใน
โรงพยาบาลศรีนครินทร์
|
สัดส่วนต่อมารดาที่คลอด
|
จำนวน(%)
|
ขณะคลอดและหลังคลอด
การผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้อง
มดลูกปลิ้น
มดลูกแตก
Placenta accreta
ตกเลือดหลังคลอด;
uterine
atony
รกค้าง
|
1:6
|
1:2
|
8056(50.4)
|
1:6400
|
0
|
0
|
1:2300
|
0
|
0
|
1:2000-1:2500
|
1:15
|
10(0.6)
|
1:20-1:50
1:100-1:160
|
1:88
1:51***
|
114(1.1)
54(2)***
|
* Crochetiere C. Obstetric emergencies. Anesthesiology Clin N
Am 2003;21:112.
**อุบัติการณ์ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ปี 2545-2550
***อุบัติการณ์ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ปี 2547
ตารางที่ 2
อุบัติการณ์ของสาเหตุในการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดตามหลัก "Four
Ts"
Four Ts
|
สาเหตุ
|
อุบัติการณ์(%)
|
Tone
|
Atonic uterus
|
70
|
Trauma
|
Lacerations, hematoma, inversion, rupture
|
20
|
Tissue
|
Retained tissue, invasive placenta
|
10
|
Thrombin
|
Coagulopathy
|
1
|
Anderson
JM. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam
Physician 2007;75:876.
การป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
ปัจจัยเสี่ยงของภาวะตกเลือดหลังคลอดได้แก่ prolong third stage of
labor ครรภ์แฝด episiotomy ทารกตัวใหญ่
และผู้ป่วยที่เคยมีประวัติภาวะตกเลือดหลังคลอดมาก่อน (ตารางที่ 2)
อย่างไรก็ตามภาวะนี้อาจเกิดกับมารดาที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ได้
สูติแพทย์จึงต้องมีความพร้อมและระลึกถึงภาวะนี้
การหากลยุทธ์เพื่อลดผลเสียที่เกิดตามหลังภาวะตกเลือดหลังคลอด
อาทิเช่นการค้นหาและรักษาภาวะซีด
การให้คำแนะนำเรื่องการให้เลือดในมารดาที่กลัวหรือกังวลเรื่องการได้รับเลือด
และหลีกเลี่ยงการทำ episiotomy การตรวจร่างกายเพื่อประเมินสัญญาณชีพ
ร่วมกับตรวจช่องคลอดดู vaginal flow
ก่อนอนุญาตให้ย้ายมารดาไปตึกหลังคลอด(ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์มารดาหลังคลอดจะได้รับการดูแล
2 ชั่วโมงก่อนย้ายกลับตึกหลังคลอด)
กลยุทธ์ในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดที่ดีที่สุดคือการทำ
active management of the third stage of labor (NNT=12)20,21
จากการศึกษาของ Prendiville
สามารถลดอุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอดได้ถึงร้อยละ 68
เมื่อเปรียบเทียบกับ การปล่อยให้รกคลอดเอง
หรือการช่วยคลอดรกด้วยการเพิ่มแรงถ่วงต่อรกหรือการนวดหัวนมมารดา20
ซึ่งโรงพยาบาลต่างๆ
สามารถนำมาเป็นแนวทางการรักษาเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
โรงพยาบาลศรีนครินทร์ได้นำมาใช้แต่ยังมีข้อถกเถียงเกี่ยวกับช่วงเวลาในการทำคลอดรก
หลักการดูแลใน third stage โดยวิธี active management (Active
Management of The Third Stage of Labor: AMTSL)
เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด ตามแนวทางของ International
Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)22 และ WHO23
มีดังนี้
-
การให้ยา uterotonic ทันที ที่ไหล่บนคลอด
1.1 Oxytocin 10 units IM หรือ
1.2 Oxytocin 5 units IV หรือ
1.3 Oxytocin 10 หรือ 20 units ใน 1000 มล. drip 100-150
มล./ชม.
-
clamp สายสะดือทันทีที่คลอด แต่ FIGO แนะนำให้รอประมาณ 60
วินาที
-
คลำมดลูกเบาๆดูว่ามดลูกมดลูกบีบรัดตัวหรือยัง
-
เมื่อมดลูกบีบรัดตัวดี ดึงสายสะดือเบาๆ
ขณะที่โกยมดลูกขึ้นโดยดันขึ้นจากบริเวณหัวเหน่าเมื่อรกคลอดแล้วให้คลำยอดมดลูก
ว่ามดลูกบีบรัดตัวดีหรือไม่ ถ้าจำเป็นก็ให้คลึงมดลูก
-
ตรวจดูรกว่าครบหรือไม่
-
ตรวจดูช่องทางคลอดว่ามีการฉีกขาดหรือไม่
โดยเฉพาะถ้ามีการทำสูติศาสตร์หัตถการ และเย็บซ่อมโดยเร็ว
-
เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิดโดยบันทึก BP และ pulse
ทุก 15 นาทีเป็นเวลา 1 ชม.
-
ให้ระวังในผู้ป่วยต่อไปนี้ที่มักได้รับผลกระทบได้ง่ายแม้ตกเลือดไม่มาก
เช่น preeclampsia, anemia, dehydrate, small stature (ตัวเล็ก)
-
ฉีด methergin 1 amp (0.2 mg) IM
หากพบว่ามดลูกบีบรัดตัวไม่ดี
การวินิจฉัยและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด
การวินิจฉัยภาวะตกเลือดหลังคลอด
ต้องเริ่มจากการยอมรับว่าเกิดภาวะเลือดออกปริมาณมาก
และหาวิธีหรือเครื่องมือช่วยตรวจหาสาเหตุ (แผนภูมิที่ 1)
ร่วมกับการแนวทางของ “Four Ts” (ตารางที่ 2)
ภาวะเลือดออกพบได้บ่อยแต่มักไม่รุนแรงถึงชีวิต
โรงพยาบาลแต่ละแห่งควรมีแนวทางการรักษาภาวะนี้เพราะผลการรักษาขึ้นอยู่กับความพร้อมเพรียงของทีม
ในแผนภูมิที่ 1 เป็นแนวทางการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด
มีหลายขั้นตอนเป็นการวินิจฉัยและการรักษาซึ่งต้องกระทำพร้อมกันโดยเฉพาะขั้นตอนการช่วยชีวิต
(ลูกศรเข้ม) ส่วนขั้นตอนอื่นๆขึ้นอยู่กับสาเหตุ
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด12
*แต่ละโรพยาบาลสามารถสร้างทีมกู้ชีพมารดาที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด
กำหนดแนวทางและเตรียมความพร้อมของทีม ซึ่งประกอบด้วยแพทย์ประจำบ้าน
สูติแพทย์ พยาบาลห้องคลอด วิสัญญีแพทย์ บุคลากรห้องคลอด
และแพทย์ประจำหอผู้ป่วยระยะวิกฤต
(IV=intravenous; IM=intramuscular; IU=international l
units; CBC=complete blood count; RBC=red blob cell; ICU=intensive
care unit)
|
|
Tone
เป็นสาเหตุสำคัญอันดับหนึ่งของภาวะตกเลือดหลังคลอด
มักเกิดจากภาวะมดลูกไม่หดตัว
ภาวะมดลูกไม่หดตัว
จัดเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะตกเลือดหลังคลอด24(ตารางที่ 2)
เนื่องจากกลไกด้าน hemostasis
ขณะเกิดการหลุดลอกของรกต้องอาศัยการหดตัวของมดลูก
อาจเป็นสาเหตุเดียวหรือร่วมกับภาวะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด
หรือรกค้าง ปัจจัยเสริมที่ทำให้อาการรุนแรงมากขึ้นได้แก่ ครรภ์แฝด
ทารกตัวโต (macrosomia) polyhydramios, high parity, prolong labor,
การใช้ oxytocin ขนาดสูงและ chorioamnionitis
มดลูกที่ไม่หดตัวสามารถจุเลือดได้ถึง 1
ลิตรดังนั้นต้องให้การรักษาเบื้องต้นโดยทำให้มดลูกหดตัวด้วยการทำหัตถการ
bimanual uterine compression ขณะนวดมดลูก
และให้ยากระตุ้นการหดตัวของมดลูก (uterotonic agents)
การนวดมดลูก เมื่อสังเกตว่ามีเลือดออกมากทางช่องคลอดหลังคลอดรก
ผู้ดูแลทุกฝ่ายต้องมีความตื่นตัวและทำการตรวจมดลูกด้วยสองมือ
หากพบว่ามดลูกนิ่มให้ทำหัตถการ bimanual uterine compression
โดยที่มือข้างหนึ่งนวดส่วนยอดของมดลูก
ส่วนอีกข้างสอดเข้าไปในช่องคลอดเพื่อดันมดลูกขึ้น
การใช้ยากระตุ้นการหดตัวของมดลูก12, 22, 25-27(ตารางที่ 3) ได้แก่
oxytocin, ergot alkaloids, และ prostaglandins ยา oxytocin
ถือว่าเป็นยาตัวแรก(first line drug) ในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด
โดยให้ 10 ยูนิตฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือ 20 ยูนิตผสมกับสารละลาย normal
saline หยดเข้าหลอดเลือดดำในอัตราเร็ว 250 มล./ชม.
มีรายงานว่าการให้ยากับสารละลายปริมาณ 500 มล.ในเวลา 10
นาทีไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน12 ระวังผลต่อระบบไหลเวียนและภาวะน้ำเกิน
(antidiuretic effect) ต่อมาก็อาจจะให้ methergin 0.2
มก.ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ(ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดแดงโคโรนารี)
การฉีดเข้าหลอดเลือดดำควรแบ่งฉีดครั้งละ 0.06 มก.หรือ 15-methyl
prostaglandin F2a (Carboprost) 250 มคก.
ฉีดเข้ากล้ามเนื้อมดลูกโดยตรงให้ผลเร็วกว่าฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
อาจทำให้เกิดภาวะหลอดลมหดเกร็งจึงควรระวังในผู้ป่วยที่มีโรคหืด
ให้ซ้ำทุก 15 นาที ขนาดทั้งหมดไม่เกิน 2 มก.
วิสัญญีแพทย์มักจะถูกตามมาช่วยกู้ชีพมารดา
โดยช่วยให้สารละลายหรือเลือด และยาเพิ่มความดันโลหิต
รวมทั้งพิจารณาให้การให้ยาระงับความรู้สึกในกรณีที่สูติแพทย์จะขูดมดลูก
หรือทำผ่าตัดด้วย
ตารางที่ 3
การให้ยาเพื่อรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด
Anderson JM. Am Fam Physician
2007;75:878.,Schuurmans N, et al. J Soc Obstet Gynaecol Canada
2000;88:279, Hofmeyr GJ, et al. Br J Obstet Gynaecol
2005;112:547-53. และ O'Brien P, et al. Obstet Gynecol
1993;100:691-2.
(IV=intravenous, IMM= Intra
myometrium, amp=ampule)
ยา
|
ขนาดที่ให้
|
ผลข้างเคียง
|
ข้อห้าม
|
Oxytocin synth
(10 IU/amp)
|
1. 10 units IM/IMM
2. 5 units IV
3. 10- 20 units/litre IV drip
|
ไม่ค่อยพบ
ปวดท้องน้อยจากมดลูกบีบตัว
คลื่นไส้ อาเจียน
Water intoxication
|
แพ้ยา
|
Methylergome-trine maleate
(0.2mg/amp)
(Ergotyl)
|
1. 1 amp IM onset 5 min ซํ้าได้ทุก 5 นาที ไม่เกิน 5 Doses
2. 1/2 - 1 amp IV (ช้าๆ อย่างน้อย 60 วินาที)
|
Peripheral vasospasm
Hypertension
คลื่นไส้อาเจียน
|
Hypertension
แพ้ยา
|
Carboprost
(15-methyl
PGF2alpha)
|
0.25 มก.IM/IMM ซํ้าได้ทุก 15 นาที ไม่เกิน 8 Doses
|
หน้าแดง ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน bronchospasm
กระสับกระส่าย มีไข้ ปวดศีรษะ
O2 desaturation
|
-มีโรคหัวใจ ปอด ตับ ไต
-แพ้ยา
|
Cytotec
(Misoprostol)
Tab 200 mcg
|
2 - 5 เม็ด เหน็บทวาร
(rectal suppository)
เริ่มออกฤทธิ์ 3 นาที
|
อาการหนาวสั่น มีไข้
ถ่ายเหลว ปวดท้อง เมื่อให้ขนาด 1000 มก.
|
แพ้ยาพวก
prostaglandins
|
Nalador
(Sulprostone)
Amp 500 mcg
|
1 Amp + fluid 250 ml IV drip ไม่เกิน 8.5 mcg/min (drip ใน 1
ชั่วโมง) ประมาณ 60 หยด/นาที)
ถ้าให้เร็วเกินไปอาจเกิด spasm of coronary artery
|
-คลื่นไส้อาเจียน
-ปวดท้อง ถ่ายเหลว
-ปวดศีรษะ
- ถ้าฉีดเข้าหลอดเลือดแดงจะเกิด arteritis และ necrosis
|
- Asthma
- โรคหัวใจ ตับ ไต
- Hypertension
- Glaucoma
- Thyrotoxicosis
|
Vasopressin
|
20 U ใน NSS 200 มล.(0.25U/ml) ฉีด 1 มล.ที่ตำแหน่งเลือดออก
ระวังฉีดเข้าหลอดเลือด
|
ความดันโลหิตสูงทันที
Bronchospasm
คลื่นไส้อาเจียน
Abdominal clamps
Angina ปวดศีรษะ vertigo
เสียชีวิตเมื่อฉีดเข้าหลอดเลือด
|
-โรคหลอดเลือดหัวใจ
-แพ้ยา
|
Trauma
เป็นสาเหตุสำคัญลำดับสองของภาวะตกเลือดหลังคลอด
เนื่องจากมีแผลฉีกขาดตามช่องทางคลอด (genital laceration)
และก้อนเลือด (hematoma) ที่เกิดตามหลังการคลอด
ต้องตรวจสอบภาวะนี้ก่อนเสมอถ้ามดลูกหดตัวดีในช่วงหลังคลอด
เป็นสาเหตุที่พบบ่อยแต่อาการมักไม่รุนแรงนอกจากหลอดเลือดใหญ่ฉีกขาด
ควรหลีกเลี่ยงการทำ episiotomy
ซึ่งจะเพิ่มความรุนแรงของการเสียเลือดและการฉีกขาดของกล้ามเนื้อหูรูด
การเกิดก้อนเลือดอาจทำให้เกิดความปวด
ถ้าขนาดไม่ใหญ่ก็ใช้การเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดหรือการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่สูญเสีย
นอกจากนี้ต้องระวังภาวะ retroperitoneum hematoma
ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะช็อก และต้องทำผ่าตัด ให้เลือดและอาจต้องทำ
hysterectomy
มดลูกปลิ้น (Inversion of uterus)
ภาวะนี้ก็เป็นสาเหตุของภาวะตกเลือดที่เกิดจากการทำหัตถการที่ไม่เหมาะสม
และพบได้น้อย (<1/1000)
ในบางแห่งไม่เคยปรากฏเลยเป็นสิบ ๆ ปีก็มี
ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ในช่วงปี พ.ศ.2530-2550 ไม่พบภาวะนี้
มดลูกปลิ้นอาจจะเกิดขึ้นเองก็ได้แต่ส่วนใหญ่มักเกิดจากการดึงสายสะดือเพื่อเร่งการคลอดรกโดยมิได้โกยมดลูกต้านไว้ทางหน้าท้อง
(AMTSL)28 อาการแสดงที่พบคืออาการปวดท้อง
ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนโลหิตอย่างรุนแรง
การตกเลือดอาจจะรุนแรงโดยเฉพาะถ้ารกลอกหลุดไปแล้ว
มารดาอาจจะเกิด vasovagal shock
เหมือนในมารดาที่มดลูกแตกก็ได้ การทำให้มดลูกปลิ้นกลับ
อาจไม่ต้องให้ยาระงับความรู้สึกก็ได้เมื่อทำให้มดลูกปลิ้นกลับได้แล้ว
ก็ควรทำการ pack ช่องคลอดและให้
oxytocin มิฉะนั้นอาจเกิดมดลูกปลิ้นซ้ำได้อีก สามารถใช้
nitroglycerin 29-30 ซึ่งเป็นยา tocolysis ที่ออกฤทธิ์เร็ว
และให้ยาตีบหลอดเลือดร่วมด้วยเพื่อพยุงระบบไหลเวียน
แต่ถ้าไม่ได้ผลปลิ้นกลับคืนได้ยากใช้เวลานานควรใช้เทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึก
มดลูกแตก (Uterine rupture)
เป็นภาวะที่พบได้น้อยแต่มีอันตรายมากต่อมารดาและทารก
ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์พบเพียงร้อยละ 0.01 ในปี พ.ศ.2530-2540
และไม่พบเลยในช่วงปี พ.ศ.2541-2550 อัตราเสียชีวิตในมารดาสูงถึงร้อยละ
13 ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ไม่มีการเสียชีวิตจากสาเหตุนี้
มักเกิดกับมดลูกที่มีแผลเป็นจากการผ่าตัดคลอด30
ส่วนมดลูกแตกที่เกิดจากแผลเป็นที่มดลูกปริแยก
ปัจจุบันพบได้บ่อยขึ้น แผลมักจะปริจากแผลเป็นในการทำ myomectomy
หรือการขูดมดลูก
หรือการทำคลอดหลังการผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องครั้งก่อน (vaginal
birth after cesarean delivery: VBAC) 31,32
ถ้าแผลที่ปริแยกเกิดที่บริเวณ lower segment
มักเสียเลือดไม่รุนแรง
มารดาอาจจะไม่มีอาการปวดและมดลูกยังมีการหดรัดตัวต่อไป
การจะวินิจฉัยให้ได้สูติแพทย์ต้องมีความระแวงสงสัยอย่างมากและต้องเฝ้าระวังมารดาและทารกอย่างระมัดระวัง
เพราะอาการแสดงไม่ค่อยแน่นอน อาการแสดงที่สำคัญคือความดันโลหิตต่ำ
ชีพจรเต้นช้าและเจ็บท้องอย่างรุนแรงตลอดเวลา หน้าท้องขยายใหญ่ขึ้น
มดลูกอาจจะไม่หดรัดตัว FHR ผิดปกติ
อัตราเต้นของหัวใจอาจจะเต้นเร็วหรือเต้นช้าก็ได้
แต่ส่วนใหญ่มักจะเต้นช้า(fetal bradycardia)32
ทารกอาจตายได้อย่างรวดเร็ว อาการที่ปรากฏในตอนแรกเกิดจาก
vasovagal reflex
จากการที่น้ำคร่ำไหลเข้าช่องท้อง
ต่อมาจะมีอาการแสดงของภาวะตกเลือดตามมาอย่างรวดเร็ว
การรักษาคือต้องรีบทำการผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องโดยเร็วจึงจะช่วยมารดาและทารกได้
ในบางรายอาจจะเย็บซ่อมมดลูกได้
แต่ส่วนใหญ่มักจะต้องตัดมดลูกออก
Tissue เป็นสาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอดในลำดับที่สาม
เนื่องจากมีพยาธิกำเนิดจากการหลุดลอกตัวของรก
อาการแสดงของรกลอกตัวปกติคือ
มีเลือดออกขณะที่สายสะดือตึงและมดลูกเลื่อนเข้าช่องเชิงกราน
ระยะเวลาเฉลี่ยตั้งแต่คลอดทารกจนรกคลอด 8-9 นาที3
ถ้าเวลานานขึ้นจะเพิ่มอุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอด
รกค้าง (Retained placenta) หมายถึงภาวะที่รกไม่คลอดภายใน 30
นาทีหลังคลอดทารกภาวะรกค้างพบได้ประมาณ 1 ใน 300 ของมารดาที่มาคลอด
ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ในช่วงปี พ.ศ.2530-254033,34
พบภาวะรกค้างร้อยละ 0.78 แต่ในปีปีพ.ศ. 2547
กลับพบอุบัติการณ์มากขึ้นเป็นร้อยละ 2
รกที่ค้างอยู่ในมดลูกทำให้การหดรัดตัวได้ไม่ดีจึงเกิดภาวะ uterine
atony และทำให้ตกเลือดในช่วงหลังคลอดได้ ถ้าปากมดลูกปิดอยู่
ก็จะประเมินการตกเลือดได้ยาก มักจะประเมินได้ต่ำกว่าความเป็นจริง
ในกรณีที่เกิดรกค้างให้นึกถึงภาวะ placenta accreta
ไว้ด้วย
การล้วงรกเป็นหัตถการที่เจ็บปวด
จึงควรให้ยาสลบชนิดสูดดม(1.5-2 MAC) แก่มารดาด้วย
มิฉะนั้นจะกระทำได้ยาก การให้ nitroglycerin 50-250
มคก.ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือให้สูด 2 puff (800 มคก.)
ก็ช่วยได้35 อีกประการหนึ่งผู้ล้วงรกควรจะเคยมีประสบการณ์มาบ้าง
มิฉะนั้นจะเกิดการฉีกขาดหรือมดลูกทะลุได้
Invasive placenta
เป็นภาวะคุกคามเนื่องจากรกฝังติดกับกล้ามเนื้อมดลูกโดยตรง
ทำให้รกติดเหนียวแน่น
เมื่อทำคลอดรกจะทำให้มีการฉีกขาดของกล้ามเนื้อมดลูกอย่างรุนแรง
พบประมาณร้อยละ 0.0003-0.04 ของการคลอด
และสัมพันธ์กับอัตราการผ่าตัดคลอด12 แบ่งได้เป็นสามชนิดได้แก่ 1)
placenta accreta (รกฝังอยู่แค่ผิวของกล้ามเนื้อมดลูก) 2) placenta
increta (รกฝังตัวอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก) และ 3) placenta percreta
(รกฝังตัวตลอดความหนาของกล้ามเนื้อมดลูก)
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะนี้ คือ อายุมารดาที่มากขึ้น high parity
และการผ่าตัดคลอด12 ซึ่งปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะพบได้มากขึ้นโดยเฉพาะ
placenta accreta
ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ในช่วงปี พ.ศ.2545-2550
มีอัตราการผ่าตัดคลอดเฉลี่ยร้อยละ 32.4 แต่พบภาวะนี้ร้อยละ 0.6
ของมารดาที่คลอด
สำหรับอัตราเสียชีวิตในภาวะเหล่านี้พบเพียงประมาณร้อยละ 3
และประมาณร้อยละ 85
ของภาวะนี้มักจะต้องลงท้ายด้วยการตัดมดลูก37
ภาวะเหล่านี้ยังไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ก่อนคลอด
จะวินิจฉัยได้ก็ต่อเมื่อสงสัยมาก ๆ โดย
เฉพาะในมารดาที่เคยทำผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องมา 3-4 ครั้ง
และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นรกเกาะต่ำก็ให้นึกถึง placenta accreta
ด้วย การตรวจอัลตราซาวนด์ทางช่องคลอด37 หรือการตรวจ MRI 38
สามารถช่วยได้
Thrombin ภาวะเลือดออกผิดปกติถือว่าเป็นสาเหตุสำคัญอันดับสุดท้าย
ซึ่งส่วนใหญ่ตรวจพบได้ก่อนเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเช่น idiopathic
thrombocytopenic purpura, thrombotic thrombocytopenic purpura, von
Willebrand’s disease และ hemophilia หรือผู้ป่วยอาจมีภาวะ HELLP
(hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet) และ disseminated
intravascular coagulation(DIC) ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด DIC เช่น
severe pre-eclampsia, amniotic fluid embolism, sepsis, placental
abruption และทารกตายในครรภ์38
ภาวะดังกล่าวข้างต้นควรนึกถึงเมื่อให้การรักษาทั้งการนวดมดลูกและการให้ยา
uterotonic แล้วไม่ได้ผล
ร่วมกับตรวจดูเลือดที่ออกบริเวณผ่าตัดหรือเลือดไม่แข็งตัว
การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ช่วยวินิจฉัย เช่น ตรวจเกล็ดเลือด
prothrombin time, partial thromboplastin, fibrinogen level
และfibrin slit product (D-dimer)
การรักษาด้วยการทดแทนปัจจัยที่ขาดของแต่ละโรค ประคับ
ประคองปริมาณน้ำใน intravascular
ให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดให้พอเพียง รวมทั้งการให้ recombinant
factor VIIa หรือ การให้ยากระตุ้นการแข็งตัวของเลือด (tranexamic
acid)39
ภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากภาวะตกเลือดหลังคลอด
นอกจากการเสียชีวิตของมารดาและทารกปริกำเนิดแล้ว
ยังมีภาวะเจ็บป่วยกรณีผู้ป่วยรอดชีวิตที่อาจเกิดตามหลังการรักษาได้แก่
adult respiratory distress syndrome, coagulopathy, shock, loss of
fertility, และ pituitary necrosis (Sheehan syndrome)
ดังนั้นการรักษาที่น่าจะได้ผลดีที่สุดคือการตระหนักถึงเมื่อมีปัจจัยเสี่ยงดังตารางที่
2 และ 3 ปฏิบัติตามขั้นตอนดังแผนภูมิที่ 1
ส่วนแนวทางการรักษาขึ้นอยู่กับมาตรฐานของแต่ละสถาบันในการจัดทำ
แผนการรักษาภาวะตกเลือดทางสูติกรรม
ในลักษณะองค์กร40
การรักษาภาวะตกเลือดทางสูติกรรมที่มีประสิทธิภาพ
ใช้หลักการพื้นฐานในทุกขั้นตอนโดยมีเวลาเป็นตัวกำกับ
- การจัดตั้งทีมงานสหสาขาที่มีความพร้อม
โดยการฝึกซ้อมจากการสร้างสถานการณ์จำลอง
ดูความร่วมมือของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในแต่ละขั้นตอน
ทีมงานประกอบด้วย สูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ โลหิตวิทยาแพทย์
เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ เจ้าหน้าที่คลังเลือดกลาง
และรังสีแพทย์
-
แนวทางการปฏิบัติและคำจำกัดความของภาวะตกเลือดทางสูติกรรมที่ชัดเจนเช่นกรณีมีเลือดออกมากผิดปกติหรือออกนาน
ต้องให้คำวินิจฉัยให้ทันท่วงที
โดยเฉพาะช่วงหลังคลอดมักเป็นช่วงกลางระหว่างเลือดออกจากพยาธิสภาพหลังคลอดและภาวะตกเลือดหลังคลอด
เนื่องจากถ้าวินิจฉัยช้าจะทำให้การรักษาช้าอาจไม่ทันการ
- การเตรียมความพร้อม
ต้องมีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนและมีการแจ้งให้ทราบเป็นลายลักษณ์อักษร
แนวทางปฏิบัติในการรักษามารดาตกเลือดหลังคลอดซึ่งดัดแปลงจากแนวทางการรักษาของทีมสูติแพทย์ของสหรัฐอเมริกาและฝรั่งเศส41,42
-
ทีมสูติแพทย์ต้องหาสาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอดและให้การรักษาเบื้องต้น
ที่พบได้บ่อยคือรกค้าง(ล้วงรก และตรวจมดลูกอย่างละเอียด)
ภาวะมดลูกไม่หดตัว(สวนปัสสาวะ ให้ oxytocin IV ร่วมกับนวดมดลูก)
และการฉีกขาดของปากมดลูก/ช่องทางคลอด(ตรวจช่องทางคลอดปากมดลูกอย่างถี่ถ้วนและเย็บซ่อม)
ทีมวิสัญญีแพทย์เตรียมขั้นตอนการกู้ชีพ
และให้การระงับความปวดในหัตถการทางสูติกรรม ขั้นตอนนี้ควรใช้เวลาภายใน
30 นาที
- เริ่มขั้นตอนสองทันทีเมื่อการรักษาในขั้นตอนที่หนึ่งไม่ได้ผล
ยังมีเลือดออก ไม่ควรเกิน 30
นาทีหลังจากให้การวินิจฉัยภาวะตกเลือดหลังคลอด เริ่มจากการให้ยา
prostaglandin เช่น prostaglandin E2 (sulprostone
:PGE2) IV หรือ 15-methyl prostaglandin
F2a (carboprost :PGF2a)
การทำ uterine tamponade ก็สามารถช่วยได้
ทีมวิสัญญีแพทย์ต้องเตรียมขั้นตอนการกู้ชีพขั้นสูง
ร่วมกับการเฝ้าระวัง
รวมทั้งการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดทดแทน
- ขั้นตอนที่สามต้องเริ่มภายใน 30 นาที(ต้องไม่เกิน 1
ชั่วโมง)เมื่อการรักษาในขั้นตอนที่สองล้มเหลวในการหยุดเลือด
จำเป็นต้องใช้การผ่าตัดรักษา อาทิเช่น artery ligation และหรือ
B-lynch suture หรือ radiologic embolization
- ขั้นตอนสุดท้าย เมื่อการรักษาทุกขั้นตอนไม่ได้ผล ควรตัดสินใจทำ
peripartum hysterectomy มีคำแนะนำให้ใช้ recombinant activated
factor VII (rFVIIa) 20-120 มคก/กก.
ในแต่ละขั้นตอนอาจมีการปรับใช้ให้เหมาะสมขึ้นกับความพร้อมของแต่ละสถาบัน
ความรุนแรงของภาวะตกเลือด หรือสาเหตุเฉพาะ ใช้ช่วงเวลาเป็นตัวกำกับ
หลีกเลี่ยงการละเลย และลดความขัดแย้งภายในหรือระหว่างทีมสหสาขา
Invasive therapy
เป็นการักษาที่ต้องทำหัตถการร่วมด้วยใช้ในกรณีที่การรักษาด้วยยาไม่ได้ผลในการควบคุมเลือดที่ออก
อาทิเช่น uterine balloon tamponade, arterial embolization, uterine
compression suture, internal artery ligation และ peripartum
hysterectomy
Uterine balloon tamponade การทำ uterine packing
ถือว่าเป็นวิธีการรักษาที่สะดวกทำได้รวดเร็ว
และให้ผลดีในการรักษาถึงร้อยละ 84 บุคลากรที่ไม่ชำนาญก็สามารถทำได้
ไม่ต้องการยาระงับความรู้สึก บอลลูนที่ใช้มีหลากหลายเช่น
Sengstaken-Blakemore esophageal catheter12
Uterine arterial embolization
ใช้ในกรณีที่การผูกหลอดเลือดแดง หรือ hysterectomy ไม่ได้ผล
หรือเพื่อลดผลแทรกซ้อนจากการทำ peripartum hysterectomy อย่างเร่งด่วน
และเมื่อต้องการเก็บมดลูกไว้ มีรายงานการใช้ interventional radiology
โดยการทำ internal iliac arterial balloon occlusion และหรือ
selective arterial embolization ซึ่งให้ผลในการรักษาเกือบร้อยละ
9043 ข้อเสียที่อาจเกิดมักไม่ร้ายแรงเช่นอาการปวด
อาการไข้แบบชั่วคราวพบได้ร้อยละ 0-10
ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงเช่นการอักเสบของช่องเชิงกราน pulmonary
embolism หรือ necrosis ของมดลูกและกระเพาะปัสสาวะ44
การใส่สายสวนเข้าหลอดเลือดแดงสามารถทำไว้ก่อนคลอดได้
กรณีที่คาดการณ์ว่าอาจจะเกิดภาวะตกเลือดในมารดากลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
B-lynch suture เริ่มใช้ตั้งแต่ค.ศ. 1997
วิธีนี้สามารถเก็บมดลูกไว้ได้ สามารถมีบุตรได้ในภายหลัง
Surgical iliac / uterine artery ligation บางรายงานได้ผลถึงร้อยละ
8445 แต่รายงานของ Joshi และคณะพบอัตราการล้มเหลวถึงร้อยละ
39 ผลแทรกซ้อนที่เกิดตามหลังเช่น post-ischemic lower motor neuron
damage, acute intestinal obstruction, claudication pain และ
peripheral nerve ischemia46,47
อย่างไรก็ตามวิธีการนี้สามารถนำมาใช้ในการรักษาโดยผู้ที่ได้รับการฝึกอบรม
เมื่อล้มเหลวจึงจะตัดมดลูก
ผลการรักษาย่อมจะดีกว่าการตัดมดลูกโดยไม่ได้ทำการผูกหลอดเลือดแดง
ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ทำ hypogastric artery ligation ในอัตราร้อยละ
1 ในช่วงปีพ.ศ. 2547-2550
การตัดมดลูก (hysterectomy) เป็นวิธีการสุดท้าย
แต่ต้องรีบตัดสินใจเมื่อการรักษาด้วยวิธีอื่นไม่ได้ผล
อุบัติการณ์การทำหัตถการ peripartum hysterectomy ประมาณร้อยละ 0.08
จากรายงานของ Habek และ Becarevic48
ส่วนอุบัติการณ์การในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ร้อยละ 0.05 ในช่วงปีพ.ศ.
2548-2550
Transfusion therapy and resuscitation
ให้เลือดเมื่อระดับฮีโมโกลบินน้อยกว่า 7 กรัม/เดซิลิตร
ควรรักษาระดับของฮีโมโกลบินไว้ที่ 8 กรัม/เดซิลิตร
กรณีภาวะตกเลือดที่เกิดจากภาวะเลือดออกผิดปกติ ต้องให้ fresh frozen
plasma (FFP) 15-20 มล./กก. มีข้อเสนอแนะให้ใช้สัดส่วนของ FFP ต่อ RBC
เป็น 1:1 แทน40
การให้เลือดควรเลือกใช้สาย IV catheter ขนาดใหญ่
หรือแทงหลอดเลือดดำ internal jugular/femoral
มีอุปกรณ์ช่วยในการให้สารน้ำและเลือด(rapid transfusion device)
พร้อมเครื่องทำความอุ่น(skin-warming device) เพื่อป้องกันภาวะ
hypothermic-induced coagulopathy และ hypovolemic-induced anemia
การทำ arterial line จะช่วยประเมินระบบการไหลเวียนได้แม่นยำที่สุด
และช่วยในการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการได้สะดวกขึ้น
รวมทั้งประเมินการให้ยาตีบหลอดลือดขนาดน้อยเพื่อรักษาระดับความดันเลือดแดงเฉลี่ยที่
60-80 มม.ปรอท
การให้ยาปฏิชีวนะในกรณีนี้สามารถช่วยลดการติดเชื้อที่เกิดจากการให้เลือดปริมาณมาก
Intraoperative cell salvage
เทคโนโลยีที่ช่วยให้สามารถกรองเลือดที่ออกมาจากบริเวณผ่าตัด
ดูดกลับเข้าเครื่อง pump
และนำกลับสู่มารดาเรียกว่าเครื่อง interoperative cell salvage
ก็จะทำให้มารดาเหล่านี้ปลอดภัยมากขึ้น
ซึ่งมีใช้ในห้องผ่าตัดโรงพยาบาลศรีนครินทร์
ยังมีข้อโต้แย้งในเรื่องอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด coagulopathy
หรือ iatrogenic amniotic fluid embolism
แต่มีการศึกษายืนยันว่าไม่มีโอกาสเกิด
นอกจากนี้เครื่องมือชนิดนี้ยังเหมาะกับผู้ป่วยกลุ่มพยานพระยโฮวาห์40
Recombinant factor VIIa (rFVIIa)
ถูกนำมาใช้ตั้งแต่ปีค.ศ.2001 มีงานวิจัยสนับสนุนการใช้ขนาด 20-120
มคก./กก. ยังไม่การศึกษาแบบ randomized controlled trial มีเ