แนวคิดใหม่ในการบริบาลผู้ป่วยว่าด้วยระบบยา และระบบการรักษาพยาบาล 2

บางครั้ง การเขียนเชิงวิพากษ์ ก็จำเป็น

แนวคิดใหม่ในการบริบาลผู้ป่วยว่าด้วยระบบยา และระบบการรักษาพยาบาลตอนที่ 2

ภก.ศุภรักษ์ ศุภเอม[1] 

---

[1] ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน โรงพยาบาลอุบลรัตน์ จังหวัดขอนแก่น  e mail: [email protected]

ปัญหาที่เกิดจากระบบกระทบถึงคนทำงาน

การพัฒนาคุณภาพการบริบาลผู้ป่วยไม่ใช่แค่    การพัฒนาองค์ความรู้ทางวิชาการเพียงอย่างเดียวแต่ยังรวมถึง   ไฟในการทำงาน  ความมุ่งมั่นของเจ้าหน้าที่ในการดูแลผู้ป่วยอีกด้วย  นอกจากนี้ระบบบริหารจัดการก็มีความสำคัญไม่น้อยเช่นกัน    ที่จะทำให้เกิดคุณภาพในการบริบาลผู้ป่วย  กล่าวคือ  หากมีการออกแบบงาน   และระบบสนับสนุนการทำงานที่ดีแล้ว   ดังนั้นอำนาจหน้าที่ของฝ่ายบริหาร  จึงมีความสำคัญต่อคุณภาพการบริบาลอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ชัดเจนระบบบริหารงานโรงพยาบาล  ที่ซับซ้อน  เจ้าหน้าที่คนหนึ่งเป็นเพียงส่วนเล็กๆ  ของระบบโรงพยาบาลที่ใหญ่โตซับซ้อน    การถูกลดทอนคุณค่างาน   ออกเป็นส่วนย่อยๆ   งานที่ถูกแยกออกเป็นฝ่ายๆ  เป็นหลายๆ  แผนก   ได้ผลักไส   เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลออกจากความรับผิดชอบจากการดูแลผู้ป่วยไป   ยกตัวอย่างเช่น   คนไข้ชื่อนายดำ  ได้ยาผิดชนิดกลับบ้านไป    ความผิดน่าจะอยู่ที่ฝ่ายเภสัชกรรมแน่นอน   แต่จากการสืบค้นหาสาเหตุกับพบว่า   ความผิดพลาดเกิดขึ้น   จากหน่วยงานถึง 4 ฝ่าย   พอคนไข้มารับยาที่ห้องยา   ก็ไม่มีข้อมูลที่ทางห้องยาจะสามารถจ่ายยาได้อย่างถูกชนิดกับคนไข้ได้เลย   ระบบงานที่แยกย่อยและไร้เจ้าภาพเหล่านี้   เป็นระบบที่เรียกกันติดปาก  ในแวดวงการบริหารงาน   ว่าเป็นระบบนาซี[1]     หากไม่ชัดเจน ตัวอย่างต่อมาก็คือ

คนไข้เบาหวานรายหนึ่ง         ขาดการรักษา ไม่ยอมมาพบแพทย์    ไม่ยอมใช้ยาเลยนานกว่า 2 ปี  สุดท้ายเกิดภาวะไตวาย    และเสียชีวิตในอีก 2 ปี ถัดมา  ก่อนตายคนไข้และโรงพยาบาลต้องมีค่าใช้จ่ายในการรักษารวมกันกว่า  2 ล้านบาท  กรณีอย่างนี้ถือว่าเป็นความผิดของใคร  จะถือว่าคนไข้ขาดยา  ฝ่ายเภสัชกรรมต้องรับผิดชอบ  (คนไข้ขาดยาแทบไม่อยู่ในการรับรู้และความรับผิดชอบของกระแสการพัฒนางานเภสัชกรรมในประเทศไทยเลย) คนไข้ขาดการพบแพทย์ตามนัด  แผนกผู้ป่วยนอกต้องรับผิดชอบ     ไม่มีการติดตามผู้ป่วยถึงบ้าน งานเวชปฏิบัติครอบครัวต้องรับผิดชอบ  หรือคนไข้ดื้อไม่เชื่อฟัง  ต้องรับผิดชอบตัวเอง   ไม่ว่าจะเป็นความผิดของใคร   ความจริงคือคนไข้ตายก่อนวัยอันควร   เกิดการสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลหลายล้านบาทอยู่ดี     การบริบาลผู้ป่วยด้วยการจัดระบบติดตามดูแลอย่างต่อเนื่องที่ดี  ไม่ว่าจะเป็นแนวคิด Case Management[i] หรือ Disease Management Program[ii]^,[iii]  ก็จะสามารถช่วยพัฒนาคุณภาพการบริบาลผู้ป่วยได้    จุดสำคัญก็คือ   ต้องรู้ว่ากระบวนการทำงานใด  กิจกรรมไหน  ที่จะช่วยให้ผู้ป่วยดีขึ้นได้   กระบวนการต่างๆ   บางเรื่องสามารถนำไปใช้ได้กับผู้ป่วยทุกราย    แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจจำเป็นต้องได้กระบวนการบริบาลที่พิเศษแตกต่างจากผู้ป่วยรายอื่นๆ เนื่องจากผู้ป่วยแต่ละรายมีปัญหาที่ไม่เหมือนกัน   ดังนั้นการบริบาลผู้ป่วยจึงเป็นศาสตร์เฉพาะราย    ไม่ใช่ศาสตร์แบบเหมารวม  ไม่ใช่การตัดผ้าโหล    แต่เป็นตัดผ้า  ที่วัดตัวลูกค้าอย่างดี   และออกแบบให้เหมาะกับลูกค้าเฉพาะรายเท่านั้น  ดังนั้นการบริบาลผู้ป่วยที่มีคุณภาพต้องใช้เวลา  ต้องเอาใจใส่และติดตามอย่างต่อเนื่องไม่ใช่การรักษาแบบฉาบฉวย    คือเร่งจ่ายยาให้ไป  และให้คนไข้กลับบ้านเด็ดขาด

มาตรฐานการรักษาที่ไม่มีใครบังคับใช้ 

                        ปัจจุบันแนวคิด Evidenced Base Medicine[2] ได้เข้ามาในประเทศไทยนานกว่า 10 ปีแล้ว   ระบบการรักษาแบบเดิมที่เน้น     ประสพการณ์    และความเชี่ยวชาญของแพทย์ได้ถูกท้าทายเนื่องจาก   งานวิจัยหลายชิ้นได้แสดงให้เห็นว่า   การหวังพึ่งการรักษาที่อาศัยประสพการณ์และความเห็น   ของผู้เชี่ยวชาญนั้น ไม่อาจแน่ใจได้ว่าจะได้ผลลัพธ์การรักษาที่ดี เสมอไป   หลักฐานเชิงประจักษ์ต่างหาก  ที่ช่วยตัดสินยืนยันความจริง      ดังนั้นปัจจุบันในวงการแพทย์เราจะยืนยัน  ความจริงเรื่องประสิทธิผลของยา   หรือวิธีรักษาโรค   โปรแกรมต่างๆ   ด้วยงานวิจัยประเภท  Randomized Controlled Trial[iv]   ซึ่งงานวิจัยชั้นดีเหล่านี้นี่เอง  ที่ช่วยยืนยันความชอบธรรมของยาใหม่ๆ   วิธีการรักษาใหม่ ๆ    ปัจจุบันวิชาชีพทางสาธารณสุข  ได้จัดทำสิ่งที่เรียกว่า Clinical Practice Guideline[3] มาช่วยกำหนดในแนวทางการรักษาโรคต่างๆ  Clinical Practice Guideline ที่มีคุณภาพดีนั้น  จะจัดทำโดยผู้เชี่ยวชาญหลากหลายสาขาวิชาชีพ  มาช่วยกันสร้างมาตรฐานการรักษาบริบาลผู้ป่วยร่วมกัน   โดยอ้างอิงข้อมูลจากงานวิจัยต่างๆ   โดยเฉพาะงานประเภท Randomized Controlled Trial   ที่มีคุณภาพสูง มาใช้กำหนดมาตรฐานในการรักษานั่นเอง

                การรักษาโรคในปัจจุบันของระบบโรงพยาบาลประเทศไทย    ถือว่าเป็นระบบการรักษาตามอัธยาศัย    เนื่องจากการมี Clinical Practice Guideline ในประเทศไทย ได้เริ่มมีการจัดทำขึ้นประมาณ 5 ปี เท่านั้น    และที่สำคัญ การจัดทำ Clinical Practice Guideline ในประเทศไทยยังไม่ได้ดำเนินการให้ครบทุกกลุ่มโรค         ดังนั้นการคาดหวังว่าจะให้โรงพยาบาลรักษาโรคตามแนวทาง Clinical Practice Guideline จึงเป็นไปได้ยาก    นอกจากนี้   การนำ Clinical Practice Guideline มาใช้ในโรงพยาบาลก็ยังมีการปรับแต่งแก้ไขให้แตกต่างจากเดิม   เพื่อสะดวกในการนำไปปฏิบัติอีกด้วย    แต่จุดสำคัญจริงๆ   อยู่ที่ ในระบบราชการของกระทรวงสาธารณสุขไทยไม่ได้สนใจ จะบังคับใช้ Clinical Practice Guideline ในโรงพยาบาล  ระบบราชการก็จะปล่อยให้แพทย์รักษาผู้ป่วยตามอัธยาศัย  ไม่มีระบบกำกับ ดูแล นิเทศติดตาม   ใดๆ ทั้งสิ้น  ยกเว้นโรคภัยที่ถือว่าอยู่ใน      กระแสความสำคัญ  ในความนิยม  เช่น     โรคซาร์       โรคไข้เลือดออก โรคไข้หวัดนก   การคลอด  การฝากครรภ์    ฯลฯ   จึงจะพอมีการกำกับดูแลอยู่บ้าง    ส่วนคนไข้โรคหัวใจขาดเลือด  โรคหัวใจวาย   โรคไตวาย  โรคตับแข็ง  โรคเบาหวาน ฯลฯ  แทบจะไม่มีมาตรการใดๆ  มาบังคับใช้หรือ นิเทศติดตาม การใช้ Clinical Practice Guideline เพื่อให้เกิดคุณภาพในการบริบาลที่ดีเลยแม้แต่น้อย

                    ปัญหาการไม่รักษาโรคตาม Clinical Practice Guideline นั้นพบได้ในประเทศต่างๆ ทั่วโลก [v] ซึ่งปัญหาเหล่านี้   ส่งผลคุณภาพการรักษาของผู้ป่วย เพราะเนื่องจาก หากการรักษาไม่ถูกต้อง         ตรงกับ Clinical Practice Guideline   อาจส่งผลทำให้ผู้ป่วยมีอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้นได้[vi]    นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า   การพัฒนาคุณภาพการบริการโดยยึด ตามแนวทางของ Clinical Practice Guideline  ทำให้ผลลัพธ์การรักษา และอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้นได้[vii]^,[viii] 

---

[1] ระบบนาซี คือระบบงานที่แยกงานออกเป็นหลายส่วน  หลายแผนก  หลายขั้นตอน โดยแต่ละขั้นตอนไม่รู้ว่า  แผนกอื่นๆ   ต้องทำอะไรบ้าง  ขอเพียงแต่ทำหน้าที่ตามคำสั่งให้สมบูรณ์ก็พอ

[2]  การอ้างอิงจากหลักฐานทางวิชาการ

[3] แนวทางการปฏิบัติในการบริบาลผู้ป่วย

---

[i] Choe H.M,Mitovich S,Dubay D, et al. Proactive Case Management of High-risk Patients With

Type 2 Diabetes Mellitus by a Clinical Pharmacist: A Randomized Controlled Trial. Am J Manag Care. 2005;11:253-260.

[ii] Rothman RL, Malone R, Bryant B, et al.  A randomized trial of a primary care-based disease management program to improve cardiovascular risk factors and glycated hemoglobin levels in patients with diabetes. American Journal of  Medicine  2005. 118: p. 276-284.

[iii] Leal S, Glover JJ, Herrier RN, Felix A: Improving quality of care in diabetes through a comprehensive pharmacist-based disease management program. Diabetes Care 2004, 27(12):2983-2984.

[iv] Hulley SB, Cumming SR, Browner WS, Grady D, Hearts N, Newman TB.Designing clinical research. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Wlliams & Wilkins; 2001.

[v] Perez-Cuevas R, Reyes-Morales H, Flores-Hernandez S, Wacher-Rodarte N. [Effect of a clinical practice guideline for the management of diabetes type 2]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007;45:353-60.

[vi] Peters-Klimm F, Muller-Tasch T, Remppis A, Szecsenyi J, Schellberg D. Improved guideline adherence to pharmacotherapy of chronic systolic heart failure in general practice--results from a cluster-randomized controlled trial of implementation of a clinical practice guideline. J Eval Clin Pract 2008;14:823-9.

[vii] Keris V, Lavendelis E, Macane I. Association between implementation of clinical practice guidelines and outcome for traumatic brain injury. World J Surg 2007;31:1352-5.

[viii] Horning KK, Hoehns JD, Doucette WR. Adherence to clinical practice guidelines for 7 chronic conditions in long-term-care patients who received pharmacist disease management services versus traditional drug regimen review. J Manag Care Pharm 2007;13:28-36.

[แม่ต้อย]

สวัสดีคะ

อ่านแล้วชอบมากๆคะ

วันหลังแม่ต้อยจะขอเอาไปลงในหนังสือ Quality care บ้างจะได้ไหมคะ?

ของสรพ.เองคะ

ส่งไปรพ.ทั่วประเทศคะ

ขอบคุณมากคะ

[บุษรา]

• สวัสดีค่ะ
• แวะมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้แนวคิดใหม่ในการบริบาลผู้ป่วยว่าด้วยระบบยา และระบบการรักษา
• ขอบคุณสำหรับบันทึกดี ๆ ค่ะ

[นาย ศุภรักษ์ ศุภเอม]

ถึงแม่ต้อย

จะเอาไปลงได้เลยครับ ฟรี่ ตามสบายครับ

[ปริมปราง]

เข้ามาอ่านให้ครบทุกบันทึกละกัน....

[นาย ศุภรักษ์ ศุภเอม]

ขอบคุณ ท่าน

ปริมปราง

ที่มาเยี่ยมชม