การทบทวนเหตุการณ์สำคัญ
กิจกรรมทบทวนเหตุการณ์สำคัญ
21 สิงหาคม 2552 ( 15.00 น.)
รายที่ 1 ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 44 ปี มาด้วยปวดท้อง ถ่ายเหลว คลื่นไส้อาเจียน ก่อนมา ~ 7 ชม หลังรับย้ายจาก ER อาการทรุดลงทันที (shock)
สรุปบทเรียนที่ได้รับและแนวทางการดูแล
1. ก่อนรายงานแพทย์ต้องวัด V/S ใหม่ทุกครั้ง (ไม่ใช้ V/S ที่วัดไว้นานแล้วหรือ V/S ตอนแรกรับ)
2. ให้วัด V/S ใหม่ ก่อนส่งต่อทุกครั้ง (ทั้งในและนอกสถานที่) โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อาการยังไม่คงที่
3. ผู้ป่วยที่ภูมิต้านทานต่ำ เป็นโรคเรื้อรัง มีประวัติกินยาชุด ดื่มสุรา มีแผล ท้องเดิน ควรระวัง sepsis
รายที่ 2 ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 63 ปี อาการทรุดลงระหว่าง Refer (air hunger ต้องนำผู้ป่วยกลับมาใส่ET tube)
สรุปบทเรียนที่ได้รับและแนวทางการดูแล
1. การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยต้องประเมินโดยพยาบาลก่อนทุกครั้ง
2. ต้องเตรียมความพร้อมของเจ้าหน้าที่และอุปกรณ์การแพทย์ก่อนเคลื่อนย้าย หรือ Refer เช่น เตรียมออกซิเจนให้พร้อม
3. วัด V/S ก่อน Refer
พยาบาล OPDเล่าอุบัติการณ์ การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยที่กระดูกหักสรุปว่า ต้องใช้เปลตัก
ทบทวนผู้ป่วย Referที่ถูกส่งกลับทันทีหลังจำหน่าย
ทบทวนผู้ป่วยที่ Refer ไปแล้ว รพ.ที่รับย้ายส่งกลับทันที ยกตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาที่แผลกดทับต้องส่งไปให้ยาที่รพ.มโนรมย์ไม่มี หรือส่งไปตามนัด หลังจำหน่ายผู้ป่วยถูกส่งกลับมารักษาต่อที่รพ.มโนรมย์ในวันเดียวกัน ซึ่งทำให้เสียเวลาในการเคลื่อนย้าย หรือเสียงบประมาณในการส่งต่อ ต้องทำแฟ้มประวัติผู้ป่วยรับใหม่ ผู้ป่วยไม่พึงพอใจ
องค์กรแพทย์รับไปพิจารณาหาแนวทางปฏิบัติเพื่อประโยชน์ของผู้ป่วย เช่นอาจจะมีการประสานกับแพทย์โรงพยาบาลชัยนาทก่อนส่ง
ความเห็น (3)
การนำเหตุการณ์สำคัญมาเผยแพร่ เป็นสิ่งที่ดีเพราะเป็นการให้ความสำคัญกับประเด็นที่เรามักละเลย และเป็นการย้ำตือนให้คนทำงานเห็นความสำคัญของ Vital sign เพราะบางครั้งเราคุ้นชินจนละเลยกัน
เถิดเทิง
สะสมเรื่องเล่าและประสบการณ์เล็กๆน้อย ทำทุกวันก็มากเอง สู้ต่อไปครับ ชวนกันมาอ่านเยอะๆ / boss
ขอข้อมูลรายที่ 2 เพิ่มเติมด้วยค่ะ สงสัย Dx.? Fx.ส่วน? ใช้เปลตัก ใช้ Slide /Long spinal board ได้หรือ? วันนั้นไม่ได้เข้าร่วมทบทวน...By Jan