ประชุมวิชาการ Practical medicine
Hypertension in acute stroke
ภาวะความดันโลหิตสูงเฉียบพลันในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองนั้นโดยทั่วไปไม่จำ
เป็นต้องให้ยาลดความดันทันที แต่ให้เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เพราะปรกติผู้ป่วยจะมี
autoregulation โดยเพิ่มความดันโลหิตให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อสมองส่วนที่ยังไม่ตาย การลดความ
ดันโลหิตอย่างรวดเร็วจะทำให้เนื้อสมองส่วนที่ขาดเลือดแต่ยังไม่ตาย(ISCHEMIC PENUMBRA)
ตายเพิ่มมากขึ้น
ยกเว้นกรณี
- ที่ความดันโลหิตสูงมากเกินไป ใน ischemic stroke เริ่มให้ยาเมื่อความดันโลหิตมากกว่า
220/120 mmHg
- มีลักษณะของend organ damageแล้ว เช่น renal failure, hypertensive encephalopathy
- ต้องการให้ยา Thrombolytic
ส่วนในรายที่เป็น hemorrhagic stroke นั้น ให้รักษาความดันต่ำกว่าค่าดังกล่าว โดยเริ่มให้ยา
ลดความดันถ้ามีความดันสูงกว่า 180/110 mmHg
ความดันที่สูงจากภาวะautoregulationนั้นจะค่อยลดลงเอง โดยไม่ต้องรักษาประมาณ 1 สัปดาห์
เพราะฉะนั้นหากหลังจากนั้นยังมีความดันโลหิตสูงอยู่ก็สามารถเริ่มให้ยาเพื่อปรับความดันได้
ในกรณที่ต้องการลดความดันตามข้อบ่งชี้ข้างบน รพ.เรามี Captopril(25) oral, หลีกเลี่ยงการใช้ nifedipine [ Boss,22aug06]
Concept and controversy in AED
ปัจจุบันมีแนวโน้มการชักสูงขึ้นในผู้ป่วยโรคลมชัก พร้อมกับพบว่ามีการใช้ยากันชัก generic drug มากขึ้นและใช้ยาoriginal brand ลดลง เนื่องจากสามารถหาได้ในราคาที่ถูกกว่า ได้มีการศึกษาเปรียบเทียบผลของการใช้ยาระหว่าง brand vs. generic (พูดถึงยาเฉพาะกลุ่มยากันชัก)พบว่ามีความแตกต่างกันจริง
ดังนั้นคำแนะนำในปัจจุบันนั้น หากสามารถเลือกได้ในผู้ป่วยที่ยังไม่เคยได้รับยาก็ควรเลือก original AED มากกว่า เพราะมีความคุ้มค่ามากกว่าที่จะมารักษาหลังการชัก รวมถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยด้วย
แต่หากไม่สามารถเลือกได้ หรือผู้ป่วยได้รับยาเดิมอยู่แล้วไม่มีอาการเลย ก็ให้ต่อไปได้ แต่ว่าหากผู้ป่วยยังมีอาการชักอยู่ ก็ควรส่งตัวผู้ป่วยไปรับยาที่อื่นแทน และหากผู้ป่วยได้รับยา original brand มาก่อนก็ไม่ควรที่จะปรับเป็นยา generic
สำหรับการตรวจระดับยากันชัก ปัจจุบันมีที่ใช้น้อย และไม่ควรใช้เป็นroutein ในการรักษาเนื่องจากไม่สัมพันธ์กับผลกันชัก กรณีที่การตรวจระดับยาจะมีประโยชน์ได้แก่
- promote comliance
- sort out toxicity
- guided to drug loading
- minimise drug interaction
- monitor Pt. who has alteration of serum protein
การเจาะLFT,CBCก็ไม่จำเป็นหากว่าผู้ป่วยไม่มีอาการที่เข้าได้กับ hepatic toxicityหรือมีภาวะติดเชื้อที่สงสัย leukopenia เพราะอาจทำให้เกิดความสับสนโดยไม่จำเป็นได้
Controversies in management of snakebites
ปัจจุบันอัตราการตายจากการถูกงูกัดได้ลดลงอย่างมากในประเทศไทย อย่างไรก็ตามยังพอได้ทุกปี และผู้ที่เสียชีวิตมักเป็นจากงูพิษต่อระบบประสาท การรักษาในรพ.ปัจจุบันได้ดีขึ้นมากแต่ยังมีบางประเด็นที่ยังเป็นข้อถกเถียงกันอยู่เนื่องจากผลวิจัยทางการแพทย์ที่เชื่อถือได้(ปัญหาเรื่องจำนวนเคสศึกษาและอันตรายต่อผู้ป่วยด้วย)
- การทำ Touniquet
การทำtourniquet ที่ทำกันมานาน แม้มีรายงานว่าพบผู้ป่วยถูกงูห่ากัดเกิดsudden deathหลังการคลาย touniquet แต่อย่างไรก็ตามการวิจัยยังไม่มีข้อมูลยืนยันถึงประโยชน์ในคน และในทางตรงข้ามพบทำให้ผลการรักษาเลวลง มีภาวะแทรกซ้อนมากขึ้น
- Pressure immobilization
คล้ายการทำ splint แต่ต้องรัดแน่นกว่ามาก ในการศึกษาในสัตว์พบว่ามีประโยชน์ แต่ก็ยังเป็นข้อถกเถียงในคนอยู่ดีทั้งในเรื่องประโยชน์และเทคนิคการทำ ในประเทศไทยแนะนำให้ทำในผู้ที่มีประสบการณ์เท่านั้น
- การพยาบาลอื่นๆ
การใช้สมุนไพร ยาทา การกรีด ดูด จี้ไฟฟ้า จี้ความร้อน ยังไม่พบประโยชน์ในคนและอาจเกิดผลเสีย
- proteolysis
การฉีดproteolysis รอบแผลแม้ได้ผลทางทฤษฎีแต่ยังไม่มีการศึกษาทางคลินิกที่ดีพอ
- การดูบาดแผล
งูพิษบางชนิดกัดก็อาจจะไม่พบการอักเสบ หรือพบน้อยมาก ความเชื่อที่ว่าแผลไม่บวมไม่อักเสบไม่น่าจะเป็นงูพิษจึงไม่ถูกต้องนัก
- serodiagnosis
ใช้เวลานาน แพงเกินและยังไม่แพร่หลาย
- antivenom
งูพิษต่อเลือด ข้อบ่งชี้ในการให้ ได้แก่
prolonged VCT
systemic bleeding
severe thrombocytopenia
impending compartment syndrome
งูพิษต่อประสาท ข้อบ่งชี้คือเริ่มมีอาการทางระบบประสาทเท่านั้น
- การทำskin test
ให้ถามและบันทึกประวัติการแพ้serumม้า เสมอ แต่ไม่แนะนำให้ทำ skin test เนื่องจากไม่สามารถทำนายการแพ้ยาได้ แล้วให้ใช้วิธีเฝ้า hypersenstitivity reactionระหว่างให้antivenumเสมอ
- Dose
ยังไม่มีการศึกษาขนาดใหญ่ แต่ แนะนำให้ 10 vial ให้งูเห่า 5 vial ในงูอื่นที่มีพิษทางระบบประสาท ส่วนงูพิษระบบเลือดให้ 3-5 vial
- Tetanus prophylaxis
ควรให้เสมอ ยกเว้นกรณีงูพิษต่อระบบเลือด ให้เมื่อhemostsis เพียงพอ
สรวุฒิ
ความเห็น (12)
ดีมากครับข้อมูลนี้ เพราะแพทย์หลายคนยังตกใจกับความดันที่สูงใน stroke แล้วมักรีบให้ยาความดัน โดยเฉพาะชอบให้ nifedipine SL แต่สงสัยว่าใครเขียนเนี่ย
boss
เข้ามาเก็บเกี่ยวความรู้ครับ
ขอบคุณสำหรับความรู้ดีๆครับ
อนุเทพ
คุณหมอโอ๋ เขียนรึเปล่าครับ
อนุเทพ
ลืมลงชื่อ ขอโทษครับ
เยี่ยมมากครับหมอโอ๋ วันนี้เข้ามาอ่านได้เรื่องใหม่ๆเยอะ แล้วก็ทำ Hi-light ในเรื่องน่าสนใจให้ เดี๋ยวจะแจ้งพวก "Sorawut fan club" มาช่วยกันอ่าน
Boss
เรื่องน่าสนใจมาก....
แล้วความดันที่เหมาะสมควรเป็นเท่าไร
ในกรณี Hypertension in acute strokeหลังใช้ยาลดความดัน
จึงจะไม่ทำให้ brain infarction หรือ hemorrhage
หมอโอ๋ เขียนดีมากคะ แต่สงสัยว่า BOSS อิจฉาหมอโอ๋หรืออย่างไรที่มีแฟนคลับ...(เพื่อนของแฟนคลับหมอโอ๋)
ในผู้ป่วย chronic HTทั่วไปจะมีautoregulationของorganต่างๆอยู่แล้วการลดความดันอย่างรวดเร็วจะทำให้organนั้นๆขาดเลือดได้ โดยทั่วไปในemergency/urgency HT จะให้ลดความดันโดยดู mABPลงประมาณไม่เกิน20-25mmHg หลังจากนั้นจะค่อยๆลดที่เหลือลงให้ได้ระดับปรกติช้าๆใน24hถัดไป
ส่วนกรณีStroke นั้นก็คล้ายกัน แต่อาจยังไม่มีการศึกษาขนาดใหญ่มากนัก โดยประมาณถ้าเป็น Ischemic stroke ลด mABP 10-15mmHg Hemorrhagic stroke ลด mABP 20 mmHg
แต่ก็มีข้อยกเว้นบางกรณีที่เราต้องการให้ได้เป้าหมายบางอย่างเช่น จะให้ยาละลายลิ่มเลือด ในIschemic stroke ก็ต้องการความดัน 185/110 mmHg เพื่อลดโอกาสเกิดเลือดออกในสมอง เป็นต้น
สรวุฒิ
เคยคุยกับหมอโอ๋เรื่อง VCT ที่ใช้ตรวจใน case snake bite ตกลงว่า การตรวจแบบ 1 tube และ 3 tube ให้ผลแตกต่างกันไหมค่ะ หรือ boss จะตอบเองค่ะ
หมออุ๋ม
เรื่องน่าสนใจมากค่ะ
เพิ่งรู้นะคะว่าหมอโอ๋..เชี่ยวชาญเรื่องงู
อยากให้แลบมาแสดงความเห็นหน่อย เจ้าของเรื่อง /boss
ตรวจได้ 2 วิธีค่ะคือ
1.Venous clotting time (VCT) วิธีมาตรฐานของ Lee and White
คือ เจาะเลือดใส่ในหลอดแก้วทดลอง 3 หลอด
2. 20 minute whole blood clotting test20 (20WBCT)ทำโดยใส่เลือด 2-3 มล.ลงในหลอดแก้วแห้งที่สะอาด ตั้งทิ้งไว้ 20 นาที แล้วเอียงดู ถ้าเลือดยังไหลได้แสดงว่ามีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
ถ้าปฏิบัติตามขั้นตอนที่ถูกต้องผลไม่แตกต่างค่ะ
lab มาแว๊ว