ประชุมร่วมกับ อาจารย์แพทย์พยาบาล เรื่องตัวชี้วัด โรงเรียนแพทย์ (ตอนที่ 4)

 

(ต่อจากสามตอนที่แล้ว)

ในด้านการมองภาพรวมของลูกศิษย์เราเมื่อไปอยู่รพ.ชุมชน  จากรูปข้างล่างนี้

<p> </p> <p class="MsoNormal">เวลาตั้งเป้าดำเนินการเรื่องหนึ่งๆ มักจะพบว่า มักไม่ได้ใช้ข้อมูลที่มีอยู่ตามความเป็นจริง รวมถึงบริบทที่เหมาะสมของตนเอง ผู้ป่วย และท้องถิ่นมาเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ วัตถุประสงค์ตั้งจึงขาดความชัดเจน ส่งผลให้เป้าหมายไม่แก้ปัญหา หรือ ไม่มุ่งตรงสู่การมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง กลายเป็นนโยบาย การรณรงค์ งานหรือกิจกรรมเป็นศูนย์กลางแทน บางครั้งพอสร้างส่วนย่อยหรือกิจกรรมต่างๆ ก็จะมีขอบเขตมุมมองการดำเนินการไม่ชัดเจน หรือไม่สัมพันธ์เชื่อมโยงตามไปด้วย  พอมองย่อยเป็นงานๆ พยาบาลเป็นส่วนย่อย 1  แพทย์เป็นส่วนย่อย 2 lab เป็นส่วนย่อย 3 ผู้ป่วยถูกแยกเป็นส่วน ๆ แต่ละส่วนแม้จะทำได้คุณภาพมาตรฐานทั้งหมดหรือมีเป้าหมายของตนเองที่ชัดเจน แต่มักจะพบว่าส่วนย่อยไม่เชื่อมโยง นี่คือ สิ่งที่เราเจอในการพยายามพัฒนาคุณภาพของลูกศิษย์เรา อีกทั้งในระยะแรกๆ มักจะจำกัดวงอยู่ในเรื่องของการรักษาพยาบาล ด้วยซ้ำ  ผลลัพธ์ออกมาอาจกลายเป็นคนละทิศละทาง เช่น ผู้ป่วยได้รับคำแนะนำครบ 100% ผู้ป่วยมาตามนัดครบ หรือมีคนไปการเยี่ยมบ้านครบ  การ re-admission ต่ำ ฯลฯ เป็นการมองแยกส่วน  ทำให้ไม่ได้เรื่องจริงในภาพรวม และแก้ปัญหาความเจ็บป่วยระยะยาว หรือปัญหาชุมชนไม่ได้</p> <p class="MsoNormal">เราพยายามจะบอกให้ลูกศิษย์ใช้มุมมองเชิงระบบ ซึ่งการเชื่อมโยงระหว่างส่วนย่อยต่าง ๆ มีความสำคัญไม่ยิ่งหย่อนไปกว่า รายละเอียดของตัวส่วนย่อยต่างๆ กิจกรรมที่ทำต้องมีการผสมผสานเพื่อตอบคำถามตามวัตถุประสงค์ซึ่งเป็นไปตามบริบทของที่นั้น ดังนั้นผลลัพธ์ที่ออกมาจึงมีความสำคัญที่สุดที่ผลลัพธ์รวม ต้องแก้ปัญหาที่ตั้งเป้าหมายได้  อีกทั้งการสะท้อนปัญหาของแต่ละส่วนย่อยๆในระหว่างดำเนินการ ก็ควรมีทิศทางที่สอดคล้องด้วยเช่นกัน </p> <p> </p>

 

 

ขณะนี้รพ.ได้รับการเสนอแนะให้ใช้กระบวนการพิจารณาแบบ clinical tracer มีตัวอย่างของรพ.หนึ่งมานำเสนอให้ฟังว่ามีปัญหาเรื่องเด็กมาคลอดแล้วเสียชีวิต หรือ apgar score ต่ำ พอประชุมหา root cause ก็ได้ว่า ปัญหาอยู่ที่ข้อตกลงการตามตัวแพทย์กำหนดไว้ที่ 45 นาที  แต่ในความเป็นจริงแพทย์จะมาหลัง 60 นาทีขึ้นไปเกือบทุกครั้ง แล้วทำ CQI แล้ว ได้ข้อสรุปออกมาว่าให้เพิ่มเวลาจาก 45 นาทีเป็น 65 นาที เพื่อแก้ปัญหา  พอนำเสนอเสร็จ มีหมอท่านหนึ่งไม่เห็นด้วย ขอเสนอความคิดเห็น แกบอกว่า ถ้าเป็นรพ.แก แกจะไปบอกให้หมอทำงานให้ดี ขยันมากขึ้น มองดูทีมงานบ้าง  ซึ่งก็เรียกเสียงหัวเราะเชิงสะใจจากผู้เข้าร่วมประชุมได้มาก

สมมติว่า ถ้าทีมงานมีเวลามากพอ และมีมุมมองที่กว้างแบบเชิงระบบ อาจจะพบว่า root cause ที่สำคัญจริงๆกลับมีอีกหลายประเด็น เช่น พบว่า แม่ส่วนหนึ่งมาจากพื้นที่ที่ต้องใช้เวลาเดินทางประมาณ 4 ชั่วโมง แถม สถานีอนามัยไม่สามารถทำการรับฝากครรภ์อย่างมีคุณภาพพอ ปัญหาจะต้องถูกแก้ไขอีกแบบหนึ่งทันที ถ้าลูกศิษย์เราได้มีโอกาสมองและคิดให้กว้างขึ้น แกก็จะเข้าใจตรงนี้ก็จะเข้าใจว่าหน้าที่ของเขาไม่ใช่แค่การพัฒนาคุณภาพการรักษาอย่างเดียว แต่ต้องมองให้กว้างออกไปอีกหลากหลายประเด็น  โดยเฉพาะการใช้ clinical tracer ยังมีจุดเด่นที่กระตุ้นให้เรามองทั้งระบบการดูแลผู้ป่วย ระบบการพัฒนาคุณภาพ  และที่สำคัญคือ ระบบอื่นๆที่เกี่ยวข้อง ไม่ว่าจะเป็น competency HRD ENV IC ที่มีส่วนในเรื่องที่นำมาศึกษานั้นๆ

อีกตัวอย่างคือ

รพ.ทางภาคเหนือ มี โรคปอดอุดตันเรื้อรัง เป็นโรคสำคัญของท้องถิ่น แม้ว่าผู้ป่วยที่มารับการรักษาจะได้รับการบริการรักษาพยาบาลที่ดี ได้มาตรฐาน  ได้ยาไปกินครบทุกครั้ง  แต่ก็ยังมีผู้ป่วยจำนวนมากที่มีอาการหอบหืด  มาที่ห้องฉุกเฉินถี่ ต้อง admit บ่อย และนอนรักษานาน

สาเหตุปัจจัยสำคัญของปัญหานี้ คือ การไม่มาตามนัด  การกินยาที่ไม่ถูกต้องครบถ้วน  ความไม่รู้จักโรคที่ตนเองเป็นดีพอ การดูแลตนเองไม่ถูกต้องเพียงพอ และ/หรือ พฤติกรรม,สิ่งแวดล้อม ที่เป็นปัจจัยเอื้อต่อการหอบหืดฉับพลัน

ประเด็นสำคัญที่ควรได้รับการใส่ใจจากบุคลากรสาธารณสุข จึง การเพิ่มพลังอำนาจแก่ผู้ป่วยและญาติ เพื่อให้มีความรู้ความเข้าใจเรื่องโรคที่เป็นอยู่อย่างครบถ้วนเพียงพอต่อการปฏิบัติตนอย่างเหมาะสมตามสภาพ  กินยา พ่นยา อย่างถูกต้อง  บริโภคอาหารที่เป็นประโยชน์ อีกทั้งทราบถึงเหตุปัจจัยที่มีส่วนกระตุ้นให้เกิดอาการกำเริบ  สามารถนำไปสู่การมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี   และจัดการสิ่งแวดล้อมได้อย่างเหมาะสม

เครื่องชี้วัด ที่จะต้องติดตาม จึงไม่เพียงแต่อัตรา re-visit , re-admission , length of stay หรือ อัตราการมาตามนัด เท่านั้น แต่ยังต้องได้รับการพิจารณาทั้งในแง่ คุณภาพของการเพิ่มพลังอำนาจ  การประเมินความรู้ความเข้าใจที่สามารถรับรู้ เข้าใจโรคและสภาวะของตน  ความสามารถของผู้ป่วยและญาติที่จะปฏิบัติสิ่งต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการลดปัจจัยเสี่ยงต่ออาการกำเริบได้ รวมถึงการประเมิน input , process, output, outcome ในกระบวนการต่างๆ จนถึงกระบวนการติดตาม ทั้งกระบวนการดูแลผู้ป่วย กระบวนการคุณภาพ และระบบอื่นๆที่เกี่ยวข้องด้วย

มีกรณีตัวอย่างหนึ่ง คือ รพ.ชุมชนแห่งหนึ่ง ทีมPCT ของรพ. วิเคราะห์พบว่าผู้ป่วย COPD ส่วนหนึ่งมาจากหมู่บ้านซึ่งมีโรงสีข้าวอยู่กลางหมู่บ้าน ทีมชุมชนประกอบด้วยแพทย์และพยาบาลจึงตามแก้ปัญหาที่ root cause โดยขอความร่วมมือจากเจ้าของโรงสีข้าวให้สีข้าวเป็นเวลา เพื่อให้ผู้ป่วยได้เตรียมตัวและได้ลงแนะนำให้ผู้ป่วยหาวิธีหลีกเลี่ยง ป้องกันตัวเองเมื่อโรงสีข้าวเริ่มสีข้าว ซึ่งก็ส่งผลดีต่อการควบคุมอาการของผู้ป่วยเหล่านั้นได้เป็นชัดเจนเป็นอย่างดี แต่เมื่อนำความสำเร็จนี้เข้าไปนำเสนอในที่ประชุมที่องค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) กลับได้รับเสียงสะท้อนว่า แม้รพ.ทำได้ดีแต่ยังเป็นการแก้ไขที่ไม่ตรงจุด อบต.จึงดำเนินการร่วมกับเจ้าของโรงสีทำการย้ายโรงสีข้าวออกจากพื้นที่ชุมชนได้สำเร็จ จากเรื่องนี้จะเห็นว่า เมื่อเข้าไปในชุมชน ลูกศิษย์เรามักจะบอกว่าเข้าไปหาปัญหาชุมชน ชาวบ้านรู้สึกน้อยใจว่าคุณหมอมาทีไรก็เห็นแต่ปัญหาทั้ง ๆ ที่ชุมชนนี้สามารถอยู่มาได้นับสิบนับร้อยปี คุณหมอเข้าไปก็พยายามทำกลุ่ม เช่น ทำกระบวนการAIC และอะไรต่ออะไรที่ชาวบ้านไม่เข้าใจ สุดท้ายผลที่ออกมาชาวบ้านบอกว่าก็คล้ายๆกับสภากาแฟของชาวบ้าน นี่คือประเด็นว่าเรารู้บริบทและทุนทางสังคมของชาวบ้านน้อยมาก มุมมองของคนอื่นที่อยู่นอกวงการสาธารณสุข อาจจะชัดเจนและเก่งกว่า มีคนที่เก่งกว่าเราในบางเรื่องเยอะแยะ ฉะนั้นลูกศิษย์ของเราควรจะต้องถูกสอนให้ทำงานแบบพหุภาคีให้ได้ ฟังชาวบ้านให้มาก พยายามเรียนรู้ที่จะอยู่กับชาวบ้าน ร่วมงานกับคนอื่นๆให้เป็น ร่วมงานอย่างหุ้นส่วนไม่ใช่แบบผู้นำ ผู้ค้นหาปัญหา ผู้จัดการ ผู้สั่งการประชาชนไปเสียทุกเรื่อง นั่นจะเป็นตัวชี้วัดที่สำคัญตัวหนึ่ง มีชมรมผู้สูงอายุเคยแนะนำผมว่าถ้าลูกศิษย์ของอาจารย์จะเข้าไปในชุมชน ให้ไปปรึกษาชมรมผู้สูงอายุก่อนเพราะจะเข้าใจกลุ่มที่เหลือในหมู่บ้านได้ทั้งหมดเนื่องจาก ชมรมผู้สูงอายุเป็นพ่อเป็นแม่ของชมรมอื่นๆเกือบทั้งหมดในชุมชน

 

(ยังมีต่อครับ สัญญาว่าจะลงให้ครบครับ ไม่หายไปอีกแล้ว) 

วราวุธ