การจัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์การแพทย์ (ต่อ)

งานและหน้าที่ของการจัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์การแพทย์

                งานและหน้าที่ของการจัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์การแพทย์แบ่งออกเป็น 2 ส่วน คือ ส่วนกระบวนการให้บริการ และระบบการให้บริการ ดังนี้

 

กระบวนการให้บริการ

                การจัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์การแพทย์เป็นงานเฉพาะโดยเริ่มตั้งแต่การประเมินปัญหา และความต้องการจำเป็น   ตั้งเป้าหมายและการวางแผนช่วยเหลือโดยเน้นผู้ป่วยและครอบครัวที่มีปัญหาซับซ้อน  นักสังคมสงเคราะห์ต้องทำหน้าที่ในการประสานเชื่อมโยงทรัพยากร ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยได้รับความช่วยเหลือที่หลากหลายสอดคล้องกับปัญหาและความต้องการจำเป็นนั้นๆ ติดตามและประเมินผลอย่างต่อเนื่อง จนกระทั่งยุติบริการ จากการศึกษาค้นคว้าผู้เขียนพบว่าองค์กรหรือหน่วยงานที่เห็นความสำคัญของการจัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์ มักจะมีกระบวนการจัดการรายกรณีดังแผนภูมิ

  

จากกระบวนการดังกล่าว มีรายละเอียดดังนี้

1.        การค้นหา คัดกรองผู้ป่วย

เป็นขั้นตอนแรกของการจัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์การแพทย์ ที่ผู้จัดการรายกรณีต้องคัดกรองให้ได้ว่าใครเป็นผู้สมควรได้รับการช่วยเหลือ  ทั้งนี้เพราะผู้ป่วยทุกรายอาจไม่จำเป็นต้องเข้าสู่ระบบการจัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์    ดังนั้นจึงต้องมีเกณฑ์ในการพิจารณาดังนี้

-  ผู้ป่วยที่มีประวัติเข้ารับการรักษาซ้ำในโรงพยาบาลบ่อยมาก 

-  ผู้ป่วยที่ไม่ได้ปฏิบัติตามแผนการรักษาอย่างต่อเนื่อง

-  ผู้ป่วยและครอบครัวมีข้อจำกัดในการใช้แหล่งสนับสนุนช่วยเหลือทางสังคม

-  ผู้ป่วยที่ไม่มีญาติดูแล และไม่สามารถดูแลตนเองได้

-  ผู้ป่วยที่ถูกจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล และต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน

-  ผู้ป่วยที่ไม่มีประกันสุขภาพ

2.        การประเมินสภาพปัญหาที่แท้จริง

                 เป็นขั้นตอนที่มีความสำคัญหลังจากพบว่าผู้ป่วยเข้าเกณฑ์ที่จะได้รับการช่วยเหลือในวิธีการแบบการจัดการรายกรณี  โดยผู้จัดการรายกรณีร่วมกับทีมสหวิชาชีพจะต้องทำการประเมินสภาวะทางกาย จิต และสังคมของผู้ป่วยเพื่อค้นหาจุดแข็งและจุดอ่อนของผู้ป่วยตามสถานการณ์ที่เขาเผชิญอยู่และการทำหน้าที่ทางสังคมของเขา  เพื่อที่จะเข้าใจสภาพองค์รวมของปัญหา ความต้องการจำเป็น และแหล่งที่ให้ความช่วยเหลือผู้ใช้บริการทั้งอย่างที่เป็นทางการและไม่เป็นทางการ เช่น สมาชิกในครอบครัว  เพื่อนๆ  การเป็นสมาชิกในองค์กรต่างๆ  สถานะทางสังคมและสิ่งแวดล้อม  ซึ่งรวมถึงสภาพการทำงาน และความเชื่อพื้นฐานที่เกี่ยวข้องกับวัฒนธรรมและศาสนา เป็นต้น 

3.   การตั้งเป้าหมายและการวางแผนจัดชุดบริการ

ผู้จัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์ควรร่วมมือกับผู้ป่วยและครอบครัวทำการเลือกและจัดลำดับความ

สำคัญของบริการและวางแผนการให้บริการแต่ละรายอย่างเหมาะสม  ผู้จัดการรายกรณีจะรับผิดชอบเรื่องการประสานงานและจัดทำเอกสารบันทึกพัฒนาการของแผนการให้บริการร่วมกับผู้ป่วย  หากเป็นไปได้ควรให้ผู้เชี่ยวชาญแต่ละวิชาชีพมีส่วนร่วมและรับผิดชอบในการประเมินปัญหาและพัฒนาแผนโดยมีการกำหนดเป้าหมายระยะสั้น ระยะยาวอย่างชัดเจน

หลักสำคัญของการวางแผนการให้บริการคือ ความเป็นส่วนตัวและศักยภาพการกำหนดเป้าหมายของผู้ใช้บริการ นอกจากนี้ยังมีองค์ประกอบอื่นๆ ที่สำคัญ คือ  ความรู้ที่ผู้จัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์ควรมี  เช่น  ความรู้เกี่ยวกับแหล่งทรัพยากร  ความเชื่อมโยงทั้งที่เป็นทางการกับไม่เป็นทางการกับหน่วยงานที่ให้บริการ  การใช้บริการของผู้ป่วย  และราคาของบริการ  นอกจากนี้ควรมีทางเลือกในการใช้ทรัพยากรทดแทน  และมีวิจารณญานวิเคราะห์เกี่ยวกับราคาค่าใช้จ่ายและสถานภาพการเงินของแผนการบริการเฉพาะด้วย  แผนการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวจะมีประสิทธิผลสูงสุด  หากได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วยและญาติในการกำหนดแผนการดูแล  เพราะญาติสามารถให้ข้อมูลเพิ่มเติม แหล่งช่วยเหลืออื่นๆ ที่อยู่นอกระบบ

                4.  การปฏิบัติงานตามแผน  ประสานงานและเชื่อมโยงแหล่งทรัพยากร

การปฏิบัติงานตามแผนเป็นการให้บริการอย่างต่อเนื่องด้วยการประสานงานและเชื่อมโยงแหล่งทรัพยากรโดยผ่านระบบที่เป็นทางการและไม่เป็นทางการเพื่อสร้างความมั่นใจว่าบริการเหล่านั้นเหมาะสมกับความต้องการจำเป็นของผู้ป่วยและมีประสิทธิผลคุ้มค่า รวมทั้งการประสาน การสร้างระบบเครือข่ายทางสังคม ชุมชน ผู้จัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์ควรเลือกหน่วยงานที่ให้บริการมีมาตรฐานและคาดหวังว่าจะได้รับการบริการตรงตามที่เสนอไว้  ผู้จัดการรายกรณีต้องสามารถชี้ให้เห็นบทบาทของตนในการจัดบริการ  อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงการให้บริการวันเวลาของการเริ่มต้นการให้บริการและส่งเสริมบริการหรือกิจกรรมที่ทำให้ผู้ป่วยพึ่งพาตนเองได้ในอนาคต

5.        การติดตามการให้บริการ

ผู้จัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์ควรประสานงานการให้บริการเพื่อรับประกันความต่อเนื่องและความครบถ้วนของการให้บริการ  ผู้จัดการรายกรณีควรติดต่อกับผู้ให้บริการและผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ เพื่อให้เกิดความมั่นใจว่า มีการให้บริการอย่างต่อเนื่องตรงตามที่ระบุไว้ในแผนบริการและตรงกับความต้องการของผู้ป่วย มีการติดตามผลของการบริการที่ผู้ป่วยได้รับ  ซึ่งเป็นส่วนสำคัญในการปรับปรุงแผนให้สอดคล้องกับสถานการณ์ของผู้ป่วยอย่างทันท่วงที  ควรแน่ใจว่ามีการให้บริการที่เพียงพอภายใต้เงื่อนไขและการบริการที่ไม่ปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวแสดงศักยภาพการวิเคราะห์ความต้องการของตนเองได้หรือมีการเปลี่ยนแปลงที่ตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยอย่างได้ผลที่น่าพอใจ 

6.        การประเมินผลลัพธ์ของผู้ใช้บริการและการให้บริการ

ผู้จัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์ควรประเมินความต้องการและความก้าวหน้าตามวัตถุประสงค์ของผู้ป่วยเป็นระยะๆ ให้สอดคล้องกับเป้าหมาย  โดยกำหนดเงื่อนเวลาการประเมินให้สอดรับกับสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลง  การประเมินผลซ้ำอาจจำเป็นต้องจัดทำทั้งโครงการหรือเพียงบางส่วน  ขึ้นอยู่กับลักษณะปัญหาเฉพาะของผู้ป่วย  การประเมินผลซ้ำอาจจะเป็นการให้ข้อมูลใหม่ซึ่งจะต้องมีการปรับปรุงวิธีการใหม่หรือแผนการแทรกแซงและเปลี่ยนแปลงรูปแบบการบริการ 

                7.         การยุติการให้บริการ

การยุติการให้บริการอาจเกิดจากหลายเหตุผล  เช่น  ผู้ป่วยบรรลุผลตามเป้าหมาย  ผู้ป่วยหรือครอบครัวไม่ยอมรับ

ผู้ป่วยหรือผู้จัดการรายกรณีถอนตัว  หรือผู้ป่วยเสียชีวิต  การยุติการให้บริการอาจเกิดขึ้นเพราะข้อจำกัดของการบริการที่มีอยู่ซึ่งผู้ใช้บริการโอนย้ายไปอยู่โครงการอื่นๆ ที่เหมาะสม  เป็นหน้าที่ความรับผิดชอบของผู้จัดการรายกรณีที่จะต้องเตรียมความพร้อมให้ผู้ป่วยทราบถึงผลกระทบของการยุติการให้บริการ จำเป็นที่ต้องมีการติดตามผู้ป่วยและครอบครัวอย่างใกล้ชิด  เพื่อให้เกิดความมั่นใจว่าสถานการณ์ปัจจุบันเข้าสู่สมดุลและเหมาะสม  การติดตามผลของรายบุคคลเพื่อเป็นการประเมินผลความสำเร็จของผู้ป่วยและการดำรงชีวิต  ตลอดจนสร้างความมั่นใจในการปฏิบัติหน้าที่ของผู้ใช้บริการ

นอกจากนี้การจัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์การแพทย์ ผู้จัดการรายกรณีจะต้องเป็นผู้พิทักษ์สิทธิผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อให้ได้รับบริการที่ต้องการจำเป็นอย่างเหมาะสมทั้งจากหน่วยงานอื่นและหน่วยงานของตนเอง ผู้จัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์ควรเป็นผู้ทำให้เกิดความมั่นใจว่ามีการส่งมอบบริการและลดช่องว่างในการให้บริการ  มีการรับรู้ความต้องการของผู้ป่วยแต่ละคน  การบริการจะไม่สิ้นสุดก่อนเวลาอันสมควร  การรวบรวมข้อมูลในระยะการปฏิบัติงานและการติดตามผลจะถูกนำมาใช้ให้เกิดประโยชน์ต่อการพิทักษ์คุ้มครองผู้ป่วยด้วยก็ได้

  

ระบบการให้บริการ

                เมื่อผู้จัดการรายกรณีดำเนินการจนกระทั่งสิ้นสุดกระบวนการให้ความช่วยเหลือผู้ป่วย จะต้องนำข้อมูลสะท้อนกลับสู่ระบบบริการดังนี้

1.     การทบทวนและการปรับปรุงนโยบาย   การจัดการรายกรณีต้องได้รับการสนับสนุนจากคณะกรรมการบริหารองค์กร โดยผ่านการวางแผนของหน่วยงานที่ให้บริการ การจัดทำนโยบาย การบริหารงานบุคคล และกระบวนการจัดทำงบประมาณนโยบายขององค์กรให้บริการที่เกี่ยวกับการจัดการรายกรณีควรได้รับการทบทวนเป็นระยะๆ  การทบทวนนั้นควรรวมขั้นตอนของการให้บริการ การประเมินปัญหาความต้องการของผู้ใช้บริการ การวางแผนและการประเมินผลการจัดการรายกรณี การส่งต่อและการติดตามผลรวมทั้งการแบ่งปันความรับผิดชอบกับบุคคลหรือหน่วยงานอื่นๆ การจัดการรายกรณีที่มีประสิทธิภาพต้องสร้างความเชื่อมโยง และช่องทางการติดต่อสื่อสารกับองค์กรที่ให้บริการต่างๆ สิ่งเหล่านี้ต้องดำรงไว้โดยผ่านการทำบันทึกความตกลงร่วมกันในระดับนโยบาย และการมีการจ่ายเงินชดเชย มีแหล่งข้อมูลที่พอเพียง จำนวนบุคลากรของการจัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์จะต้องได้รับการจัดสรรโดยองค์กรที่ให้บริการ เพื่อทำให้การจัดการรายกรณีประสบความสำเร็จ

2.     การพัฒนาแหล่งทรัพยากรและงบประมาณ   ผู้จัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์เป็นเสมือนตัวแทนของหน่วยงานให้บริการ และสามารถปฏิบัติงานได้หลายระดับ มีอำนาจการจัดสรรทรัพยากรที่กว้างขวาง หากมีการขยายขอบเขตอำนาจทางการเงินมากขึ้นจะส่งผลให้สามารถจัดการให้บริการเบ็ดเสร็จ ณ จุดเดียวได้ การกำหนดหน้าที่ระบบการจัดการในลักษณะนี้ ผู้จัดการรายกรณีจะทำหน้าที่เสมือน “ผู้คุมทีม” คอยควบคุมการเข้าถึงและการจัดสรรทรัพยากร องค์กรให้บริการควรสร้างเกณฑ์ให้ผู้จัดการรายกรณีได้กำหนดว่าผู้ใช้บริการควรได้รับอนุญาตให้ใช้แหล่งทรัพยากรที่ขาดแคลนประเภทใดและภายใต้สภาพแวดล้อมใดบ้าง

3.     การจัดระบบข้อมูล  ผู้จัดการรายกรณีต้องจัดเก็บข้อมูลทุกอย่างของผู้ป่วยและครอบครัว และต้องเก็บข้อมูลให้เข้าถึงได้ง่ายเพื่อการช่วยเหลือในการทำงาน และใช้ประโยชน์ได้ง่ายสำหรับทีมสหวิชาชีพด้วย การเข้าถึงข้อมูลของรายบุคคลและโครงการเป็นสิ่งที่จำเป็นสำหรับประเมินผลงานของบุคลากรและองค์กรที่ให้บริการ การตัดสินใจเกี่ยวกับการบริการเป็นการรับรองประสิทธิภาพขององค์กรหรือหน่วยงานให้บริการ ข้อมูลข่าวสารเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการจัดบริการ นโยบายขององค์กรที่ให้บริการควรระบุให้ชัดเจนเกี่ยวกับความต้องการให้มีการเก็บบันทึกข้อมูลรวมทั้งระยะเวลาที่ให้บริการ

การจัดเก็บและเอกสารข้อมูลที่มีเกี่ยวข้องความสัมพันธ์กับโครงการ ควรเป็นการรวบรวมข้อมูลด้านความต้องการของผู้ใช้บริการ การจัดหา และความสามารถเข้าถึงแหล่งบริการตรงตามความต้องการ  รูปแบบของการส่งต่อและทรัพยากรที่ใช้ รูปแบบและระยะเวลาการบริการที่มีการดำเนินการจริง การบริการที่ต้องการแต่ไม่สามารถจัดหาได้ เหตุผลที่ทำให้ไม่สามารถดำเนินการตามเป้าหมายได้ เหตุผลของการสิ้นสุดการให้บริการ การบันทึกประวัติรายกรณี การดูแลรักษาบันทึกตั้งแต่เริ่มต้นถึงปัจจุบัน บันทึกที่ชัดเจนจะช่วยผู้จัดการรายกรณีให้ดำเนินการช่วยเหลือจนกระทั่งบรรลุเป้าหมายแต่ละราย

                4.     การประกันคุณภาพ  ความเชื่อถือของกลุ่มผู้ปฏิบัติงาน และองค์กรให้บริการควรได้รับการประกันคุณภาพโดยมีความเหมาะสม ความพอเพียง และประสิทธิภาพของระบบการจัดการรายกรณี ผู้จัดการรายกรณีควรมีส่วนร่วมในการประเมินคุณภาพ ความเหมาะสมและประสิทธิภาพของการจัดการรายกรณี

  

                สรุป     การจัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์การแพทย์ เป็นวิธีการดูแลสุขภาพอย่างบูรณาการของสุขภาวะทางกาย  จิตใจ  สังคม และทางจิตวิญญาน  ด้วยการปฏิบัติงานของทีมสหวิชาชีพ ภายใต้แผนการดูแลสุขภาพของผู้จัดการร่วมกับผู้ป่วย โดยเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง และผู้จัดการรายกรณีเป็นผู้ประสานงาน ติดตามการช่วยเหลืออย่างต่อเนื่อง แต่การที่จะให้แนวคิดการจัดการรายกรณีเกิดผลลัพธ์ในงานสังคมสงเคราะห์ทางการแพทย์ ต้องขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ เช่น หน่วยงานมีระบบโครงสร้างที่ดี มีประสิทธิภาพ  ผู้บริหาร ผู้รับผิดชอบของหน่วยงานมีความเข้าใจให้ความสำคัญต่อระบบที่ต่อเนื่องเพื่อการพัฒนา  นักสังคมสงเคราะห์และบุคลากรของหน่วยงานมีความพร้อมในการเชื่อมประสาน มีจิตวิญญานเห็นคุณค่า ศักดิ์ศรี และความเป็นมนุษย์  มีอุปกรณ์ เครื่องมือ เทคโนโลยีที่จะเสริมฐานข้อมูลที่เป็นระบบ ระบบการทำงานต้องมีการวางแผน สอดรับกันในระหว่าง องค์กร ชุมชน ท้องถิ่น และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง  คำนึงถึงวัฒนธรรม วิถีชีวิตชุมชน ภูมิปัญหาชาวบ้าน องค์กรท้องถิ่น สวัสดิการชุมชน นอกจากนี้ยังต้องให้ความสำคัญต่อระบบการทบทวนการติดตามผลการประเมิน  อีกทั้งให้ความสำคัญต่อการมีส่วนร่วม การประสานงานระหว่างองค์กรภายใน องค์กรภายนอก ทีมสหวิชาชีพ  ตลอดจนการสร้างอาสาสมัครเพื่อสังคมในชุมชนทุกพื้นที่  จนกระทั่งผู้ใช้บริการและครอบครัวเกิดความมั่นใจ สามารถดำรงชีวิตได้อย่างปกติสุข      

 

 

บรรณานุกรม

 

จินตนา ลี้ละไกรวรรณ และสมพร รุ่งเรืองกลกิจ. 2544. การประเมินผลลัพธ์การจัดการดูแล. การประชุมวิชาการและ

เผยแพร่งานวิจัยในวาระครบรอบ 30 ปี คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 24 - 26 ตุลาคม 2544.

เรวดี ศิรินคร และคณะ. 2543. Case Management. หนังสือประกอบการประชุมระดับชาติ การประชุม 2 national forum on

                        Hospital  Accreditation. วันที่ 23 - 25 กุมภาพันธ์ 2543 โรงแรมอิมพีเรียล ควีนสปาร์ค กรุงเทพฯ.

โสภา อ่อนโอภาสและนุชนาฎ  ยูฮันเงาะ. 2549. การจัดการรายกรณีทางสังคมสงเคราะห์. เอกสารประกอบการสัมมนาทาง

วิชาการ. คณะสังคมสงเคราะห์ศาสตร์และสวัสดิการสังคม  มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ.

Arthur J. Frankel, Sheldon R.Gelman. 2004. Case Management.  Lyceum Book, Inc. USA.

Julius R. Ballew, George Mink. 1996. Case Management in Social Work.  Charles C  Thomas , Inc. USA.

Karla Krogsrud Miley, Michael O^,Melia, Brenda DuBois. 2004. Generalist Social Work Practice An

Empowering Approach, Person Education, Inc. USA.

Nancy Summers. 2001. Fundamentals of Case Management Practice.Wadsworth. USA.

NASW. 2005. NASW Standards for Social Work Case Management.

http://www.naswdc.org/practice/standards/sw_case_mgmt.asp