ประชุมงานเบาหวานปี 2552

จากการได้มานั่งพูดคุย(ไม่อยากใช้คำว่าประชุม เพราะดูเป็นทางการเกินไป)รวมกันของคนทำงานอำเภอเมือง พิษณุโลก  ด้วยบรรยากาศที่ไม่ตึงเครียด  เป็นบรรยากาศที่บอกและสะท้อนถึงหัวใจของคนทำงานทุกคนที่บ่งบอกว่า มีใจ  มุ่งมั่น  การพูดคุย ดูแล้วอบอุ่น และสัมผัสได้ถึงความรู้สึกดีดี  รวมกัน กลายเป็นพลังของทุกคนที่ช่วยเหลือเกื้อกูล  ให้งานแต่ละส่วน มาเชื่อมต่อกัน     การเชื่อมกันแบบนี้ ได้พลัง อย่างมาก เพราะ มีทั้งแรงใจ และแรงกาย  2 แรง  ที่เป็นพลังที่ไม่เท่ากับ ยกกำลัง สอง แต่เป็น พลังทวีคูณ    

รู้สึกอย่างนั้นจริงๆ   อ้อเป็นคนทำงานคนนึงที่ต้องบอกว่า ไม่ถนัดการทำงานในรูปแบบที่มีกรอบ มีพิธีรีตอง มากเกินไป   การทำงานแบบนั้นอาจไม่เหมาะกับเรา  เพราะอาจดูแข็งและใครก็เข้าไม่ถึงเรา  และเราก็เข้าไม่ถึงใคร  แบบนั้น   ต้องบอกว่าโชคดีมาก  ที่เมื่อ 5 ปี ที่แล้ว  ตัดสินใจ ก้าวเท้าออกจากward เข้ามาในอยู่ใน (กลุ่มงาน) ครอบครัวเวชศาสตร์ครอบครัว  กลุ่มงานใหม่แกะกล่อง

·       ทะเบียนโรคเรื้อรัง   25 PCU  กำลังติดตามและเห็นข้อดีมากๆของทะเบียน  ข้อมูลจะมีค่าและเกิดประโยชน์ เราต้องนำข้อมูลมาวิเคราะห์ และรายงานผลให้พื้นที่รับทราบ  ซึ่งในการประชุมวันนั้น เรานำข้อมูลที่ได้ของ 6 PCU   เลือกให้ ข้อมูล ผู้ป่วยที่รักษาที่PCU (2) และมีระดับ HBA1C >8 % ให้ส่งกลับ รพ เข้าคลินิก  จำนวน 55 ราย  คาดว่ามีประมาณ เกือบ 200 ราย ถ้าทำได้ สำเร็จเป็นระบบ   ส่งผลให้ อัตราการป่วย ตาย ลดลงอย่างแน่นอน 

 

 

 

ข้อมูลรอบที่ 1 (6 PCU)	จำนวน(ราย)	ร้อยละ
ผู้มีHBA1C>8%	55 ราย	-
Refer เข้าระบบ	40 ราย	72.72

ผลที่ได้

  พี่ๆ เห็นความสำคัญของ มี และใช้ข้อมูล

  มีการติดตามข้อมูลการรักษาอีก 2 ระดับ คือ อ้อ และ อาจารย์วิรัช ในการช่วยดูข้อมูลทั่วไป และscreen ผู้ป่วย ที่ควรส่งกลับ และ/หรือ ควรเพิ่มมาตรการอะไรในการเพิ่มระดับคุณภาพการดูแล 

·       การลงเยี่ยมบ้าน   มีการพัฒนากันมาตลอด ตอนนี้ก็กำหนดลงเยี่ยมทุกวัน พุธ และศุกร์ ช่วงบ่าย  โดยแบ่งเป็น 3 ระดับ

ระดับ 1 เยี่ยมชุดเล็ก เป็นการเยี่ยมบ้านทั่วไปโดยทีม PCU  เยี่ยมหลังคลอด เยี่ยมผู้ป่วยเรื้อรัง เยี่ยมครอบครัว เยี่ยมผู้ป่วยทั่วๆไปหลังจำหน่ายจากโรงพยาบาล โดย IPD ประเมินแล้วว่าปัญหาพอประมาณ สามารถแก้ไขได้โดยทีม PCU ส่วนใหญ่หลายๆพื้นที่ ที่มีสมาชิกจิตอาสา ก็จะลงไปเยี่ยม ตรวจระดับน้ำตาลที่บ้าน  

 

 

ระดับ 2 เยี่ยมชุดกลาง เยี่ยมตามสภาพปัญหาโดย ทีมสหสาขา ทีมรพ ทีม PCU ส่วนใหญ่จะเป็นการเยี่ยมติดตามมาจากผู้ป่วยที่เข้าพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยในที่ประเมินแล้วปัญหาอาจเกิดขึ้นใหม่ ดังเช่น น้องแอม  (ที่ได้เล่าไปแล้ว) และผู้ป่วยที่ค้นพบปัญหาจากจุดบริการต่างๆ พบปัญหาการใช้ยาที่ห้องยาไม่มีผู้ดูแล  ใช้ยาฉีดไม่ถูกต้อง สูงอายุ  (ตามสภาพปัญหา) ที่หน้าห้องตรวจก็เช่น การควบคุมโรคไม่ได้

ระดับ 3  เยี่ยมชุดใหญ่  ชุมชน PCU  โรงเรียน และรพ   ก็แล้วแต่สภาพปัญหา  เพราะบางcase  การแก้ปัญหา ต้องใช้ความร่วมมือ หลายฝ่าย กรณีน้องแอมก็เป็นตัวอย่าง ในครั้งแรกของการลงเยี่ยมเป็นชุดใหญ่  มีครู แม่ แม่ครัว เพื่อน ชุมชน เภสัชกร พยาบาลชุมชน พยาบาลคลินิกเบาหวาน นักสุขศึกษา   เป็นต้น  หลังการติดตามประเมิน ได้ผลในระดับน่าพอใจ ก็ลดระดับ เหลือ ระดับ 2  ครั้งหน้า ก็เป็นการเยี่ยม โดย เพื่อนอาสา  และถ้าสามารถทำให้รายงานผลให้เราทราบ ก็ ปิด case ได้

 

 เรื่องเล่า

ยายหลอม  ค้นพบที่ชุมชน โดย จิตอาสาเบาหวาน   ของเราลงเยี่ยมติดตามแบบชุดใหญ่ รพ PCU และชุมชน แล้วพบปัญหาที่แก้ยาก   เราพายายมาตรวจ และadmit ตามที่คาด  ( ช้ากว่านี้เราคิดว่ายายต้อง dead สะมอเร่แน่ๆ   ถ้าจำลุงแสงทองที่ ได้เล่าไปแล้ว ก็กรณีเดียวกัน )   ถ้ายายออกจากรพ งานนี้ก็ คง conference กันแบบหนัก แน่ ๆ  เพราะ ยากจริงๆ แต่ก็ดีที่มีจิตอาสาเบาหวานพี่สำเนียงที่ ติดตามดูแล ตั้งแต่ยายย้ายมาอยู่ในพื้นที่  ทำแผล ฉีดยา เจาะเลือด สอนญาติ รายงานผลให้PCU ทราบอย่างต่อเนื่อง    กรณีนี้น่าสนใจที่จะนำมาเล่าให้ฟัง  ก็ยังเดาตอนจบแบบดีๆไม่ได้   เห็นแต่แววว่ายาก แต่ก็  หัวหน้าสั่งมา  “ทำเหตุให้ดี ๆ ก่อน อย่าคิดถึงผล”  ก็รู้แค่ว่า ถ้าแก้ปัญหาไม่ได้ วันนี้ก็ได้ทำ   อย่างน้อยวันนี้ยายก็ยังอยู่ ปัญหาแผลที่เท้ากำลังได้รับการดูแล  ยายได้รับยาเบาหวาน  มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น มีรพให้อยู่อาศัย มีอาหาร  มีเครื่องนุ่งห่ม มียารักษาโรค และสามารถได้รับบริการสุขภาพได้  ความห่วงใยจากคนในชุมชน ที่ทำให้ยายรู้สึกได้ถึงความรัก ความห่วงที่มี

ยังจำได้ ได้ข้อมูลยายวันศุกร์ เวลา 15.00 น

·       จากพี่สำเนียงจิตอาสาเบาหวาน เห็นว่ายายพึ่งย้ายมาอยู่ในพื้นที่ เป็นเบาหวานมีแผลที่เท้าด้วย จึงเข้าไปเยี่ยมดูแล ก่อนเราซะอีก  เจาะเลือดประเมินระดับน้ำตาล  ทำแผลที่เท้า

·       การเรียนรู้ของพี่สำเนียงบอกว่า ปัญหามากเกินกว่าที่พี่จะดูแลได้ จึงรายงานพี่แจ้ และเข้ามาร.พ บอกอ้ออีก รายงานแบบ 2 เด้ง    รายงานบอกว่ายาฉีด mixtard ยายหมด วันเสาร์ อาทิตย์ ขาดยาแน่ๆ แผลก็ดูไม่ดี   ญาติยังไม่มา รอตอนเย็นกลัวไม่ทัน

·        พี่แจ้PCU สระโคล่ โทรบอกอ้อ  ขอดูประวัติขอยาเดิมและให้อ้อค้น OPD card เพื่อขอยาเดิม

·       แต่ไม่มีประวัติการใช้ยาที่รพ (ยายย้ายมาจากอุตรดิตย์)

·       เอาไงดีเนี่ย...

·       พี่แจ้บอกว่าเอาไง  รอญาติ  (ก็ท่าจะไม่ได้เรื่อง)

·       สรุปตัดสินใจโทรหา อ.นพ วิรัช  ...ขอorder   

·       อาจารย์ OK เต็ม 100 แก้ปัญหาให้  สั่งยา  นัดมาเมื่อญาติพร้อม วันอังคารหน้า 

·       วันอังคาร แล้วยายก็เข้าไปadmit ตามความคาดหมาย

·       ตอนนี้ ร.พ คือ ที่ปลอดภัยของยาย มีอาหาร มีคนทำแผล มีคนจัดยาให้ทุกมื้อ ทานยาได้ตรงเวลา  มีอาหารเหมาะกับโรค มีคนเจาะเลือด ปรับยาตามระดับน้ำตาล มีหมอมาตรวจวันละ 2 ครั้ง มีพยาบาลดูแล ตลอด 24 ชั่วโมง มีคนซักเสื้อผ้าให้   แต่ยายคงอยู่ไปตลอดไม่ได้ และเมื่อยายต้องกลับบ้าน   การเยี่ยมชุดใหญ่ ต้องตามมาติดๆ

ดูซิงานเรา  ไม่มีระเบียบ ไม่มีระบบ ไม่มีเครือข่าย ไม่มีความร่วมมือ ไม่มีใจ  ฯลฯ หรือมีแต่เรา  นางเอกคนเดียว แย่แน่เรา

                                                                                                                            

ผู้เล่า รัชดา พิพัฒน์ศาสตร์

[ใฝ่รู้]

อ้อ บอกคนข้างๆด้วย สวยเกินหญิงแล้ว หน้าผ่องเชียว สงสัยอิ่มบุญ จิตอาสาละมั้ง ใครอยากสวยเหมือนน้องอุ๋ย รีบทำโครงการจิตอาสาเร้วแต่ถ้าอยากได้บุญมาก มาช่วยบ้านป่า นะจ้ะ

[นิพัธ กิตติมานนท์]

งานของเราไม่มีระเบียบหรือระบบที่แข็งกระด้างนะอ้อ แต่ที่เห็นได้อย่างชัดเจนคือเต็มเปี่ยมไปด้วยหัวใจและปัญญา มีข้อมูลสนับสนุนว่าเราไม่ได้เดินผิดทาง ขอบใจในสิ่งดีๆที่อ้อได้ทำนะ

[นู๋เกี๋ยง]

เป็นกำลังใจให้อ้อ !ทำต่อไปนะเพราะสิ่งดีๆที่อ้อ ..ทำนั้นเราทำด้วยใจเราทำสิ่งดี..ดี เราก็จะได้รับสิ่งที่ดี..ดีเข้ามาในชีวิตของเรา สู้ต่อไปนะจ๊ะน้องอ้อ