วัฒนธรรมความปลอดภัย (ของผู้ป่วย)

              เมื่อคราวเกิดเหตุอันไม่พึงประสงค์ขึ้นกับตำแหน่งหนึ่งบนระบบการทำงานของหน่วย เป็นโอกาสอันดีที่ฉันได้ย้อนกลับไปอ่านเอกสารที่เก็บๆ เอาไว้เยอะแยะ คราวที่ “อยากรู้” เรื่องมาตรฐานห้องปฏิบัติการพะยาธิวิทยา และมีโอกาสได้คุยกับท่าน CKO เรื่อง “culture of (patients’) safety” เห็นว่าน่าสนใจเลยอยากเล่าให้คนอื่นๆ ฟังบ้าง โดยขอยกหน้าที่รับชิ้นเนื้อของห้องธุรการหน่วยพะยาธิกายวิภาคมาตัวอย่าง
              เพื่อให้ง่ายแก่การ “มองภาพ” ต้องให้ทุกคน “วิเคราะห์” ตนเองก่อนว่าอยู่ตรงจุดไหนของ “ระบบ” การทำงานที่หมุนวนอยู่ทุกเมื่อเชื่อวัน ง่ายที่สุดและเพื่อให้สอดคล้องกับ ISO15189 คือ มองว่าตนอยู่ “ก่อนวิเคราะห์” “วิเคราะห์” หรือ “หลังวิเคราะห์” ใครที่ "เหยียบ" หลายตำแหน่งก็ต้องถือว่า แจกพ๊อตจริงๆ

              วัฒนธรรมความปลอดภัย  คือวัฒนธรรม ความเป็นอยู่ขององค์กรที่ใช้  “ระบบ” เป็นตัวขับเคลื่อน โดยมีเป้าหมายคือมุ่งสร้างความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย เช่นเดียวกันกับเป้าหมายที่มุ่งในด้านผลผลิต ซึ่งผลผลิตของพะยาธิก็คือ ความถูกต้องของการรายงานผล และ turn around time (TAT)  หัวใจสำคัญของวัฒนธรรมความปลอดภัยก็คือ ทุกคนในองค์กรตระหนักและรู้ดีว่า มนุษย์ทุกคนมีข้อจำกัดในตนเอง ความผิดพลาดเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นได้และห้ามไม่ให้เกิดขึ้นไม่ได้ แต่ลดได้ ยิ่งไปกว่านั้น เมื่อมีความผิดพลาดเกิดขึ้น วัฒนธรรมความปลอดภัยไม่มุ่งเน้นการลงโทษที่ตัวบุคคล แต่ให้ถือว่า ความผิดพลาดเกิดจาก “ระบบ” ที่สมาชิกวางไว้ไม่ดีพอ
              เมื่อทุกคนในองค์กรเข้าใจวัฒนธรรมความปลอดภัยตามที่กล่าวข้างต้นแล้ว สิ่งที่คาดหวังว่าจะเกิดตามมาก็คือ เมื่อมีความผิดพลาด หรือ “เกือบพลาด” เกิดขึ้น สมาชิกในองค์กรจะไม่ปกปิด ไม่เพียรที่จะหาคนผิดและกล่าวโทษบุคคลนั้น แต่ความผิดพลาด หรือเกือบพลาดเหล่านั้น จะถูกนำขึ้นมาอภิปรายอย่างเปิดเผยโดยมีวัตถุประสงค์คือเพื่อ “โมดิฟายด์” ระบบที่สมาชิกได้วางเอาไว้ จะได้ไม่เกิดความผิดพลาดแบบเดิมซ้ำอีก

ความแตกต่างของวิธีการในการเข้าถึงความผิดพลาด

ผ่านทางคน	ผ่านระบบ
คนคือระบบ	คนเป็นแค่ส่วนหนึ่งของระบบ
ความผิดพลาดเกิดจากคน	ความผิดพลาดเกิดจากระบบที่ไม่สมบูรณ์
คนเป็นผู้ทำผิด	ระบบเป็นผู้ทำผิด
มุ่งหวังปรับปรุงคน	มุ่งหวังปรับปรุงระบบ

          
           ถึงจุดนี้ สิ่งที่ควรทำก็คือ ให้สมาชิกมองตนเองว่า อยู่ตรงจุดไหนของระบบ และมีความสำคัญอย่างไร สร้างให้ทุกคนรู้สึกถึงความเป็น somebody ไม่ใช่ nobody ขั้นตอนต่อไปก็คือ

ทำอย่างไรให้สมาชิกทุกคนเข้าใจวัฒนธรรมความปลอดภัย
ทำอย่างไรให้ทุกคนยอมรับความจริงว่า การทำผิดเป็นธรรมชาติของมนุษย์ (to err is human)  สี่ตีนยังรู้พลาด นักปราชญ์ยังรู้พลั้ง
ทำอย่างไรให้ทุกคนท่องไว้ในใจเสมอว่า “ความปลอดภัยของผู้ป่วย” ต้องมาเป็นที่หนึ่ง

          อยากมีเวทีไปเล่าให้เจ้าหน้าที่ของฉันฟังจัง สงสัยต้องไปขอเวทีจากหัวหน้าหน่วยหน่อยแล้ว
          ยังมีต่อเรื่องทำอย่างไรในการลดความผิดพลาดค่ะ
หมายเหตุ: ตัดตอนและแปลมาจากวารสารสองฉบับ (ขณะที่เขียนหาต้นฉบับเจอฉบับเดียว ส่วนอีกหนึ่งเจอแต่ข้อความที่แปลไว้ใน power point)
Sirota RL. Error and error reduction in pathology. Arch Pathol Lab Med 2005; 129: 1228-233.

[ลูกแมว]

คงต้องเริ่มจากจุดเล็กๆ คือตัวเราก่อน กล้าที่จะยอมรับและเปลี่ยนแปลง เมื่อคนพร้อมจะเปลี่ยนระบบจะคล้อยตาม หรือในทางกลับกันเมื่อระบบเปลี่ยนถ้าคนพร้อมจะเปลี่ยนทุกอย่างย่อมไม่เกิดความขัดแย้ง

[mitochondria]

     เห็นด้วยครับว่า เมื่อเกิดความผิดพลาดขึ้น ต้องไม่ปกปิด ควรนำข้อผิดพลาดนั้นขึ้นมาอภิปรายอย่างเปิดเผยเพื่อหาแนวทางในการแก้ปัญหาหรือป้องกันไม่ให้เกิดข้อผิดพลาดเช่นนี้อีก เพียงแต่อย่าตกหลุมพลางของป้ญหา คือการหาว่าใครเป็นคนทำผิด เพราะแทนที่จะพบโอกาสในการพัฒนา จะกลายเป็นการกระทบกระทั่งกันก่อน