หลักการของ"Zero Achievement" for "Zero Blood Mismatch"

ในการปฏิบัติงานประจำวัน มีโอกาสเสี่ยงต่อความเสียหาย และสูญเสีย จากความผิดพลาดในระบบ และความเลินเล่อของคน จนระบบบริการสุขภาพเอง ต้องรู้จักการบริหารความเสี่ยง มีการรายงานอุบัติการณ์ การวางระบบป้องกันทั้งเชิงรุก และเชิงรับอย่างรัดกุม

แต่มีใครจะให้ความมั่นใจว่า โอกาสเกิดเหตุไม่พึงประสงค์นั้นจะเป็น "ศูนย์"

Dr.Shigeo Shingo ได้ออกแบบระบบ "Zero Quality Control" เพื่อป้องกันความผิดพลาด และประกันคุณภาพในระดับ "ศูนย์" ไม่ว่าจะเป็น "Zero defect" หรือ "Zero Accident"

โดยยึดหลักการที่สำคัญ 2 ประการ คือ

• Source Inspection คือ การหาสาเหตุของข้อผิดพลาดในกระบวนการ
• Poka - Yoke คือ การออกแบบการป้องกันความผิดพลาดนั้น ด้วยกลไก หรือการประดิษฐ์วิธีการ ด้วยภูมิปัญญา ที่ใช้งานได้ง่าย และราคาไม่แพง

ในกระบวนการให้เลือด มีการออกแบบระบบที่ ( คิดกันว่า ) รัดกุมที่สุด แต่ยังมีรายงานอุบัติการณ์ให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ได้ประปราย ซึ่งแม้ว่าจะน้อย แต่ผลแทรกซ้อนที่เกิดเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ และยังอาจมีเหตุการณ์ near miss ที่ยังรายงานกันน้อยอยู่

ลองมาช่วยกันหาวิธี และวางระบบ เพื่อให้เหตุไม่พึงประสงค์จากการให้เลือดผิดหมู่ ผิดคน เป็น "ศูนย์" กันครับ

[Sasinand]

คุณหมอคะ เรื่องนี้ ไม่ใช่เรื่องเลือด...
แต่เป็นเรื่อง ศัลยกรรม...ซึ่ง มีการทำcheck list ขึ้นมา
เลยขอนำมาลงเปรียบเทียบว่า ทางการบรหารคลังเลือด ก็อาจมีcheck list ที่เข้มๆได้ใช่ไหมคะ...

เจนีวา และ วอชิงตัน ดีซี: เนื่องด้วยในแต่ละปีมีผู้ทำศัลยกรรมสูงถึง 234 ล้านคน ซึ่งคิดเป็น 1 คนในทุกๆ 25 คน
ขณะเดียวกัน มีการศึกษาหลายฉบับ   ที่บ่งชี้ถึงความสำคัญของ   ระบบการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิต ที่อาจจะเกิดขึ้นได้ ระหว่างกระบวนการทำศัลยกรรม นั้น

ทางองค์การอนามัยโลก (WHO) จึงได้ ทำ new safety checklist for surgical teams to use เพื่อช่วยในการสร้างความปลอดภัยให้กับวงการศัลยกรรมทั่วโลกให้มากขึ้น

25 JUNE 2008 | GENEVA/WASHINGTON DC -- With major surgery now occurring at a rate of 234 million procedures per year - one for every 25 people - and studies indicating that a significant percentage result in preventable complications and deaths, WHO today launched a new safety checklist for surgical teams to use in operating theatres, as part of a major drive to make surgery safer around the world.

[drrakpong]

ขอบคุณครับ อ.sasinanda

การให้เลือด อาจะเป็นกระบวนการหนึ่งในการผ่าตัดก็ได้ครับ แต่ให้เลือดที่ไม่ใช่ในการผ่าตัดก็มีครับ

checklist ก็เป็นเครื่องมืออันหนึ่งในการป้องกันครับ

[ขจิต ฝอยทอง]

• ตามมาทักทายคุณหมอ
• เข้าใจว่าสองประเด็นนี้น่าสนใจมากๆๆเลยครับ
• Source Inspection คือ การหาสาเหตุของข้อผิดพลาดในกระบวนการ
• Poka - Yoke คือ การออกแบบการป้องกันความผิดพลาดนั้น ด้วยกลไก หรือการประดิษฐ์วิธีการ ด้วยภูมิปัญญา ที่ใช้งานได้ง่าย และราคาไม่แพง

[Kesanee Sottas]

สวัสดีค่ะคุณหมอ

งานที่ต้องทำกับชีวิตมนุษย์ คนไข้ ในทุกๆ ส่วนที่เกี่ยวโยงกัน ทุกกระบวนการ ทุกขั้นตอนควร (ต้อง ) Zero-defect เพื่อป้องกันความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น หากเป็น 0 ได้น่าจะเป็นสิ่งที่ป้องกันได้ดีที่สุด

[OldLek]

สวัสดีครับ คุณหมอ

[OldLek]

ขอโทษด้วยครับ เผลอกดปุ่มบันทึก ตั้งใจจะถามถึงเรื่อง Autologous blood tx. program ไม่ทราบว่าจะทำให้สิ่งที่คุณหมอว่า Zeoo Blood Mismatch หายไปได้ไหมครับ นอกจากนี้ยังปลอดภัยต่อเชื้อที่ติดต่อทางเการให้ลือดด้วยครับ