ทำไม ต้อง Zero Blood Mismatch

การให้เลือด เป็นกระบวนการดูแลผู้ป่วยที่ทำบ่อย ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ซึ่งมีรายงานอุบัติการณ์การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่อยู่บ้าง แม้ไม่บ่อยนัก แต่อาจเกิดผลที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตผู้ป่วย ขณะเดียวกันก็อาจมีเหตุการณ์ Near miss ที่ดักจับได้ก่อน หรือมีการให้เลือดผิดคน แต่ไม่ผิดหมู่ โดยไม่เกิดปฏิกิริยารุนแรง ซึ่งดักจับไม่ได้ก็ได้

ความผิดพลาดในกระบวนการให้เลือดผู้ป่วย อาจจะเกิดจากระบบที่ไม่รัดกุม หรือ Human errors ซึ่งควรจะต้องหามาตรการที่รัดกุมร่วมกันในการป้องกันปัญหา Blood mismatch และดำเนินการตามนโยบาย Patient safety ของกระทรวงสาธารณสุข ที่ประกาศไว้ ร่วมกับ WHO และภาคีเครือข่ายด้านสุขภาพ ได้แก่ พรพ. ศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ สปสช. เป็นต้น ในส่วน Blood safety

กระบวนการในการให้เลือดของผู้ป่วย มีตั้งแต่ การเจาะเลือดเตรียมเลือดจากผู้บริจาค การเตรียมเลือดการจ่ายเลือดจากธนาคารเลือด การเจาะเลือดจากผู้ป่วยเพื่อตรวจความเข้ากันได้ของเลือด และการนำเลือดมาให้แก่ผู้ป่วย มีจุดที่ต้องระวัง ควบคุม และโอกาสเกิด Human errors ได้หลายส่วน

การจัดการระบบ และหามาตรการที่เหมาะสมที่สุด รวมถึงการควบคุม Human errors ในทุกกระบวนการ อาจจะนำไปสู่การเสริมสร้างความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย

กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ โดย สำนักพัฒนาระบบบริการสุขภาพ ได้เป็นเจ้าภาพในเรื่องนี้ โดยจัดประชุมเชิงปฏิบัติการ และระดมความคิด จากผู้ปฏิบัติงาน คือ หัวหน้ากลุ่มการพยาบาล และหัวหน้างานธนาคารเลือด หรือกลุ่มงานพยาธิวิทยา จากโรงพยาบาลทั่วประเทศ 30 แห่ง เมื่อวันที่ 26 พฤษภาคม 2551 ที่โรงแรม เดอะริช นนทบุรี

บล็อกนี้ จะรวบรวมความรู้ มาตรการ และแนวทางปฏิบัติที่ได้จากการประชุมวันนั้น และสิ่งที่โรงพยาบาลได้นำมาทำต่อครับ

[ประกาย~natachoei ที่~natadee]

เห็นด้วยกับคุณหมอนะคะ จะต้องระวังเป็นอย่างมาก และที่สำคัญในเรื่องของความปลอดภัยจากการติดเชื้อ ไม่อยากให้ผู้ป่วยได้รับของแถมนะคะ

[drrakpong]

อ.ประกายครับ

บางทีติดเชื้อ เราอาจจะป้องกันและแก้ไขได้ไม่ยาก โดยเฉพาะการติดเชื้อที่ติดต่อทางเลือดสำคัญ เช่น เอดส์ ตับอักเสบ ฯลฯ

แต่ที่น่ากลัว คือ ผิดคน ผิดหมู่ ครับ

[ผกามาศ]

ในขณะที่เราทำงานอย่างเต็มกำลังความรู้ความสามารถ ด้วยภาระงานขนาดนี้ แต่ผู้ปฏิบัติงาน โดยเฉพาะ นักวิทยาศาสตร์การแพทย์ เวชศาสตร์การธนาคารเลือด กลับถูกลืม ท้อค่ะ

[ลัดดาCMU]

เรียน อาจารย์รักษ์พงศ์

Zero blood mismatch เป็น Topic ที่น่าสนใจนะคะ ทำงานกับโรงพยาบาลใหญ่ๆ เลือดผ่านมือไปยังผู้ป่วย วันละเกือบ 200 ถุง จึงควรหามาตรการทางคุณภาพที่จะป้องกันความเสี่ยงด้านการให้เลือด ผิดคน ผิดหมู่ ผิดเอกสารด้วย ปัจจุบันเทคโนโลยีก้าวหน้าไปมาก แต่อุบัติการต่างๆ ที่รวบรวมโดยสภากาชาดไทยก็ยังไม่ลดลง

ได้ข่าวว่าทางกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ จัดประชุมวิชาการในประเด็นนี้บ่อย อยากขอให้ cover ไปถึงโรงพยาบาลของมหาวิทยาลัยด้วยนะค่ะ จะได้ไม่ตกหล่นข่าวสารค่ะ

ขอบพระคุณค่ะ

ลัดดา ฟองสถิตย์กุล

หัวหน้างานธนาคารเลือด

โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

คณะแพทยศาสตร์

มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 50200

[drrakpong]

ขอบคุณครับ อ.ลัดดา

concept ของกรมสนับสนุนฯ น่าสนใจมาก

แต่ต้องรื้อกันทั้งระบบทีเดียว ไม่ใช่เฉพาะห้องเลือดเท่านั้น

จะแจ้งผู้เกี่ยวข้องให้ทราบนะครับ

[ไพลิน]

มาตรการที่รัดกุมที่จะช่วยกำจัด Human error ในงานธนาคารเลือด นั้น ควรจะครอบคลุมทุกๆ ส่วน

1.ความรู้ ความชำนาญ ของผู้ปฏิบัติงาน

2.การตระหนักในหน้าที่ความรับผิดชอบของผู้ปฏิบัติงาน

3.ผู้ปฏิบัติงานธนาคารเลือดต้องเข้าใจ และแก้ปัญหาที่เกิดขึ้นอย่างถูกต้อง

4.งานธนาคารเลือดควรได้รับการสนับสนุนจากผู้บังคับบัญชาทุกระดับ ตั้งแต่โรง พยาบาลจนถึงระดับกระทรวง ทั้งในด้านวัสดุ ครุภัณฑ์ งบประมาณ บุคลากร ให้ได้ตามเกณฑ์มาตรฐาน อย่างน้อยตามมาตรฐานของศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติฯ

5.ผู้ใหญ่ควรเห็นความสำคัญของงานธนาคารเลือดและเข้าใจว่า งานธนาคารเลือดเป็น Transfusion medicine ไม่ใช่ห้อง Lab ทั่วไป นั่นหมายถึงเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานในธนาคารเลือดเป็นเสมือนผู้ผลิตยารักษาผู้ป่วยอย่างหนึ่ง ซึ่งขบวนการและขั้นตอนในการผลิตก็ยุ่งยากกว่าการผลิตยา เนื่องจากไม่สามารถสั่งสารที่จะผลิตเป็นยาจากบริษัทใดๆ ได้ หากแต่ต้องอาศัยความรู้ความชำนาญ ความมีมนุษยสัมพันธ์ มนุษยธรรมของเจ้าหน้าที่ธนาคารเลือด ในอันที่จะขอรับบริจาคโลหิตจากผู้บริจาคฯ แล้วนำมาตรวจคัดแยก ทดสอบ จนปลอดภัยที่สุด (Zero blood mismatch) จึงจะนำจ่ายผู้ป่วยได้

6.ควรให้มีแพทย์เป็นผู้รับผิดชอบดูแลงานธนาคารเลือด เพื่อจะได้ร่วมพิจารณาหรือให้คำปรึกษาแก่แพทย์ผู้สั่งการใช้เลือดและเจ้าหน้าทีธนาคารเลือด เพื่อจะได้ใช้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือดอย่างถูกต้องและตรงตามความต้องการของผู้ป่วยอย่างแท้จริง (Safe blood safe life)

7.เจ้าหน้าที่งานธนาคารเลือดควรจะได้รับขวัญและกำลังใจจากผู้บังคับบัญชา ตามความเหมาะสม ไม่ถูกกีดกันทางวิชาชีพ ควรให้ได้รับการพัฒนาความรู้ความชำนาญอย่างต่อเนื่อง

[คนห้องเลือด]

รบกวนคุณหมอทบทวนกระทู้ที่ 5 นะคะ อ่านดูเหมือนว่าที่ผ่านมาข้อผิดพลาดที่เกิดข้น เกิดจากคนห้องเลือดใช่ไหมคะ

[drrakpong]

สวัสดีครับ คุณไพลิน

ผมขมวดให้ชัด ๆ เพื่อการจัดการ

1. Competency ของผู้ปฏิบัติงาน

2. Procedure & Job description

3. Problem-solving

4-5. Policy

6. Control process by authorized person

7. Motivation

เรียน คุณคนห้องเลือด ผมไม่ทราบว่ากระทู้ที่ 5 อยู่ตรงไหนครับ รบกวนชี้เป้าด้วยครับ

[pim]

สวัสดีค่ะ

ฟังดูแล้วห้องเลือดมีความสำคัญมากนะคะ อยากทราบว่าบุคลากรที่เขามาเตรียมเลือด ให้คนไข้ มีมาตรฐานไหมคะ ได้รับการอมรับจากองค์กรใดหรือไม่ เพราะดูแล้ว ผู้เตรียมเลือดน่าจะมีความสำคัญมากกว่าการทำ แลป ทั่วไป เพราะผลแลปผิดพลาดก็คงทำให้แผนการรักษาผิดทาง ไม่ถึงกับชีวิต แต่ถ้าให้เลือดผิด น่ะ คือ เกือบตาย ถึง ตาย หรือถ้าให้เลือดที่มีการติดเชื้อ คือตายทั้งเป็น

[OldLek]

เรียน คุณหมอ ขอร่วมแลกเปลี่ยนประสบการณ้ครับ ในฐานะผู้ดูแลระบบเลือดของ รพ. ถ้าเราเอาระบบคอมพิวเตอร์เข้ามาควบคุมตั้งแต่การหาเลือด จนถึงการจ่ายเลือด จะช่วยตัดปัญหาการให้เลือดผิดหมู่ได้ ถ้าเลือดของผู้ป่วยจากจุดตั้งต้น ได้มาแบบถูกฝาถูกตัว และที่สำคัญ จะเชื่อหมู่เลือดจากผู้ป่วยที่รู้มาจากการตรวจหมู่เลือดเองไม่ได้ พบอยู่บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยจำผิด หรือเทคนิคการตรวจหมู่เลือดของที่ผู้ป่วยไปตรวจมา ไม่ดีพอ ทำให้ตรวจหมู่เลือดได้ผิดจากความเป็นจริง ขอบคุณครับ