บันทึกอันทรงคุณค่า
เห็นหลายท่านให้ความคิดเห็นเรื่อง บันทึกในเวชระเบียน กันเยอะ เหมือนกันค่ะ แต่ที่ให้ความคิดเห็นมาก คงเป็นบันทึกทางการพยาบาล (Nurse S note ) อะไรก็ดูจะมีปัญหาเนื่องจากปัญหาส่วนมากมาจากคน เพราะมีบางแห่งพูดเรื่องความตระหนัก การจิตสำนึกในการเขียน
เรื่องของ "ใจ" คนทำงานนั้นมีมากมาย เพราะแต่ละคนร้อยพ่อพันธ์แม่ แต่เราคิดว่า เราคงเป็นพันธุ์เดียวกัน คือ พันธุ์อึด (พันธุ์พยาบาล) ทำได้ทุกงานที่มีในโรงพยาบาลตั้งแต่คนตัดกิ่งไม้ เก็บขยะ เช็ดตัว รวมทั้งเป็นแม่พระ หรือพยามาร (ล้อเล่นนะค่ะ)
สิ่งสำคัญ ก็อยู่ที่ใจในการพัฒนาของตนเอง เพราะเราอย่าลืมว่า เราเป็น "พยาบาล"ต้องตระหนักรู้ในคุณค่าของงานตนเอง เมื่อใดที่เรามี"ใจ" เราก็พร้อมจะพัฒนางานแน่นอนทีเดียว
บันทึกทางพยาบาล เป็นส่วนหนึ่งในเวชระเบียน และถือเป็นส่วนหนึ่งในการประเมินคุณภาพของเวชระเบียน หากมีการบันทึกไม่ดี ผลที่ตามมาย่อมมีแน่นอนทีเดียว
เหมือนเขาว่าหากไม่เกิดเรื่อง ก็คงไม่จำ
กระบวนการเรียนรู้ ของเราชาวท่าคันโท ใช้กระบวนการง่าย ๆ คือ KM ระหว่างพยาบาลด้วยกัน เริ่มต้นจุดเล็ก ๆ คือ ในตึกผู้ป่วยใน มีการปรับรูปแบบบันทึกทางการพยาบาล เนื่องจากเราได้ผ่านการตรวจประเมินจากทางจังหวัด ทำให้อัตราความสมบูรณ์ทางเวชระเบียนเราได้น้อยมาก เพราะเขาตั้งเป้าไว้ มากกว่า 60 แต่เราทำได้ไม่ถึง ร้อยละ 50
กระบวนการกลุ่ม จัดให้มีคุณอำนวย และคุณกิจ มาเล่าขบวนการทำงานในการตรวจประเมิน เรามีอะไร (รู้เรา) เขาต้องการอะไร (รู้เขา) และนำมาแจกแจง หา RCA
พยาบาลแต่ท่านจบต่างสถาบัน การเขียนวินิจฉัยแตกต่างกัน เราตกลงแจกงานโรคที่พบบ่อยแต่ท่านให้ไปศึกษาโดย เราเน้นโรคหลักที่พบบ่อย รวมทั้งวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ใช้บ่อย พื้น ๆ ก็มีค่ะ เช่น ไข้ ,วิตกกังวล ,ขาดความรู้ความเข้าใจในการปฏิบัติตน เพื่อให้ทุกคนมีส่วนร่วม มุ่งให้เกิดคุณค่าในงาน เพราะเรายอมรับเขาเป็นส่วนหนึ่งในทีม (ตามหลักกุญแจ 7 ดอก)
นำมารวบรวมไว้ในตึกเพื่อให้แต่ละคนใช้เกณฑ์นี้ในการดูแลผู้ป่วย เมื่อขาดประเด็นใดเราสามารถเติมต่อได้ ไม่จำกัด แนวความคิด เพราะเราไม่อยากเป็นแก้วน้ำที่เต็มแล้ว
ขบวนการเวชระเบียน เราปรับแบบฟอร์มบันทึกทางการพยาบาลใหม่ โดยเพิ่มดังนี้
ช่องปัญหาที่ผู้ป่วยหรือญาติบอก หรือ subjective data
ช่องปัญหาที่พยาบาลสังเกตเห็น หรือมีผลวินิจฉัย ผล investigate lab มารองรับ หรือ objective data ในช่องนี้เราให้เขียนวินิจฉัยทางการพยาบาล วัตถุประสงค์ เกณฑ์การพยาบาลด้วยค่ะ
ช่องกิจกรรมการพยาบาล ซึ่งเรา ให้เขียนกิจกรรมการพยาบาล
ช่องสุดท้าย การประเมินกิจกรรมการพยาบาล ให้ประเมินตามเกณฑ์การประเมินที่ให้ไว้ จะได้ครอบคลุม
ปัญหา คือ เมื่อรับใหม่เราไม่มีเวลารับ อาการและอื่น ๆ
ทางเวชระเบียน ปรับแบบอีกครั้ง โดยเพิ่มหัวกระดาษ ให้มีตามการประเมินเวชระเบียน เช่น วันเวลาที่รับใหม่ ลักษณะการมา,อาการสำคัญ,ประวัติการเจ็บป่วย ,สัญญาณชีพรับใหม่ เป็นต้น
กระบวนการสร้างความตระหนัก
- ตกลงมาตรการการตรวจประเมินโดยหัวหน้าตึก
- ตรวจประเมินโดยหัวหน้าเวร สัก ระยะแรก ๆ
หลังจากนั้นเกิดความเคยชิน และทำเป็นประจำวัน เขียนทุกคน ทุกเวร ไม่มีเว้นค่ะ
ยกกรณีตัวอย่าง
กรณีเมื่อเห็นศาล แพทย์ไม่เขียน progress note แต่เมื่ออ่านบันทึกทางการพยาบาลของเจ้าหน้าที่เวรวันนั้น สามารถช่วยให้แพทย์รอดจากคดีได้ น่าภูมิใจ ในวิชาชีพพยาบาลจริง ๆ ค่ะ
ความเห็น (5)
- มาให้กำลังใจ
- ถ้าทำเป็นระบบ
- น่าสนใจมากๆๆ
- ใครจะไปทราบว่าได้งานวิจัยเล่มใหญ่ที่มีคุณค่าด้วยครับ
- ขอบคุณครับ
สวัสดีค่ะท่านอาจารย์
สงสัยต้องศึกษางานวิจัยเพิ่ม ขอคำแนะนำบ้างนะค่ะ
- ด้วยความยินดีครับผม
- ดีใจที่สนใจครับ
เห็นด้วยกับคุณเพชรน้อยครับ ว่า บันทึกทางการพยาบาลนั้นสำคัญ ผมไปอ่านคดีหนึ่ง คือ Curtis v. Columbia Doctors’ Hospital of Opelousas, So. 2d , 2003 WL 22961359 (La. App., December 17, 2003). ผมได้รับเอกสารนี้มานานแล้ว อ่านแล้วแต่ยังหาเวลาที่แปลให้ท่านทั้งหลายไม่ได้ครับ เอาเป็นว่า เรื่องย่อๆ มีดังนี้ครับ...... “ผู้ป่วยฟ้องว่าพยาบาลไม่ได้ยกไม้กั้นเตียงขึ้น เป็นเหตุให้ผู้ป่วยกลิ้งตกเตียง ในชั้นพิจารณาคดี ศาลเห็นว่า บันทึกทางการพยาบาลที่นำมาสืบนั้นปรากฎเป็นที่ประจักว่า พยาบาลได้ดูลแลผู้ป่วยและยกไม้กั้นเตียงขึ้นแล้ว (The nursing charting at ten and eleven p.m., the last notes before shewas found on the floor of her room, contained“up” arrows for the bed rails.)” ศาลจึงพิพากษา ว่าพยาบาลไม่ได้ประมาทเลินเล่อ และยกฟ้องโจทก์ครับ
toplegal
http://learners.in.th/blog/toplegal
สวัสดีค่ะเอกณัฐ
ขอบคุณที่ติดตามบันทึกค่ะ
- ถ้าจะพิสูจน์ถูกผิดในเรื่องนี้ ประเด็นการสืบค้นคงหนีไม่พ้นพยาน ทั้งคนและเอกสารบันทึก ซึ่งนั้นก็คือ บันทึกทางการพยาบาลนั่นเอง
- ผลสุดท้ายก็ยกฟ้อง แต่ความจริงเป็นอย่างไรไม่รู้ แต่มีสิ่งหนึ่งที่รู้ คือ ใจ นั่นเอง