การเรียนรู้ในการจัดระบบริการผู้ป่วยเบาหวานของทีมปลาปาก
สุพัฒน์ สมจิตรสกุล *
ทีมผู้ให้การดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ในเขตอำเภอปลาปาก จังหวัดนครพนม ได้มีโอกาสได้เรียนรู้ในการจัดระบบดูแลผู้ป่วยทั้งในโรงพยาบาล และในระดับสถานีอนามัย โดยทั้งหมดเป็นการเรียนรู้ร่วมกันระหว่างเจ้าหน้าที่และผู้รับบริการ
เรียนรู้จากบทเรียนที่ล้มเหลว การเรียนรู้ร่วมกับทีมสถานีอนามัยโคกสูง** เดิมโรงพยาบาลปลาปากได้มีการจัดระบบคลินิกเบาหวาน ในโรงพยาบาลโดยมีผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการจัดบริการ ต่อมาในปี ๒๕๔๕ เมื่อมีโครงการ UC ทำให้เครือข่ายบริการมองว่าสอ.ที่อยู่ติดกับเขตอำเภอเมือง จึงได้จัดบริการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง เพื่อกันมิให้ผู้ป่วยไปรับบริการในเขตบริการที่อื่น โดยจัดรูปแบบ Extended OPD โดยมี แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร พยาบาล ออกให้บริการในสถานีอนามัยกุตาไก้ มหาชัย โพนสวาง นามะเขือ บริการสัปดาห์ละ ๑ ครั้ง หมุนเวียนกันไป แต่ดำเนินการได้เพียง ๑ ปีต้องยกเลิกด้วยเหตุปัจจัยทั้งทางโรงพยาบาลและสถานีอนามัย เมื่อได้วิเคราะห์พบว่า ปัจจัยที่ส่งผลให้มีการล้มเหลวคือ
- การเตรียมพร้อมในด้านผู้ให้บริการ
- การเตรียมระบบการดูแลผู้รับบริการไม่สอดคล้องกับความต้องการ เช่น การเจาะเลือดรอล่วงหน้า
- รูปแบบที่ดำเนินการเป็นระบบพึ่งพาโรงพยาบาลมากเกินไป
ต่อมาในปี ๒๕๔๖ ผู้ป่วยที่เคยร่วมโครงการพัฒนาระบบบริการคลินิก ได้พยายามขอให้ทางโรงพยาบาลจัดระบบบริการในสถานีอนามัย ทางทีมได้ร่วมพูดคุยกับผู้ที่เกี่ยวข้อง และนำบทเรียนการจัดบริการที่ผ่านมาเป็นข้อพิจารณาในการปรับเปลี่ยนระบบบริการ บริบทของผู้ป่วยบ้านโคกสูง เป็นคนเผ่าไทโส้ที่อพยพมาจากอำเภอกุสุมาลย์ จังหวัดสกลนคร มีความเชื่อและนับถือผีบ้านผีเรือน เวลาเจ็บป่วย จะมีการ”มอ” คือการให้หมอผีวินิจฉัยว่าเกิดจากสาเหตุใด หากพบว่าเกิดจากการปฏิบัติผิดผี ก็จะมี”การเยา” คือการปฏิบัติรักษา เช่น การปฏิบัติแก้ที่ผิดผี การนำเครื่องไปบูชา หรือให้หมอผีแก้ หากมีกิจกรรมพิเศษ จะมีการเลี้ยงผีปู่ตา ที่ดอนปู่ตา(สถานที่ป่าสาธารณะในหมู่บ้าน) ส่วนประเพณีอื่นๆก็นับถือตามประเพณีอีสาน ถือฮีตสิบสองคองสิบสี่ ส่วนบ้านนกเหาะ ส่วนใหญ่เป็นชนเผ่าผู้ไท มีประเพณีเช่นชาวผู้ไท การถือฮีตสิบสองคองสิบสี่ แต่วิถีการบริโภคของทั้ง ๒ หมู่บ้านมีความคล้ายคลึงกัน การพึ่งแหล่งอาหารจากภายนอกชุมชน มีพ่อค้าแม่ค้าในชุมชนออกไปซื้ออาหารสำเร็จรูปจาก อ.นาแก จ.นครพนม และ ตำบลท่าแร่ จ.สกลนคร อาหารที่นำมาจำหน่าย เช่น น้ำเต้าหู้ แกงเผ็ด ผัดหมี่ ผัดพริก หรือ แม้แต่ อาหารพื้นบ้าน เช่น แจ่ว แกงอ่อม เป็นต้น ผู้ป่วยบอกว่า น้อยคนที่จะทำอาหารรับประทานเอง เพราะราคาถูกกว่า และส่วนใหญ่จะทำงานในสวนปลูกมะเขือส่งโรงงาน กลุ่มผู้ป่วยที่เข้าร่วมกิจกรรมเป็นหมู่บ้านโคกสูง และบ้านนกเหาะ ซึ่งเป็นหมู่บ้านที่ห่างจากโรงพยาบาลประมาณ ๘-๑๐ กม. ถนนที่ติดต่อกับอำเภอเป็นถนนลูกรัง ผู้ป่วยที่ไปรับบริการต้องตื่นแต่เช้าตี ๓ ตี๔ เพราะต้องรวบรวมกันเหมารถในหมู่บ้านมารับบริการ แต่กระนั้นก็ยังได้คิวบริการที่ ๓๐ ถึง ๔๐ เริ่มแรกเราได้คิดผลักผู้ป่วยในเขตตำบลโคกสูง จำนวน ๑๕๐-๑๖๐ คน การดำเนินการเริ่มต้นด้วยการพูดคุยกัน ระหว่างผู้ป่วย เจ้าหน้าที่ที่ให้บริการในคลินิก (แพทย์ พยาบาล ห้องปฏิบัติการ) และเจ้าหน้าที่สอ. ถึงความเป็นไปได้ คัดเลือกเจ้าหน้าที่เข้ามาเรียนรู้การดูแลผู้ป่วยเบาหวาน การจัดยา โดยใช้เวลา ๑ เดือน(เรียนตามสะดวกของเจ้าหน้าที่ สอ.) โดยสอนในคลินิก และห้องเรียน การดำเนินการ เริ่มแรกเรากะจะผลักผู้ป่วยตำบลโคกสูงทั้ง ๑๕๐ กว่าคนกลับไป ซึ่งพบว่า การจัดการในครั้งแรกยุ่งยาก เนื่องจากผู้ป่วยบางรายต้องการมารับบริการที่โรงพยาบาล เพราะเดินทางสะดวก และปัจจัยความเชื่อมั่น ต่อมาจึงได้ปรับโดยจัดเลือกเฉพาะพื้นที่หมู่บ้านที่ใกล้เคียงกับสอ. ตกลงบริการกับผู้ป่วย ที่อยู่ในเขตบ้านโคกสูง และบ้านนกเหาะ ซึ่งอยู่ใกล้ สอ.โคกสูง ไม่เกิน ๒ ก.ม.–
บริการเฉพาะผู้ป่วยเก่า
– ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อน
– ผู้ป่วยควบคุมโรคได้ดี
– ผู้ป่วยต้องไปตรวจสุขภาพที่รพ.ปีละ ๑
ครั้ง
– และผู้ป่วยสมัครใจที่จะรับบริการที่สถานีอนามัย
ทีมรพ.(ประกอบด้วย แพทย์ และพยาบาล) ลงพื้นที่ไปช่วยจัดระบบบริการ โดยกำหนดวันบริการเป็นวันอังคาร โดยมีขั้นตอนดังนี้
–
ผู้ป่วยรับการเจาะเลือดตรวจ ระดับน้ำตาล โดยลูกจ้างสอ.
(เสร็จแล้วจะกลับบ้านก่อนก็ได้)
– ตรวจรักษาโดยเจ้าหน้าที่สอ.
(ระยะเริ่มแรกจะมีแพทย์นั่งเป็นที่ปรึกษา แต่ไม่ตรวจ
เพื่อเป็นการสร้างความมั่นใจแก่เจ้าหน้าที่
และผู้รับบริการ)
– รับยาโดยผู้ตรวจรักษา
ซึ่งทำให้สามารถอธิบายการใช้ยาและพูดคุยเรื่องการควบคุมโรคกับผู้ป่วยได้ด้วย
ระยะเตรียมการนี้ใช้เวลา ๒ เดือน
การจัดบริการในปัจจุบัน หลังได้ดำเนินการมาได้กว่า ๑ ปี
–
ให้บริการทุกวันอังคาร เนื่องจากร.พ.ปลาปาก
จัดคลินิกเบาหวานในวันพุธ และวันศุกร์
หากมีผู้ป่วยที่ต้องส่งต่อไปที่โรงพยาบาล
สามารถส่งต่อในภายในสัปดาห์เดียวกัน
– เจาะเลือดโดยลูกจ้างสอ.(ที่รพ.จ้างให้)
จากประสบการณ์ที่จัดบริการที่สถานีอนามัยอื่นๆ พบว่า
การเจาะเลือดโดยเจ้าหน้าที่ทำให้เกิดภาระงาน
และการเจาะเลือดสามารถมอบให้ผู้ป่วยหรือ
คนงานในสอ.ปฏิบัติได้โดยไม่มีข้อบกพร่อง
– ตรวจรักษาโดย
เจ้าพนักงานสาธารณสุขประจำสถานีอนามัย(กำลังปรับให้พยาบาลที่ปฏิบัติในสอ.ตรวจ)
–
ระบบการนัด
จะนัดเป็นหมู่บ้านตามความสะดวกของผู้ป่วย
– การส่งต่อกลับกรณี ควบคุมโรคไม่ดี (ระดับน้ำตาลสูง
หรือต่ำเกินไป)
– ตรวจสุขภาพประจำปีที่โรงพยาบาล ปีละ 1
ครั้ง
– ใช้แบบบันทึกแบบเดียวกันกับคลินิกในรพ.
และจัดทำสมุดประจำตัวผู้ป่วยเบาหวาน(มีประวัติการเจ็บป่วยและวิธีการรักษา)
เพื่อสะดวกในการส่งต่อการรักษา
ผลการดำเนินการ(๑) ผู้ป่วยที่รับบริการ มีความสุขในการบริการที่ใกล้บ้าน รู้สึกใกล้ชิดกับผู้ให้บริการ บอกความต้องการ
“ มันใกล้บ้าน ถีบจักรยานมาก็ถึง อยากได้อะไรก็บอก เพราะเป็นหมอบ้านเราเอง “ผู้ป่วยที่ส่งกลับไปรับบริการที่รพ. มีน้อยเพียง ๒-๓ ราย การคัดกรองผู้ป่วยในชุมชน ทำโดยไม่ต้องลงพื้นที่(ผู้ป่วยบอกญาติไปตรวจเอง) เจ้าหน้าที่สอ.ผู้ให้บริการ ได้ใกล้ชิดกับชุมชน สามารถเปิดบริการที่สอดคล้องกับความต้องการของชุมชน เจ้าหน้าที่สอ. มีความต้องการพัฒนาระบบบริการ เช่น การพัฒนาระบบการให้ความรู้ การศึกษาวิถีชีวิตผู้ป่วยเบาหวานในเผ่าไทโส้ ในชุมชน สิ่งที่ได้ทำต่อ มีพื้นที่สอ.อื่นๆ มีความสนใจที่จะเปิดบริการผู้ป่วยเบาหวานในพื้นที่ เช่น สอ.มหาชัย สอ.กุตาไก้ (ซึ่งเป็นพื้นที่ที่เคยล้มเหลวมาแล้ว) แต่ต้องพูดคุยกับผู้ป่วย และผู้จัดระบบ สิ่งที่ได้เรียนรู้ การจัดระบบบริการจำเป็นต้องมีการเตรียม
–
ผู้รับบริการ ว่า
จำเป็นต้องมีการปรับเปลี่ยนเพื่อเกิดความสะดวกในการรับบริการ
–
เจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการ และผู้ให้การสนับสนุน
ให้มีความเห็นพ้องกันในการพัฒนางาน
– ระบบที่เอื้อต่อการส่งต่อ การสนับสนุนสิ่งของ และวิชาการ
รวมทั้งการเสริมกำลังใจ
ความสม่ำเสมอในการสนับสนุน รูปแบบการจัดบริการ ต้องหลากหลาย ไม่ตายตัว ยืดหยุ่นต่อบริบทของชุมชน และสถานบริการ
สิ่งที่ได้เรียนรู้ในรอบปีที่ผ่านมา เครือข่ายของทีมปลาปาก เป็นการเข้าไปเรียนรู้ร่วมกับทีมสถานีอนามัย และผู้ป่วยเบาหวาน โดยใช้ประสบการณ์ที่ได้เข้าไปเรียนรู้กับทีมอื่นๆร่วมทั้งการจัดประสบการณ์ ทำให้เกิดโอกาสการเรียนรู้กับทีมอื่นโดยไม่ได้มองเพียงในกรอบในที่ทำงาน ได้พบสิ่งดีๆที่เกิดขึ้น พบศักยภาพในชุมชน ในตัวเจ้าหน้าที่ สิ่งที่ได้เรียนรู้คือ การปล่อยวางตัวตน การยอมรับในความผิดพลาดและใช้ความผิดพลาดเป็นโอกาสในการเรียนรู้ในการจัดการปัญหา ทั้งหมดนี้เป็นความรู้ที่ได้เรียนรู้ในรอบปีที่ผ่านมา
การวางแผนต่อไป ได้ร่วมกับเครือข่ายสถานีอนามัยโคกสว่าง **** ได้วางแผนเข้าไปเรียนรู้พฤติกรรมการดูแลตนเองของผู้ป่วยเบาหวาน ในเขตบ้านศรีธน ตำบลโคกสว่าง อำเภอปลาปาก จังหวัดนครพนม โดยใช้กระบวนการเรียนรู้ร่วมกันระหว่างทีมโรงพยาบาลปลาปากกับทีมเจ้าหน้าที่สาธารณสุขภายในพื้นที่อำเภอปลาปาก คาดว่า จะเกิดการเรียนรู้ระหว่างชุมชนและเจ้าหน้าที่เพื่อให้มีการปรับเปลี่ยนวิธีการทำงานของเจ้าหน้าที่ การเรียนรู้ศักยภาพตนเองของชุมชน ไปสู่การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานในชุมชนต่อไปความเห็น (1)
อ่านแล้วชื่นใจ จังที่ทุกคนเหนื่อยแต่สุดท้ายคือความสุขใจทั้งผู้ให้และผู้รับ
เมื่อครั้งไปR2R มาก็อยากนำเอาแนวคิดที่ตัวเองคิดว่านี่แหละคือเครื่องมือที่จะทำให้ทีมเบาหวานโรงพยาบาลเสลภูมิได้มีการทำงานเป็นทีม ทั้งในส่วนของโรงพยาบาลส่วนของสถานีอนามัย แป้ได้เริ่มตรงที่ชวนเพื่อนๆที่สนใจ และต่อมาได้นโยบาย ผอ.เข้ามาด้วยเลยแต่งตั้งคณะกรรมการฯขึ้น
โครงการพัฒนารูปแบบชมรมเบาหวาน(ว่าจะให้บริการที่ชุมชน)เลยลงมือค้นคว้าเอกสารวิชาการ และจัดทำแผนงานเสนอต่อคณะกรรมการฯ อภิปราย จนได้เป็นโครงการขึ้นมา
ขั้นตอน
1. พัฒนาบุคลากรที่เกี่ยวข้องเกี่ยวกับการยกระดับงานประจำDM ด้วยKM
2. สัมมนาแกนนำเพื่อรับทราบปัญหา และแนวทางแก้ไขของชุมชน
3. ประชาคม/สัมมนาผู้ป่วยเบาหวานเป็นรายหมู่บ้านเพื่อประชาสัมพันธ์โครงการและรับรู้ความต้องการของผู้ป่วยเบาหวาน
4. คัดเลือกผู้ป่วยเบาหวาน และอสม.หมู่บ้านละ 2 คนเพื่อเข้าสัมมนาเพื่อกำหนดรูปแบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานโดยชุมชน
จากการปฏิบัติงานนี้มีความกังวลว่าเรามาถูกทางรึเปล่า
ไม่รู้จะทำให้เป็นR2R อย่างไร
งงงงงง