เครื่องมือ patient safety

การเรียนรู้ไม่มีที่สิ้นสุด

กระบวนการดำเนินงานคุณภาพของโรงพยาบาลเห็นจะหนีไปไม่พ้น เรื่อง patien safety ( ก็เรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วย )

เครื่องมือที่ใช้กันบ่อย ๆ ก็มี 1.การเรียนรู้จากความผิดผลั้ง 2.การป้องกันไว้ก่อน 3.Risk matrix 4.แบบประเมินสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการดูแลผู้ป่วยอย่างปลอดภัย

พูดมาบ่อย ๆ 4 เครื่องมือ ได้ยินแค่นี้ก็ปวดหัวกันไปหลายคน วันนี้ขอแลกเปลี่ยนเรื่อง การเรียนรู้จากความผิดผลั้ง ก่อน

แนวคิด เมื่อเกิดความผิดผลั้ง ไม่ควรมีการกล่าวโทษกัน แต่ควรเรียนรู้จากความผิดผลั้ง เพื่อหาแนวทางป้องกันหรือลดความเสี่ยงในวันข้างหน้า

การทำความเข้าใจกับรากของปัญหา ( root cause ) เป็นสิ่งสำคัญที่ทำให้เกิดการเรียนรู้และพัฒนาที่ได้ผล หลายครั้งที่สาเหตุของปัญหาอยู่ที่ระบบขององค์กรและการบริหาร ซื่งผู้ปฏิบัติงานไม่ควรต้องถูกกล่าวโทษ การค้นหาความบกพร่องในระบบจึงเป็นกุญแจสำคัญที่จะลดความเสี่ยงหรือความผิดผลั้ง

ระบบรายงานและตรวจสอบ ถือว่าเป็น feed back loop ที่สำคัญของกระบวนการทำงาน เป็นส่วนของ check ใน PDCA cycle ซึ่งนำไปสู่การปรับปรุงต่าง ๆ การรายงานและตรวจสอบ อาจจะเริ่มต้นตั้งแต่การตรวจสอบพยาธิสภาพที่ฝังอยู่ในการทำงาน การรายงานเหตุการณ์ที่เกือบจะก่อให้เกิดอันตรายกับผู้ป่วยแต่ยับยั้งไว้ได้หรือไม่เกิดอันตรายด้วยความบังเอิญ การรายงานอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นแล้ว ทั้งหมดนี้เพื่อนำไปสู่การตัดสินใจที่จะปรับเปลี่ยนระบบงาน ให้เอื้อต่อความปลอดภัยมากขึ้น หรือไม่เอื้อต่อการกระทำที่ไม่ปลอดภัย

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ : จุดเริ่มต้นของกระบวนการเรียนรู้

1.เหตุเกือบพลาด (near miss, close call ) เป็นเหตุการณ์หรือสถานการณ์ซึ่งเกือบจะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แต่ไม่เกิดขึ้นเพราะสามารถแก้ไขได้ทันเวลา

2.เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( adverse event - AE ) เป็นเหตุการณ์หรืออุบัติการณ์ซึ่งนำไปสู่อันตราย ความสูญเสืย การบาดเจ็บเพิ่มขึ้น ความทุกข์ทรมาน เสียชีวิต

3.เหตุการณ์ที่ต้องเฝ้ามอง ( sentinel event ) เป็นเหตุการณ์ที่ไม่คาดหวังซึ่งเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิต อันตรายที่รุนแรงต่อร่างกายหรือจิตใจ หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงส่งสัญญาณถึงความจำเป็นที่จะต้องมีการสืบสวนและตอบสนองโดยทันที

4. การกระทำที่ไม่ปลอดภัยโดยเจตนา ( intentionally unsafe acts )เป็นเหตุการณ์ซึ่งเกี่ยข้องกับการกระทำความผิดอาญา, ผู้ให้บริการที่มีปัญหาสุขภาพและใช้แอลกอฮอล์หรือสารเสพติด, การทำร้ายผู้ป่วยทุกประเภท,รวมทั้งการกระทำที่ไม่ปลอดภัยอื่น ๆ ด้วยความจงใจ การจัดการกับเหตุการณ์ลักษณะนี้ต้องอาศัยมาตรการทางการบริหารและกฏหมาย

ไม่ว่าจะเป็นเหตุการณ์ใด ต้องตอบให้ได้ ว่าเกิดอะไรขึ้น ทำไมจึงเกิดขึ้น จะป้องกันอย่างไรไม่ให้เกิดขึ้นอีก

เขียนใน GotoKnow โดย เพชรน้อย
ใน คนทำงาน

คำสำคัญ (Tags): #งานคุณภาพ

หมายเลขบันทึก: 131696เขียนเมื่อ 25 กันยายน 2007 20:43 น. ()แก้ไขเมื่อ 13 พฤศจิกายน 2013 14:12 น. ()สัญญาอนุญาต: จำนวนที่อ่าน