กองทุนสงเคราะห์ลูกจ้าง

บทที่ 8

กองทุนสงเคราะห์ลูกจ้าง

 

จุดประสงค์การเรียนรู้

ผู้เรียนสามารถบอกเงื่อนไขการรับประโยชน์ทดแทนจากกองทุนชนิดต่างๆ ได้

 

กองทุนสงเคราะห์ลูกจ้าง

แบ่งเป็น  3  กองทุน ได้แก่

1.  กองทุนประกันสังคม  จ่ายเงินให้แก่ผู้ประกันตนที่ไม่ใช่เนื่องจากการทำงานให้นายจ้าง  ใน 7 กรณี ได้แก่  ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย   คลอดบุตร   สงเคราะห์บุตร  ว่างงาน  ทุพพลภาพ  ชราภาพ  และตาย

2. กองทุนเงินทดแทน จ่ายเงินทดแทนแก่ลูกจ้างเนื่องจากการทำงานให้นายจ้างแล้วประสบอันตราย  เจ็บป่วย  ทุพพลภาพ  สูญหาย  หรือตาย  โดยพิจารณาจากสาเหตุที่ทำให้ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

3. กองทุนสงเคราะห์ลูกจ้าง  จ่ายเงินสงเคราะห์แก่ลูกจ้าง  กรณีถูกเลิกจ้างและนายจ้างไม่จ่ายค่าชดเชย   หรือเมื่อนายจ้างค้างจ่ายค่าจ้าง   หรือเงินอื่นตามที่กำหนด

 

กองทุนที่ 1  กองทุนประกันสังคม

 

ผู้ประกันตน  หมายถึง ลูกจ้างที่มีอายุไม่ต่ำกว่า 15 ปีบริบูรณ์  และไม่เกิน 60 ปีบริบูรณ์  ที่เป็นผู้ประกันตนในวันเข้าทำงานในสถานประกอบการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป

เงินสมทบ คือ  เงินที่นายจ้างหักค่าจ้างของผู้ประกันตน ร้อยละ 5 และเงินสมทบในส่วนของนายจ้าง ร้อยละ  5  เพื่อนำส่งเข้ากองทุนประกันสังคมทุกเดือน  โดยรัฐบาลออกเงินสมทบอีกร้อยละ  5

 

หลักฐานการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกันตน

1.  บัตรประกันสังคม  ผู้ประกันตนเป็นคนไทยใช้บัตรประจำตัวประชาชนเป็นบัตรประกันสังคม  สำหรับผู้ประกันตนที่เป็นคนต่างด้าวจะได้รับบัตรประกันสังคม  เพื่อใช้ในการติดต่อกับสำนักงานประกันสังคม

2.  บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล  ผู้ประกันตนจะได้รับบัตรเมื่อได้ขึ้นทะเบียนและส่งเงินสมทบครบ  3  เดือนแล้ว  โดยผู้ประกันตนต้องระบุสถานพยาบาลที่เข้ารับการรักษา ซึ่งจะให้การรักษาพยาบาลตามสิทธิและไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ    ส่วนสิ่งอำนวยความสะดวกอื่นผู้เข้ารับการรักษาต้องจ่ายเงินเอง

 

สิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตน

1.  กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินที่ไม่เกี่ยวกับการทำงาน ได้รับบริการทางการแพทย์   เงินทดแทนการขาดรายได้   ค่าบริการทางการแพทย์กรณีถอนฟัน อุดฟัน  ขูดหินปูน  และการใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก  ค่าอวัยวะเทียม  และอุปกรณ์บำบัดโรค  การบำบัดทดแทนไตโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม  การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร  การปลูกถ่ายไต  การปลูกถ่ายไขกระดูก  และการผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา

2.  กรณีคลอดบุตร  ได้เงินค่าคลอดบุตร   และเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร

 

3.  กรณีทุพพลภาพ  ได้เงินค่าบริการทางการแพทย์และเงินทดแทนการขาดรายได้  และค่าอวัยวะเทียม  ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ทุพพลภาพ  ค่าทำศพ  และเงินสงเคราะห์กรณีตาย

4.  กรณีตาย  ได้รับเงินค่าทำศพและเงินสงเคราะห์กรณีตาย

5. กรณีสงเคราะห์บุตร  ได้รับเงินสงเคราะห์บุตรสำหรับบุตรที่ชอบด้วยกฎหมายที่อายุไม่เกิน  6  ปี  คราวละไม่เกิน  2  คน  โดยเหมาจ่ายเดือนละ  350  บาท  ต่อบุตร  1  คน

6.  กรณีชราภาพ  ได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ  หรือเงินบำนาญชราภาพ   ขึ้นอยู่กับระยะเวลาการนำส่งเงินสมทบของผู้ประกันตน

 

7.  กรณีว่างงาน  หากถูกเลิกจ้างได้รับเงินทดแทนครั้งละไม่เกิน 180 วัน ในอัตราร้อยละ  50  ของค่าจ้าง  หากลาออกจากงานได้รับเงินทดแทนปีละไม่เกิน 90  วัน  ในอัตราร้อยละ  30  ของค่าจ้าง

หมายเหตุ  สิทธิประโยชน์ 4 กรณีแรก ให้ความคุ้มครองต่อไปอีก 6 เดือน  นับแต่วันสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง

 

 

การได้รับสิทธิประโยชน์

 

กรณี	จ่ายเงินสมทบ ไม่น้อยกว่า (เดือน)	ภายในระยะเวลา (เดือน)
เจ็บป่วย  และทุพพลภาพ	3	15
คลอดบุตร	7	15 (ก่อนวันคลอด)
ตาย	1	6 (ก่อนตาย)
สงเคราะห์บุตร	12	36 (ก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์)
ชราภาพ	เมื่อมีอายุครบ 55  ปี  และความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง       หรือทุพพลภาพ  หรือตาย
ว่างงาน	6	15 (ก่อนการว่างงาน)

 

กรณีเจ็บป่วย

1.  ให้นำบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลและบัตรประจำตัวประชาชน  หรือบัตรอื่น  ที่ทางราชการออกให้ ซึ่งมีรูปถ่ายด้วย  ไปแสดงในการรับการรักษาพยาบาล  โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ  เมื่อเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิหรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้น  และได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ร้อยละ  50  ของค่าจ้าง  ตามที่หยุดงานจริงตามคำสั่งแพทย์  แต่ไม่เกิน  90 วันต่อครั้ง  และไม่เกิน 180 วันต่อปี  เว้นแต่ ป่วยด้วยโรคเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน  365  วัน

  

2.  ผู้ประกันตนจะเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลอื่นได้  โดยมีเหตุผลอันสมควรในกรณีประสบอันตราย  (อุบัติเหตุที่ทำให้บาดเจ็บ  อันอาจเป็นอันตรายต่อสุขภาพ)   หรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน (โรคที่เกิดขึ้นโดยเฉียบพลันรุนแรงอันอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต  หรือต้องรักษาเป็นการด่วน)    และผู้ประกันตนได้ทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน  สามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมในอัตราที่กำหนดดังนี้

 

2.1  เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ

 

ผู้ป่วย	เบิกค่ารักษาพยาบาล	จำนวนครั้งในการเบิกค่ารักษาพยาบาล
		ประสบอันตราย	เจ็บป่วยฉุกเฉิน
นอก	เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น	ไม่จำกัด	ไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี
ใน	เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน  72  ชั่วโมง (ค่าห้อง และค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700  บาท)

 

2.2  เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชน  ไม่ว่ากรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน  สามารถเบิกได้ดังนี้

2.2.1  กรณีผู้ป่วยนอก

-    สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน  1,000  บาท

-   หากเกิน 1,000 บาท ต้องเป็นการตรวจรักษาตามรายการในประกาศฯ  ดังนี้  การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด  การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก  การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัจบ้าเฉพาะเข็มแรก  การตรวจอัลตร้าซาวด์  กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง  การตรวจด้วย  CT-SCAN  หรือ  MRI  จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด  การขูดมดลูกกรณีตกเลือดหลังคลอดหรือตกเลือดจากการแท้งบุตร  ค่าฟื้นคืนชีพ  และกรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3  ชั่วโมงขึ้นไป

 

2.2.2  กรณีผู้ป่วยใน

            -  กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU  เบิกค่ารักษาพยาบาล ได้ไม่เกินวันละ  2,000  บาท  และค่าห้องและค่าอาหาร ไม่เกินวันละ  700  บาท

            -  กรณีที่รักษาในห้อง  ICU เบิกค่าห้อง  ค่าอาหาร  ค่ารักษาพยาบาล  ได้ไม่เกินวันละ  4,500 บาท

-  กรณีผ่าตัดใหญ่  เบิกได้ไม่เกินครั้งละไม่เกิน  8,000-16,000  บาท   ตามระยะเวลาการผ่าตัด

 

-  ค่าฟื้นคืนชีพ รวมค่ายาและอุปกรณ์   เบิกได้ไม่เกิน  4,000  บาท

-  ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และหรือเอกซเรย์ เบิกได้ไม่เกิน 1,000  บาท

-  กรณีตรวจวินิจฉัยพิเศษ  ได้แก่  การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ  การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง  การตรวจคลื่นสมอง  การตรวจอัลตร้าซาวด์   การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์  การส่องกล้องการตรวจด้วยการฉีดสี  การตรวจด้วย  CT-SCAN  หรือ  MRI  จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด

 

3.  กรณีมีความจำเป็น  ต้องรับหรือส่งตัวผู้ป่วยไปตรวจวินิจฉัยหรือรักษาต่อยังสถานพยาบาลอื่นภายในระยะเวลา  72  ชั่วโมง  สามารถเบิกค่าพาหนะตามอัตรา  ดังนี้

      -  ภายในเขตจังหวัดเดียวกัน  สำหรับค่ารถพยาบาลหรือเรือพยาบาล  จ่ายตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน  500  บาทต่อครั้ง  และ  300  บาทต่อครั้ง  สำหรับพาหนะรับจ้างหรือส่วนบุคคล

      -  ในกรณีข้ามเขตจังหวัด  จ่ายเพิ่มจากกรณีภายในเขตจังหวัดเดียวกันอีกตามระยะทางกิโลเมตรละ  6  บาท  (ตามระยะทางกรมทางหลวง)

 

4.  เมื่อผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลอื่น  ผู้ประกันตนหรือญาติหรือผู้เกี่ยวข้องต้องรีบแจ้งให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ทราบโดยด่วน  เพื่อรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลต่อไป 

สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯทราบ  สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายภายใน 3  วัน  (72 ชั่วโมง)  ตามประเภทและอัตราที่ประกาศกำหนด 

ส่วนค่าใช้จ่ายที่เกินอยู่ในความรับผิดชอบของสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ นับตั้งแต่เวลาที่สถานพยาบาลตามบัตรฯได้รับแจ้ง

 

5. กรณีไม่มีบัตรรับรองสิทธิฯ  แต่ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบครบเงื่อนเวลาก่อให้เกิดสิทธิแล้ว  ให้เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ โดยเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น  ส่วนสถานพยาบาลของเอกชนให้เบิกตามประกาศฯ กำหนด

 

กรณีทันตกรรม

1.  การถอนฟัน  อุดฟัน  และขูดหินปูน  ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกิน  250  บาทต่อครั้ง  และไม่เกิน  500  บาทต่อปี

2.  การใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก  ได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียม 1-5  ซี่  เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกิน 1,200  บาท และมากกว่า 5  ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 1,400  บาท  ภายในระยะเวลา  5  ปีนับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม

 

กรณีคลอดบุตร 

1.   ผู้ประกันตนหญิง  หรือผู้ประกันตนชายที่มีภริยาจดทะเบียนสมรสหรือหญิงซึ่งอยู่กินฉันสามีภริยาแต่มิได้จดทะเบียนสมรส  สามารถคลอดบุตรที่สถานพยาบาลใดก็ได้  แล้วนำสำเนาสูติบัตรของบุตร  สำเนาทะเบียนสมรส  (ถ้ามี)  หรือหนังสือรับรองกรณีไม่มีทะเบียนสมรส  (เฉพาะกรณีผู้ประกันตนชายใช้สิทธิแล้วไม่ได้จดทะเบียนสมรสกับภริยา)  มาเบิกเงินเหมาจ่ายค่าคลอดบุตร  ที่สำนักงานประกันสังคมได้  2  ครั้ง ๆ ละ  12,000  บาท

2.   สำหรับผู้ประกันตนหญิง  ได้รับเพิ่มเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรอีก ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นเวลา  90  วัน

 

กรณีทุพพลภาพ

1.  ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้  เป็นรายเดือนตลอดชีวิต ในอัตราร้อยละ  50  ของค่าจ้าง

2.  ได้รับเงินค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกินเดือนละ  2,000  บาท 

3.  ได้รับค่าใช้จ่ายในกระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ทุพพลภาพทางร่างกาย  จิตใจ  และอาชีพ ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม ฯ ไม่เกิน  40,000  บาทต่อราย

4.  หากเสียชีวิตได้รับค่าทำศพ  และเงินสงเคราะห์กรณีตายเช่นเดียวกับกรณีตาย

 

กรณีตาย

                    1.  ได้รับค่าทำศพ  30,000  บาท 

                    2.   ได้รับเงินสงเคราะห์กรณีตาย  ดังนี้

จ่ายเงินสมทบตั้งแต่	ได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย(เดือน)
3  ปีขึ้นไปแต่ไม่ถึง  10  ปี	1.5
10  ปีขึ้นไป	5

 

 กรณีสงเคราะห์บุตร

ได้รับเงินสงเคราะห์บุตรที่ชอบด้วยกฎหมายซึ่งมีอายุไม่เกิน  6  ปีบริบูรณ์  คราวละไม่เกิน  2  คนๆ ละ 350  บาท

 

กรณีชราภาพ<span style="font-size: 16pt; fo