ตอบปัญหาวิชาการของนิสิต นักศึกษาทันตแพทย์

บางครั้งความไม่รู้ของศิษย์ อาจเสมือนเส้นผมบังภูเขา ต้องการคนหยิบเอาเส้นผมนั้นออกก็จะกระจ่าง

วันก่อนได้คุยกับรศ. ดร. ปัทมา  ชัยเลิศวณิชกุล  (ภาควิชาทันตกรรมบูรณะ มข.)  อาจารย์บอกว่าอยากให้มีบล็อกสำหรับให้นิสิต นักศึกษาทันตแพทย์ถามคำถามวิชาการที่อาจเรียนไม่เข้าใจหรือต้องการคำอธิบายจากเหล่าอาจารย์ เพิ่มเติม    ก็เลยเปิดบันทึกหน้าใหม่ให้กับเรื่องนี้โดยเฉพาะ  โดยในเบื้องต้นจะขออาศัยบล็อกอาจารย์อ๊อดไปก่อน

พวกเรารอฟังคำถามจากศิษย์อยู่...

[ศิษย์เก่า Dentkku]

สวัสดีครับอาจารย์

 ผมเห็นด้วย กับเรื่องเปิดที่ไว้ให้นักศึกษาถามปัญหาวิชาการนะครับ  อาจจะมีแบ่งเป็นหมวดหมู่ย่อย แล้วให้ อาจารย์ หรือผู้มีความรู้ เข้ามาตอบ  เพราะบางที นักศึกษาอาจไม่กล้าถามตรงๆ หรือว่า ศิษย์เก่าที่จบไปแล้ว จะได้มาถามบ้าง

 แต่ว่า การดำเนินการในลักษณะ บล็อก อาจไม่ค่อยเหมาะสมซักเท่าไหร่  ถ้าจะให้ดี อาจเปิดในลักษณะกระดานข่าวหรือเว็บบอร์ด  และมีการแบ่งหมวดหมู่ชัดเจน น่าจะทำให้ได้ประโยชน์มากขึ้น

 ตอนนี้ผมก็ทำเป็นเว็บบอร์ดเล็กๆ ไว้ถาม ไว้ตอบกันเองในหมู่เพื่อนๆ แต่ถ้าทางคณะหรืออาจารย์จะจัดทำให้เป็นรูปเป็นร่างชัดเจน น่าจะมีประโยชน์มากครับ

 ขอเอาใจช่วย ให้โครงการนี้สำเร็จครับ...

[อาจารย์อ๊อด]

การรักษาผู้ป่วยอ้าปากได้จำกัดมีแนวทางอย่างไร

ในช่วง 2 ปีที่ผ่านมา  อาจารย์ได้มีโอกาสเข้าไปช่วยการเรียนการสอนในคลินิก TMD ของคณะ  และเห็นว่ามีผู้ป่วยที่อ้าปากได้จำกัดที่ถูกส่งต่อมาที่คณะจำนวนมาก  อยากบอกว่าหลายครั้งที่การรักษาอาจไม่ได้ยุ่งยากมากนัก  ศิษย์ที่ทำงานในพื้นที่พอที่ช่วยรักษาเบื้องต้นได้  ดังนั้นจึงขอนำเสนอแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาอ้าปากได้จำกัด ดังนี้

(1) ก่อนอื่นต้อง rule out สาเหตุที่มาจากภายในช่องปากเสียก่อน ว่าผู้ป่วยไม่มี pulpitis, cracked tooth, pericoronitis เป็นต้น  เพราะปัญหาเหล่านี้อาจส่งผลให้กล้ามเนื้อขากรรไกรเกร็งตัวที่เรียกว่า muscle splinting

(2) หากการอ้าปากจำกัดนั้น สามารถใช้แรงจากนิ้วมือช่วยให้อ้ามากขึ้นได้เกินกว่า 5 มม. (วัดที่ฟันตัด) น่าจะมีสาเหตุจากกล้ามเนื้อขากรรไกรเกร็ง  นอกจากนี้ หากใช้ความเย็นประคบบริเวณที่ปวดแล้วทำให้อ้าปากได้กว้างขึ้น  ก็ยิ่งเป็นการยืนยันว่าเป็นปัญหาของกล้ามเนื้อ

แต่ถ้าหากไม่สามารถช่วยให้ผู้ป่วยอ้าปากได้มากกว่า 5 มม. น่าจะมีสาเหตุมาจากการติดขัดในข้อต่อขากรรไกร  โดยเฉพาะหากผู้ป่วยให้ประวัติว่าเคยมีเสียง clicking มาก่อน แต่จู่ๆ เสียงก็หายไป กลายเป็นอ้าปากไม่ได้แทน  ก็จะบอกได้ค่อนข้างแน่ว่าเป็นปัญหาของ disc displacement without reduction

(3) อย่าลืมตรวจดูด้วยว่า  มีกล้ามเนื้ออื่นใดบริเวณต้นคอหรือท้ายทอยของผู้ป่วยที่เป็นจุดกดเจ็บมากผิดปกติหรือไม่ (trigger point) หลายครั้งที่ปัญหาอ้าปากได้จำกัดเกิดจาก referred pain จากอาการปวดของกล้ามเนื้อเหล่านี้

(4) สำหรับวิธีการรักษา  หากผู้ป่วยมีอาการปวดควรจ่ายยาลดปวด (paracetamol หรือ ibruprofen) ถ้าเป็นปัญหาของกล้ามเนื้อ  อาจพิจารณาจ่ายยาคลายกล้ามเนื้อร่วมด้วย  การลดอาการปวดอาจทำได้โดยการประคบด้วยผ้าอุ่นหรือผ้าเย็นก็ได้ (แล้วแต่ว่าอะไรที่ทำให้สบายกว่ากัน)  อาจทาเจลหรือครีมลดการอักเสบของกล้ามเนื้อบางๆ ก่อนประคบ (หากไม่มีอาการแพ้ของผิวหนัง)  ที่สำคัญ  ต้องแนะนำให้ผู้ป่วยลดการใช้งานขากรรไกรหนักๆ เช่น ลดการเคี้ยวอาหารเหนียวหรือแข็ง  ตัดอาหารเป็นชิ้นเล็กๆ ก่อนรับประทาน ไม่หาวหรืออ้าปากกว้างจนเจ็บ  ฯลฯ จากนั้นจึงนัดผู้ป่วยมาติตตามอาการหลังจากนั้นประมาณ 1 สัปดาห์

(5) อย่าลืมให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับปัญหาที่เกิดขึ้น  เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจ และพร้อมที่จะทำตามคำแนะนำของทันตแพทย์

ลองนำวิธีข้างต้นไปใช้ดูนะครับ  หากทำแล้วไม่ดีขึ้น จึงค่อยส่งต่อผู้ป่วยมาที่คลินิกรักษาความเจ็บปวดของใบหน้าและการบดเคี้ยว  คณะทันตแพทยศาสตร์ มข. โทร. 043 202405 ต่อ 11184

 

[ออต ญาณพิสิษฐ์]

อาจารย์ครับ

• เข้ามาอ่านบันทึกอาจารย์ครับ
• อิอิ
• ถ้าเป็นการเรียน อาจารย์ลองใช้พื้นที่ที่ Learners.in.th ดูนะครับ
• ที่นั้นจะใช้เป็นพื้นที่แลกเปลี่ยนการเรียนการสอนและส่งงานของนักศึกษากับอาจารย์
• fuctionทั่วไปเหมือนที่นี่ครับ แต่แตกต่างที่กลุ่มเป้าหมาย

[อาจารย์อ๊อด]

ฟันยังโยกอยู่หลังการรักษาปริทันต์ จะทำอย่างไร

อาจารย์เคยได้รับส่งต่อผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่มีฟันโยก (ระดับ 1 หรือ 2) ภายหลังการรักษาปริทันต์เสร็จสิ้น  โดยทันตแพทย์ที่ส่งต่อประสงค์จะ rule out เรื่องของ occlusal trauma

สิ่งที่อาจารย์อยากจะแนะนำก็คือ  หากศิษย์ได้รักษาปริทันต์อย่างดีแล้ว  แต่ฟันยังโยกอยู่  ขอให้ลอง splint ฟันซี่นั้นไว้ก่อนสัก 2-3 สัปดาห์ในตำแหน่งกัด CO  ซึ่งที่ผ่านมามักจะใช้ wrought wire ในการยึดฟันกับฟันที่แข็งแรงข้างเคียง  แล้วจึงค่อยนัดกลับมาประเมินผล  ก่อนที่ตัดสินใจส่งต่อมาที่คณะทันตแพทย์ครับ

ที่แนะนำเช่นนี้ ก็เพราะว่า  ฟันที่มีอวัยวะปริทันต์ไม่แข็งแรง หากยังโยกอยู่ ก็จะเป็นอุปสรรคต่อการ healing  และแถมยังไม่สามารถประเมินได้ว่ามี occlusal interference จริงหรือไม่  บางที  ภายหลังการ splinting ฟันอาจกลับแน่นขึ้นได้โดยไม่ต้องทำ occlusal adjustment แต่ประการใด

[อาจารย์อ๊อด]

บทบาทของทันตแพทย์ในการดูแลสุขภาพช่องปากแบบองค์รวม หรือแบบพร้อมมูลคืออะไร

ขณะนี้ คณะทันตแพทยศาสตร์ทั้ง 8 สถาบันมีความเห็นตรงกันว่า ควรจะต้องทำให้บัณฑิตทันตแพทย์มีความสามารถในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยทันตกรรมอย่างเป็นองค์รวมมากขึ้น  ข้อความนี้ ยังปรากฏในเกณฑ์มาตรฐานวิชาชีพทันตแพทย์อีกด้วย

อาจารย์มักจะบอกกับศิษย์ว่า  การดูแลผู้ป่วยทันตกรรม (dental patient care) อย่างเป็นองค์รวม (holistic) นั้น มี 3 ระดับ ได้แก่

ระดับต้น  คือการเข้าใจและเชื่อมโยงปัญหาของอวัยวะในช่องปากเอง เช่น  ฟันซี่หนึ่งกับฟันอีกซี่หนึ่ง  หรือฟันกับเหงือก เป็นต้น

ระดับกลาง คือการเข้าใจและเชื่อมโยงปัญหาของอวัยวะในช่องปาก กับสภาวะทางระบบของร่างกายผู้ป่วย  เช่น การคำนึงถึงโรคทางระบบ  ความพิการที่อาจส่งผลของอวัยวะในช่องปาก เป็นต้น

ระดับสูง  คือการเข้าใจและเชื่อมโยงปัญหาของอวัยวะในช่องปากกับมิติอื่นๆ ในด้านจิต-สังคม (psycho-social) ของผู้ป่วย  เช่น การคำนึงถึงวิถีชีวิต  เศรษฐานะ ที่อาจส่งผลของโรคของช่องปาก เป็นต้น

หากสำรวจตัวเราเอง  พวกเราก็คงพบว่า แม้ในระดับต้น เราเองก็ยังทำได้ไม่ค่อยดีนัก  หลายครั้งที่ผู้ป่วยถามเราภายหลังเสร็จสิ้นการอุดฟันซี่หนึ่ง  ว่าเขายังมีอะไรที่จะต้องรักษาอีกไหม  และทันตแพทย์ต้องขอดูหรือตรวจอีกรอบหนึ่ง  เพราะเมื่อตอนอุดฟันไม่ได้ใส่ใจฟันซี่อื่นเลย

หลายคนถามว่า  หากบัณฑิตทันตแพทย์สามารถดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวมมากขึ้น  จะเกิดประโยชน์อะไรบ้าง  อาจารย์ได้แต่ตอบไปว่า  หากทันตแพทย์และผู้ป่วยยังพึงพอใจกับการได้รับการทำหัตถกรรม  ซึ่งเป็นเพียงเรื่องของ "เทคนิค" เป็นสำคัญ ก็อาจจะไม่เห็นความแตกต่างมากนัก  แต่เมื่อไรที่ผู้ป่วยหรือสังคมเรียกร้องให้วิชาชีพของเรา "สนใจ"  "ฟัง" และ "คุย" กับเขามากขึ้น  เมื่อนั้นคำถามนี้คงมีคำตอบชัดขึ้น

อาจารย์ขอฝาก ภาพๆ หนึ่งซึ่งได้ลองประมวลขึ้นมา  จากปัญหาธรรมดาๆ ของเด็กคนหนึ่งที่มีฟันผุ  และอยากถามว่า ที่เราไม่สามารถแก้ไขปัญหาทันตสาธารณสุขของประเทศได้ดีเท่าที่ควรนั้น  เป็นเพราะเรายังไม่ให้การดูแลผู้ป่วยของเรา "อย่างเป็นองค์รวม" หรือไม่

 

[kpoona]

สวัสดีค่ะ ดิฉันเป็นคนหนึ่งที่มีอาการอ้าปากได้น้อย ก่อนหน้านี้เคยมีเสียงดังก็อกที่กรามแต่ตอนนี้อาการเสียงดังก็อกหายแล้วค่ะ อ้าปากได้น้อยมาก ประมาณ 3 ซม. เป็นมานานเป็นปีแล้วค่ะ เคยลองค้นหาดูในgoogle น่าจะเป็นอาการของdisk displacement without reductionแบบเรื้อรังหรือเปล่าคะ แล้วจะมีแนวทางในการรักษาอย่างไรบ้างคะนอกเหนือจากการผ่าตัดแล้วมีวิธีอื่นอีกไหมคะ เกือบลืมถามไป แล้วเป็นนานๆแบบนี้เสี่งต่อการเป็นมะเร็งหรือเปล่าคะ ขอความกรุณาช่วยตอบกลับด้วยนะคะ รบกวนด้วยค่ะ อยากทราบจริงๆ

ขอบคุณล่วงหน้าค่ะ

[อาจารย์อ๊อด]

ตอบคุณ kpoona

ถ้าแต่ก่อนเคยมีเสียงคลิ๊กที่ข้อต่อขากรรไกร เมื่อคลิ๊กแล้วอ้าปากได้เต็มที่ (ประมาณ 4 ซม.) แล้วจู่ๆ เสียงคลิ๊กหายไป พร้อมกับอ้าปากได้น้อยลง (เหลือสัก 2.5-3 ซม.) ก็น่าจะเป็น disc displacement without reduction อย่างที่ว่าครับ

อันที่จริง อ้าปากได้ 3 ซม. ก็ไม่ถือว่าน้อยมากนัก ถ้าไม่ปวดก็น่าจะฝึกให้อ้าปากได้กว้างขึ้นอีกนิดครับ โดยค่อยๆ เพิ่มระยะให้มากขึ้นวันละ 2 มม.แต่ไม่ควรฝืนถ้าเจ็บ อาจต้องใช้การเยื้องคางไปซ้ายหรือขวาช่วยขณะอ้าปากบ้าง

การรักษาหมอนรองข้อต่อ (disc) ที่เคลื่อนแล้วกลับเข้าที่ไม่ได้ (displacement without reduction) นั้นไม่สามารถรับประกันได้ว่าถ้าผ่าตัดแล้วจะสำเร็จร้อยเปอร์เซ็นต์ ตามตำราแนะนำให้ทำใจที่จะอ้าปากได้น้อยลง แต่ค่อยๆ ฝึกให้อ้าเพิ่มทีละนิด หากไม่เจ็บก็น่าจะดำเนินชีวิตตามปกติได้ อย่างไรก็ตาม ผมคิดว่าวิธีทางกายภาพบำบัดเพื่อยืดเอ็นยึดข้อต่อขากรรไกร (TMJ ligament stretching) อาจเป็นอีกทางเลือกหนึ่ง แม้จะยังไม่มีรายงานผลเป็นเรื่องเป็นราวมาก่อน โดยคงต้องมาติดต่อที่คลินิกความเจ็บปวดใบหน้าฯ ของคณะทันตแพทย์ มข. ก่อนส่งต่อนักกายภาพ

ไม่ต้องกังวลเรื่องอาการนี้จะกลายไปเป็นมะเร็งครับ เพราะไม่เคยมีรายงาน และเป็นคนละเรื่องกันเลยครับ แต่ในทางกลับกัน ต้องอย่าลืมว่า ภาวะอ้าปากได้น้อยนั้นอาจมีสาเหตุจากการมีเนื้องอกขัดขวางการเคลื่อนที่ของข้อต่อขากรรไกรได้เหมือนกัน ซึ่งสามารถตรวจพบได้จากการถ่ายภาพ MRI ครับ แต่เกิดขึ้นได้ไม่บ่อย

[อาจารย์อ๊อด]

คำถาม: อยากทราบเกี่ยวกับหลักการทำ tooth preparation TP ฟันหน้าค่ะ เพื่อทำ TP ฟันหน้า#32,42ขอบเขตของ plate สิ้นสุดที่ DL line angle ของ#35,45 อยากทราบหลักการกรอฟันข้างเคียงเพื่อให้เกิด frictional force ทำอย่างไรไม่ให้หลวมค่ะ ถ้าจะใช้หัว superfine diamond จะเลือกใช้สีอะไรค่ะ กรอลึกแค่ไหนค่ะ คนไข้มี short clinical crown ขอบพระคุณอาจารย์เป็นอย่างสูงค่ะ

คำแนะนำ: จะทำในกรณีที่ฟันล้มเอียง เรียงฟันไม่ได้ความสวยงาม ช่องว่างไม่เหมาะสมกับขนาดของฟัน ต้องการ frictional fit กรอแต่งเพื่อให้ได้ path of insertion ดังนั้นควรพิมพ์ปากออกมา survey ก่อนจะได้ทราบว่าต้องทำการกรอแต่งฟันหรือไม่ เพราะแต่ละ case ก็ไม่เหมือนกันค่ะ ถ้าจำเป็นต้องกรอโดยทั่วไปแนะนำให้ใช้ superfine diamond ซึ่งคาดสีอะไรนั้น ขึ้นกับยี่ห้อค่ะ อาจจะสีไม่เหมือนกัน สามารถเลือกดูได้จากใบแนะนำสินค้า เลือกหัวที่มีความละเอียดมากๆ ก็จะขัดแต่งภายหลังกรอฟันได้ง่าย แต่ถ้าต้องกรอแต่งออกมาก อาจใช้หัวที่มีความละเอียดปานกลางก่อนแล้วตามด้วยหัวละเอียดมาก และขัดด้วย pumice และเคลือบฟลูออไรด์ด้วยค่ะ ควรกรอเฉพาะชั้น enamel เท่านั้น ไม่ควรลึกมากถึง dentine เพราะจะทำให้ฟันผุง่ายค่ะ ... อ. สุวดี

[ดังฮัก (dent23)]

อาจารย์ครับ ฟันกรามเเท้ที่ผุ exposep pulp เเต่ประเมินเเล้วในขั้นตอน prosthesis (crown) ไม่สามารถทำให้มี เฟอร์รู ได้เพียงด้านเดียว (อาจจะ mesial หรือ distal )ด้านอื่นปกติ

อย่างนี้ต้องเเนะนำคนไข้ให้ถอนหรือเปล่าครับ ไม่มั่นใจครับ

[dent 24 kku]

ขอบคุณอาจารย์มากคะ เมื่อวานหนูเพิ่งเจอคนไข้ฟัน#26โยกแล้วปวด ฟันมันลอpขึ้นมาคะ หนูเลยscale ให้ แล้วนัดมาอีก 1 สัปดาห์ เพื่อจะ splint ฟัน แต่ว่าซี่ 25 ไม่มีคะ หนู spint กับ #27 เฉพาะด้าน buccal เพียงพอมั้ยคะอาจารย์

[อาจารย์อ๊อด]

ตอบคำถาม dent24kku

ได้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญแล้ว มีคำแนะนำว่า ต้องหาสาเหตุของฟันโยกให้ได้เสียก่อนครับ ว่าฟันซี่ดังกล่าวเป็น perio, endo หรือ crack จึงได้โยกและลอยขึ้นมา ซึ่งถ้าหากวินิจฉัยได้ถูกต้องแล้ว ก็รักษาไปตามแนวทางของโรคนั้น การ splint ฟันอาจไม่จำเป็นก็ได้ถ้าสามารถกำจัดสาเหตุได้ถูกต้อง อย่างไรก็ตาม หากจะใช้การ splint ฟันช่วย ก็น่าจะทำได้ โดยควรทำภายหลังการกำจัด source of infection ได้ดีแล้ว ส่วนตัวอาจารย์คิดว่าการ splint เพียงด้าน buccal ก็ช่วยได้แล้ว และควรยึดฟันในตำแหน่ง CO ก่อน

[การ์ตูน]

สวัสดีค่ะ

หนูไม่ได้เป็นนักศึกษาทัตแพทย์ แต่อยากสอบถาม รบกวนหน่อยนะคะ

มีปัญหาเรื่องฟัน ฟันเก อยากจัดฟันให้สวย แต่ฟันหน้ามีแค่สามซี่ เพราะถอนออกไป 1 ซีก แล้วฟันหน้าที่เหลือสามซี่ก็มีฟันผุ1 ซีก ผุทางด้านหลัง แต่อุดแล้ว ทำให้ฟันห่างกัน ระหว่างเขี้ยวกับฟันซีกหน้าด้านข้างติดกับเขี้ยว แล้วก็มีเขี้ยว 2 ซีก ที่เหลือไม่มีปัญหาอะไร อยากทราบว่าจะสามารถจัดฟันได้ไหม ช่วยตอบหน่อยนะคะ

[อาจารย์อ๊อด]

ตอบคำถามคุณการ์ตูน

หมอจัดฟันจะมีวิธีแก้ไขช้องว่างได้เสมอครับ ลองปรึกษากับคุณหมอได้เลย บางทีอาจจะต้องจัดฟันร่วมกับการครอบฟันหากรูปร่างฟันที่มีอยู่ชดเชยฟันที่หายไปไม่ได้

มีข้อสังเกตว่า มีฟันผุที่ฟันหน้า จนเคยถูกถอนฟ้น แสดงว่ายังดูแลสุขภาพช่องปากได้ไม่ค่อยดีนะครับ ถ้าเป็นการผุจากด้านที่ฟันติดกัน แสดงว่าคุณการ์ตูนต้องหัดใช้เส้นไหมขัดซอกฟัน (dental floss) แล้วล่ะครับ

[ฮัท]

สวัสดีครับผมไม่ได้เป็นนักศึกษาทันตะครับ

แต่มีข้อข้องใจถ้าจะกรุณาตอบคำถามขอบพระคุณมากครับ

คือผมกำลังจัดฟันอยู่ครับแต่ว่าคุณหมอที่จัดให้ไม่ได้จบจัดฟันมาโดยตรงครับ(เพิ่งมารู้ทีหลัง)

ผมเลยอยากทราบว่าจะเป็นอะไรไหมครับ

[อาจารย์อ๊อด]

น้องฮัท

ได้ปรึกษากับอจ. ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันแล้ว ท่านให้คำแนะนำว่า น้องสามารถไปขอคำปรึกษาได้เลยจากทพ. ผู้เชี่ยวชาญด้านจัดฟัน คลินิกใดก็ได้ครับ หากไม่รู้ว่าใครเป็นทพ. จัดฟัน (ที่เรียนจัดฟันมาแล้ว) ก็ให้เข้าไปดูในเว็บ www.thaiortho.org ได้ครับ หากอยู่ในจังหวัดที่มีคณะทันตแพทย์ อาจารย์แนะนำให้ไปขอคำปรึกษาจากภาควิชาทันตกรรมจัดฟันโดยตรง

คุณหมอจะช่วยตรวจและประเมินว่ามีความเสียหายอะไรเกิดขึ้นแล้วหรือไม่ บางทีถ้าปัญหาฟันของน้องฮัทไม่ได้ยุ่งยากอะไร หรือเห็นว่าแผนการรักษาของทันตแพทย์ของน้องดีอยู่แล้ว คุณหมอก็อาจแนะนำให้รักษาต่อไปกับทพ. ท่านเดิมก็ได้ครับ