คลื่นไฟฟ้าหัวใจ

คลื่นไฟฟ้าที่เกิดขึ้นในตัวเรา

คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
  เป็นวิธีการตรวจที่ง่ายๆ แต่มีคุณค่ามากมาย อายุรแพทย์ทางโรคหัวใจได้ทุ่มเทศึกษารูปคลื่นที่เกิดขึ้นในรูปแบบต่างๆ แล้วใช้ในการรักษาผู้ป่วยได้อย่างได้ผล โดยไม่ต้องพึ่งเทคโนโลยีทางการแพทย์อื่นๆ
  เริ่มต้นต้องรู้ก่อนว่าในรูปคลื่นขึ้นๆ ลงๆ ที่ปรากฎในกระดาษที่เหมือนกระดาษกราฟนั้น เรียกชื่อเป็นอักษรในภาษาอังกฤษ ประกอบด้วย พี (P) คิวอาร์เอส (QRS) และ ที (T) รูปคลื่นเหล่านี้เป็นสัญญาณไฟฟ้าขนาดเล็กๆ
   การบันทึกโดยการติดอุปกรณ์เล็กๆ หนีบที่ข้อมือข้อเท้า และนำลูกเล็กๆ มาดูดติดที่ผนังหน้าอก 6 อัน ซึ่งอุปกรณ์เหล่านี้เป็นตัวเชื่อมโยงเพื่อนำสัญญาณไฟฟ้าจากคนมาที่เครื่อง เราเรียกว่า อิเล็กโตรด ที่ต้องมีรูปร่างแตกต่างกันก็เพื่อใช้งานให้เหมาะสมตามอวัยวะที่ต้องติดด้วย เมื่อสัญญาณขนาดเล็กๆ ผ่านเข้าเครื่อง จะได้รับการขยายหลายร้อยเท่า เพื่อให้ขนาดใหญ่พอ และกรองสัญญาณรบกวนเพื่อให้ได้รูปคลื่นที่คมชัดที่แพทย์จะเห็นรายละเอียดได้อย่างเพียงพอ แล้วรูปคลื่นจะไปบันทึกในกระดาษที่วิ่งออกจากเครื่อง แบ่งเป็น 12 ลีด (Lead) ตามแกน ตำแหน่งของหัวใจ และทิศทางของกระแสไฟฟ้า ได้แก่ ลีด (Lead) 1, 2, 3, เอวีอาร์ (aVR), เอวีแอล (aVL), เอวีเอฟ (aVF) วี (V) 1,2,3,4,5,6
การเกิดของสัญญาณไฟฟ้า
   ในหัวใจเราแบ่งเป็น 4 ห้อง ห้องบนด้านขวา (right atrium) ห้องบนด้านซ้าย (left atrium) ห้องล่างด้านขวา (right ventricle) และห้องล่างด้านซ้าย (left ventricle) แล้วยังมีเนื้อเยื่อพิเศษที่สามารถกำเนิดสัญญาณไฟฟ้าขึ้นได้เอง เมื่อปล่อยกระแสไฟฟ้าแล้ว จะมีการนำกระแสไฟฟ้าไปตามทิศทางส่งต่อๆ ลงมา เมื่อกล้ามเนื้อของหัวใจได้รับกระแสไฟฟ้าก็จะหดตัว ปรากฎเป็นรูปคลื่นต่างๆ ตามกล้ามเนื้อแต่ละตำแหน่ง โดยรูปคลื่น"พี" เกิดจากการหดตัวของหัวใจห้องบน รูปคลื่น "คิวอาร์เอส" เกิดจากการหดตัวของหัวใจห้องล่าง ส่วนรูปคลื่น "ที" เกิดจากการคลายตัวของหัวใจห้องล่าง ทั้งหมดประกอบกันเป็น 1 รอบของการทำงานของหัวใจ ซึ่งหัวใจจะทำงานแบบนี้ไปตลอดเวลา
เนื้อเยื่อที่กำเนิดกระแสไฟฟ้า
   1. เอสเอโหนด (sino-atrial node, SA node) เป็นเนื้อเยื่อที่อยู่ที่หัวใจห้องบน จะทำให้เกิดอัตราการเต้น 60-100 ครั้งต่อนาที
    2. เอวีโหนด (atrio-ventricular node, AV node) เป็นเนื้อเยื่อที่อยู่ระหว่างหัวใจห้องบนและห้องล่าง จะทำให้เกิดอัตราการเต้น 40-60 ครั้งต่อนาที จะไม่พบรูปคลื่นพี
    3. เซลล์ในหัวใจห้องล่าง ทำให้เกิดอัตราการเต้น 20-40 ครั้งต่อนาที ไม่พบรูปคลื่นพีและรูปคลื่นคิวอาร์เอสจะกว้างมากกว่า 3 มิลลิเมตร
        หากเอสเอโหนดไม่สามารถทำงานได้ เอวีโหนดจะทำหน้าที่แทน และหากทั้งเอสเอโหนดและเอวีโหนดไม่ทำงาน เซลลืของหัวใจห้องล่างจะทำหน้าที่แทน แพทย์จะประเมินได้ว่าขณะนั้นกระแสไฟฟ้ากำเนิดจากเนื้อเยื่อใดจากอัตราเร็วของหัวใจนั่นเอง
ทิศทางการนำกระแสไฟฟ้า
    ตัวกำเนิดสัญญาณไฟฟ้าที่สำคัญมากที่สุดคือ เอสเอโหนด แล้วกระแสจะส่งมาที่เนื้อเยื่อบางๆ ของหัวใจห้องบน (sino-atrial junction) มาที่เอวีโหนด ลงมาที่มัดของเนื้อเยื่อที่เรียกว่า บันเดิล บรานช์ (bundle branch) แยกไปด้านซ้ายและขวา และไปยังเส้นใย เปอร์คินเจ (purkinje fiber) ไปกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่าง
สาเหตุของความผิดปกติ
1. การกำเนิดกระแสไฟฟ้า (automaticity) ทำให้อัตราเร็วผิดปกติ รูปคลื่นคิวอาร์เอสกว้างกว่าปกติ (มากกว่า 3 มิลลิเมตร)
2. การนำส่งกระแสไฟฟ้า (conductivity) รูปคลื่นไม่ครบ ลำดับรูปคลื่น
การแปลผล
   เป็นการยากในการแปลผลได้ถูกต้อง ต้องสั่งสมประสบการณ์ โดยแพทย์จะใช้ข้อมูลต่างๆ ประกอบกัน ได้แก่
1. หน้าตารูปคลื่นปกติ
2. อัตราเร็ว
  หากคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ (normal sinus rhythm, NSR) จะต้องมีรูปร่างของรูปคลื่นปกติ มีรูปคลื่นพี นำหน้าเสมอ อัตราสม่ำเสมอ และอัตราเร็ว 60-100 ครั้งต่อนาที
ความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ รูปร่างของรูปคลื่นปกติ มีรูปคลื่นพี นำหน้าเสมอ ความผิดปกติที่เกิดขึ้นพอจะแบ่งเป็นกลุ่มใหญ่ๆ ได้เป็น 3 กลุ่ม
1. รูปร่างของรูปคลื่นผิดปกติ ไม่มีรูปคลื่นพี นำหน้า
1.1  มีบางตัวผิดจังหวะ (Ectopic beat)
       1.1.1 กระแสไฟฟ้าออกจากหัวใจห้องบน เรียก premature atrial complex, PAC รูปคลื่นจะมาเร็ว คิวอาร์เอสแคบ
       1.1.2 กระแสไฟฟ้าออกจากเอวีโหนด เรียก premature junctional complex, PJC รูปคลื่นมาเร็ว ไม่มีรูปคลื่นพี (เอสเอโหนดไม่ทำงาน) คิวอาร์เอสแคบ
       1.1.3 กระแสไฟฟ้าออกจากหัวใจห้องล่าง เรียก premature ventricular contraction, PVC กระแสจากหัวใจห้องล่างไปที่ bundle branch และ purkinje ซึ่งนำไฟฟ้าไม่ดี ช้า จึงทำให้รูปคลื่นคิวอาร์เอสกว้างมากกว่า 3 มิลลิเมตร
                 1.1.3.1 รูปคลื่นปกติ สลับกับ PVC เรียก bigeminy
                 1.1.3.2 รูปคลื่นปกติ 2 ชุด PVC 1 ชุด เรียก trigeminy
                 1.1.3.3 PVC 2 ชุดติดกัน เรียก couplet PVC
                  1.1.3.4 PVC 3 ชุดติดกัน เรียก  triplet PVC
1.2. อัตรา ช้ากว่า 60 ครั้งต่อนาที (bradycardia)
        1.2.1 เกิดจากเอสเอโหนด SA junction, SA block
                   1.2.1.1 sinus arrhythmia อาจพบได้ในคนที่อายุน้อยๆ โดยเกิดขึ้นตามการหายใจเข้าและออก แต่อายุมากขึ้นจะหายไป  จะพบ R-R interval ต่างกันมากกว่า 4 มิลลิเมตร
                  1.2.1.2 sinus pause/ sinus arrest ไม่มีรูปคลื่นพี และรูปคลื่นอื่นๆ หากนานเกิน 3 นาทีจะเป็นลมหมดสติ
                  1.2.1.3 SA block
                               1.2.1.3.1 first degree SA block มีการกั้นเอสเอโหนด แต่กระแสไฟฟ้ายังมาที่หัวใจห้องบนได้ตลอด แต่ช้าลง ไม่สามารถวินิจฉัยจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้เลย (ทราบจาก electrophysiology ว่าเมื่อเอสเอโหนดส่งกระแสไปแล้วสักพักจึงเกิดพี)
                               1.2.1.3.2 second degree SA block
                                               1.2.1.3.2.1 mobitz type I พบช่วง P-P interval สั้นลงๆ จนหายไป โดยหายทั้งพีและคิวอาร์เอส
                                               1.2.1.3.2.2  mobitz type II พบคลื่นปกติ 3 ชุด หายไป 1 ชุด แต่อาจพบคลื่นปกติ 2 ชุด หายไป 1 ชุด แต่จะวินิจฉัยยาก แยกไม่ออกจาก bradycardia ธรรมดา
                               1.2.1.3.3 third degree SA block ไม่มีรูปคลื่นพีเลยทั้งๆที่เอสเอโหนดทำงานได้ วินิจฉัยไม่ได้จากคลื่นไฟฟ้า จึงอ่านว่าเป็นความผิดปกติของ junctional
        1.2.2 เกิดจากเอวีโหนดไม่ทำงาน (AV block) กระแสจากเอสเอโหนดเมื่อส่งมาที่เอวีโหนดแล้วไม่ถูกส่งต่อลงไป
                  1.2.2.1 first degree AV block กระแสไฟฟ้าจากหัวใจห้องบนลงมาหัวใจห้องล่างได้ แต่ช้าทำให้ PR prolong มากกว่า 5 มิลลิเมตร
                  1.2.2.2  second degree AV block
                               1.2.2.2.1 mobitz type I (Wenckeback) กระแสไฟฟ้าจากหัวใจห้องบนลงมาหัวใจห้องล่างได้บ้าง จึงอาจไม่มีคิวอาร์เอส ตามหลังพี แต่ที่สำคัญ PR  ค่อยๆ ยาวขึ้นเรื่อยๆ
                               1.2.2.2.2  mobitz type II กระแสไฟฟ้าจากหัวใจห้องบนลงมาหัวใจห้องล่างได้บ้าง จึงพบรูปคลื่นปกติ 4 ตัวหายไป 1 ตัว หรือ 2 ตัวหายไป 1 ตัว
                  1.2.2.3 third degree AV block หรือ complete AV block
1.3  อัตรา เร็วกว่า 100 ครั้งต่อนาที (tachycardia)
       1.3.1 supraventricular tachycardia ความผิดปกติอยู่เหนือหัวใจห้องล่าง จึงพบรูปคลื่นคิวอาร์เอสจะแคบกว่า 3 มิลลิเมตร (ปกติ) เนื่องจากกระแสไฟฟ้าลงตามทิศทางปกติ
                1.3.1.1 sinus tachycardia: sinus tachycardia, sinus node re-entry tachycardia กระแสไฟฟ้าสร้างจากเอสเอโหนด จึงพบรูปคลื่นพีปกติ อัตราเร็วมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
                 1.3.1.2 Ectopic atrial tachycardia จุดกำเนิดไฟฟ้าจากส่วนอื่นๆ ทำให้รูปคลื่นพีหน้าตาแปลกๆ อัตราเร็วกว่า 100 ครั้งต่อนาที ส่วนคิวอาร์เอสแคบ (ปกติ) เพราะการนำกระแสไปตามทิศทางปกติ
                 1.3.1.3 multifocal atrial tachycardia (MAT) จุดกำเนิดไฟฟ้าจากหลายๆ จุด ทำให้รูปคลื่นพีมีหลากหลายติดต่อกันอย่างน้อย 3 ตัวขึ้นไป จึงทำให้ R-R ไม่สม่ำเสมอไปด้วย รูปคลื่นคิวอาร์เอสจะแคบกว่า 3 มิลลิเมตร (ปกติ) เนื่องจากกระแสไฟฟ้าลงตามทิศทางปกติ
                 1.3.1.4 atrial flutter จุดกำเนิดไฟฟ้าที่เอสเอโหนด แต่มีกระแสย้อนกลับภายในหัวใจห้องบนเอง จึงเกิดรูปคลื่นพีซ้ำๆ ติดๆกันหลายๆ ลูก เหมือนฟันเลื่อย อัตราเร็วของรูปคลื่นพี 240-340 ครั้งต่อนาที การนำกระแสไฟฟ้าที่เกิดนั้น ไปตามทิศทางปกติ ดังนั้นรูปคลื่นคิวอาร์เอสจึงปกติ ไม่กว้าง แต่อัตราเร็วของคิวอาร์เอสไม่เท่ากับรูปคลื่นพี เพราะรูปคลื่นพีไม่ทุกลูกที่จะเหนี่ยวนำให้เกิดรูปคลื่นคิวอาร์เอส โดยปกติจะเป็นสัดส่วน พีต่อคิวอาร์เอส ประมาณ 4:1, 2:1 อัตราเร็วของคิวอาร์เอสจึงไม่สม่ำเสมอ
                 1.3.1.5 atrial fibrillation (AF) จุดกำเนิดไฟฟ้าที่เอสเอโหนด แต่มีกระแสย้อนกลับจากหลายๆ จุด จึงเกิดรูปคลื่นพี ติดๆกันหลายๆ ลูก ไม่สม่ำเสมอ หัวใจห้องบนจึงเต้นแบบสั่นพริ้ว  อัตราคิวอาร์เอสไม่สม่ำเสมอ
                 1.3.1.6 atrio-ventricular nodal re-entry tachycardia (AVNRT) กระแสไฟฟ้าเกิดที่เอวีโหนด แล้วมีบางส่วนย้อนกลับไปหัวใจห้องบน จึงมีรูปคลื่นพี แต่มักจะถูกรูปคลื่นคิวอาร์เอสที่ตัวใหญ่กว่ากลบจึงไม่เห็นพี แต่หากพีเกิดช้ากว่าคิวอาร์เอส จะพบพีหลังคิวอาร์เอส แต่หัวกลับลง แต่การนำไฟฟ้ายังลงตามทิศทางปกติ ดังนั้นรูปคลื่นคิวอาร์เอสจะแคบกว่า 3 มิลลิเมตร (ปกติ)
                1.3.1.7 JET กระแสไฟฟ้าเกิดที่เอวีโหนดและเอสเอโหนดด้วย เกิด AV dissociation จะเห็นรูปคลื่นพีเป็นติ่งบนรูปคลื่นคิวอาร์เอส
                 1.3.1.8 Orthodromic AV  re-entry tachycardia มีทิศทางนำกระแสไฟฟ้าอื่น (accessory pathway, AP) ทำให้การนำกระแสไฟฟ้าเร็วขึ้น จึงพบรูปคลื่นคิวอาร์เอสต่อกับโคนของรูปคลื่นพี PR interval จึงสั้นกว่า 3 มิลลิเมตร กระแสไฟฟ้าจากเอวีโหนดลงตามทิศทางปกติ รวมกับกระแสที่เกิดจากเอสเอโหนด ทำให้คิวอาร์เอสกว้างกว่าปกติ และโค้งเล็กน้อย (เรียกว่ารูปคลื่นเดลต้า) อาจพบรูปคลื่นพีหลังคิวอาร์เอส
                 1.3.1.9 Antidromic AV  re-entry tachycardia
       1.3.2 ventricle จะพบรูปคลื่นคิวอาร์เอสจะกว้างมากกว่า 3 มิลลิเมตร
                 1.3.2.1 ventricular tachycardia (VT)
                               1.3.2.1.1 short run or salvos VT เกิดในช่วงสั้นๆ น้อยกว่า 30 วินาที
                               1.3.2.1.2  sustain ventricular tachycardia เกิดอยู่นานมากกว่า 30 วินาที
                  1.3.2.2  ventricular flutter
                  1.3.2.3  ventricular fibrillation (VF)     
2. รูปคลื่นไม่ครบ ไม่มีรูปคลื่นพี
    2.1 AV Junctional rhythm กระแสไฟฟ้าสร้างจาก เอวีโหนด อัตราเร็ว 40-60 ครั้ง/นาที ไม่มีรุปคลื่นพี คิวอารืเอสแคบ
          หากกระแสไฟฟ้าย้อนกลับขึ้นไปหัวใจห้องบน จะเกิดรูปคลื่นพี แต่เกิดพร้อมๆ คิวอาร์เอสจึงมักถูกกลบ หรือเกิดหลัง และหัวจะกลับ
           Acclerated AV Junctional rhythm อัตราเร็วมากกว่า 40-60 ครั้งต่อนาที
     2.2 vetricular escape rhythm โดย ventricle เป็นตัวกำเนิดกระแสไฟฟ้า อัตรา 20-40 ครั้งต่อนาที จึงไม่พบรูปคลื่นพี คิวอาร์เอสกว้างมากกว่า 3 มิลลิเมตร สม่ำเสมอ เรียกว่า Idioventricular rhythm (idio=ด้วยตัวเอง) หากอัตราเร็วกว่า 40 ครั้งต่อนาทีเรียก accelated idio-ventricular rhythm (AIVR) พบได้ในภาวะ reperfusion หรือมี ischemia มากขึ้น คล้าย ventricular tachycardia (VT) แต่อัตราน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที จึงอาจเรียกว่า slow VT

3. การนำกระแสไฟฟ้าผิดปกติ
       ทั้งหมดเป็นความผิดปกติของการสร้างกระแสไฟฟ้า แต่ความผิดปกติยังเกิดได้จากการนำกระแสไฟฟ้า (Conducting system) ดังนี้
3.1. Right bundle branch block (RBBB) อัตราเร็วปกติ คิวอาร์เอสกว้างมากกว่า 3 มิลลิเมตร
3.2. Left bundle branch block (LBBB)
    3.2.1 Left anterior fascical block
    3.2.2 left posterior fascical block
3.3. bifascical block  อาจจะมีทั้ง RBBB และ LBBB หรือ  Left anterior fascical block ร่วมกับ Left posterior fascical block
3.4. trifascical block  มี  bifascical block ร่วมกับ Left anterior fascical block หรือ RBBB หรือ bifascical block ร่วมกับ PR prolong
3.5. bilateral BBB มี RBBB ร่วมกับ Left anterior fascical block หรือ Left posterior fascical block

[dhanarun]

ขอบคุณมากนะคะอาจารย์ณา  เป็นความรู้ที่มีประโยชน์กับนิสิตสาขาเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอกโดยตรงทีเดียว

อย่างนี้  สามารถส่งเสริมให้นิสิตค้นคว้าใน Blog  เขียนใน Blog  ได้ด้วยนะคะ

อ้อ!  อาจารย์มีภาพประกอบด้วยไหมคะ  ถ้ามี...จะทำให้คนที่ไม่มีพื้นความรู้อย่างดิฉันเข้าใจได้ง่ายขึ้นอีกนิ๊ด

เขียนอีกนะคะ  เผลอๆ รวมเล่มเป็น ตำราได้

[V]

     ขอบคุณครับอาจารย์ที่นำความรู้มาเผยแพร่ให้ทราบด้วยกัน

[นู๋โอ๋]

อาจารย์คะ ตอนนี้นู๋ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแล้วเป็นกรณีที่ 1.3.1.3 อ่ะค่ะ

มันจะมีผลอะไรกับตัวนู๋มั้ยคะ

ตอนนี้นู๋ชอบหายใจไม่ค่อยเต็มอิ่ม ทำให้ต้องหายใจลึกๆบ่อยๆ เหมือนคนถอนหายใจบ่อยอ่ะค่ะ

บางวันเป็นหนัก นู๋จะมีอาการทุกๆ 1 - 2 นาทีเลยอ่ะค่ะ

อาการที่นู๋เป็นเกี่ยวกับหัวใจมั้ยคะ หรือว่าเป็นเพราะนู๋เครียดแบบไม่รู้ตัวเอง

ขอบคุณค่ะ

ขอบคุณคะ

[กนกพร]

ขอบคุณอาจารย์มากคะที่มาเขียนไว้

ได้ใช้ประโยชน์จริงๆ

อ่านแล้วเข้าใจมากขึ้น

แต่อยากให้เห็นป็นรูปภาพเลยคะ

จะได้ไม่ต้องนึกนานคะ

[เค้ก]

ขอบคุณมากๆๆค่ะอาจารย์ได้ประโยชน์มากๆๆค่ะ

[พลอยพิมพ์]

รบกวนอาจารย์ช่วยอธิบายความผิดปกติของคลื่นสัญญาณไฟฟ้าหัวใจแบบ APC หน่อยได้ไหมค่ะว่าเกิดเพราะอะไรและจะเกิดความผิดปกติต่อสัญญาณคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างไร

ขอบคุณค่ะ

[Preecha]

อาจารย์ค่ะ ถ้า EKG โชเป็น incomplete right BBB มีอันตรายมากน้อยแค่ไหน แร้วมีแนวทางการรักษาอย่างไรบ้างค่ะ รบกวนถามอาจารย์หน่อยน่ะค่ะ,, ขอบคุนค่ะ