เราจะช่วยกันแก้ปัญหาความเสี่ยงได้อย่างไร

ห่างหายไปนาน เนื่องจากงานที่วุ่นวาย(กับคนอื่น) พอดีเมื่อวานได้มีโอกาสติดตาม ท่าน ผอ.และรอง ผอ. ไป Walk round เกี่ยวกับเรื่อง ระบบยาของโรงพยาบาล พบว่ามีปัญหาเรื่องความคลาดเคลื่อนทางยาค่อนข้างมาก มีผู้ให้ความเห็นว่านี่แค่ส่วนหนึ่งนะ ที่คลาดเคลื่อนจริง ๆ พบมากกว่านี้นะ แต่ไม่ได้รายงานเข้ามาให้เห็นภาพรวม ก็มีการแสดงความเห็นกันว่าเพราะอะไร ซึ่งจับประเด็นได้ 2 เรื่องคือ 1. ไม่รายงานเพราะไม่ทราบว่าต้องรายงาน คือไม่รู้ว่าตัวเองจะต้องรายงานเพราะอะไร กับ ไม่แน่ใจว่าเป็นหน้าที่ของใครที่จะต้องรายงานอุบัติการณ์หรือความเสี่ยงเรื่องนั้น กับ 2. ไม่รายงานเพราะเบื่อที่จะต้องรายงานโดยไม่เคยเห็นผลของการนำข้อมูลไปแก้ไข  เลยเกิดความเบื่อหน่ายที่จะรายงาน  จึงเอาเรื่องนี้ไปคิดเล่น ๆ แล้วเกิด  ปิ๊งแว๊บ ขึ้นมาเรื่องนึง ที่จะช่วยกระตุ้นให้บุคลากรทุกคนช่วยกันรายงานความเสี่ยงและอุบัติการณ์ รวมถึงมองเห็นภาพของการบริหารความเสี่ยงได้ชัดเจนขึ้น ไอเดีย นั้นคือ   5 จ. ต้องจริงจัง ( เจอ..จด..แจ้ง..จัด..จำ..)ขอขยายความหน่อยนะคะ                เจอ  ...ไม่ว่าใครก็ตามที่พบเห็นเหตุการณ์ความเสี่ยงหรืออุบัติการณ์ มีหน้าที่ที่จะต้องรายงาน  โดยไม่ต้องคำนึงว่าเหตุการณ์จะเกิดที่ไหน ใครเป็นคนทำ หรือเป็นความรับผิดชอบของใคร ถ้าทุกคนทำแบบนี้ได้ทั้งหมดเราก็จะไม่ Under report          จด…ต้องมีการจดบันทึกเหตุการณ์ออกมาในรูปของการบันทึก ไม่ว่าจะเป็นบันทึกในสมุดความเสี่ยงของแต่ละหน่วยงาน หรือ บันทึกในกระดาษข้อเสนอแนะ/ร้องเรียน/ความเสี่ยง ที่ตั้งไว้ในหลาย ๆจุดของโรงพยาบาล หรือสะดวกที่จะโทรแจ้งคณะกรรมการบริหารความเสี่ยงก็ได้ ยกเว้นอย่างเดียวคือจดไว้ในความทรงจำ เพราะจะใช้ประโยชน์ได้น้อยนะจ้ะ          แจ้ง…ต้องทราบว่าเรื่องไหนเร่งด่วน ไม่เร่งด่วนที่ต้องแจ้งให้ผู้เกี่ยวข้องรับทราบเพื่อแก้ไขเหตุการณ์ได้ทันท่วงที หรือเรื่องไหนที่รอได้รวบรวมไว้แก้ไขทีหลัง ที่สำคัญคือต้องแจ้งให้ทีมทราบทุกเรื่องนะคะ เพื่อจะได้เห็นภาพรวมของโรงพยาบาลว่ามีปัญหา ความเสี่ยง อุบัติการณ์ เรื่องใดบ้างและแนวโน้มเป็นอย่างไร          จัด… คือการจัดการกับปัญหา อาจเป็นการจัดการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า ที่อาจทำได้เองในหน่วยงาน หรือผู้ที่พบเห็นเหตุการณ์ และการจัดการในเชิงระบบซึ่งเรื่องนี้ ทีมบริหารความเสี่ยงต้องออกแบบระบบการบริหารจัดการ ประสาน และติดตาม การแก้ไขปัญหาในภาพรวม เพื่อวางมาตรการในเชิงระบบต่อไป ที่สำคัญแก้ไขเรื่องอะไรไปแล้วต้องบันทึกไว้เป็นบทเรียนด้วยนะคะ        จำ...พลาดแล้วต้องจำอย่าทำซ้ำอีก นั่นหมายถึงการปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติ แนวทาง หรือมาตรการที่วางไว้ ซึ่งผ่านกระบวนการวิเคราะห์ค้นหาสาเหตุของปัญหาร่วมกันมาแล้ว ที่เขียนข้อนี้เพราะว่า มีปัญหาหลายเรื่องที่เราช่วยกันวางมาตรการป้องกัน แต่ ขาดการปฏิบัติตามข้อตกลงที่ทำกันไว้เลยเกิดปัญหาซ้ำ ๆ ได้                นี่เป็นแค่แนวคิดคร่าว ๆ ที่อยากให้เพื่อน ๆ สมาชิกทุกคนช่วยเสนอแนะด้วยค่ะ  ถ้าได้ข้อมูลแล้วนำไปปรับอีกครั้งคิดว่าน่าจะมีประโยชน์ต่อโรงพยาบาลของเราได้ค่ะ

[แนนน่ารัก]

พอดีเปิดเวปเข้ามาเจอคำพูดคุ้นๆ เลยคลิกเข้ามาดู ก่อนอื่นต้องบอกก่อนนะคะว่าเราก็อยู่โรงบาลเหมือนกัน ที่คุณหลงป่าเขียนมานี่ดีมากๆเลยนะคะ ช่วงนี้มีความคลาดเคลื่อนทางยามากจิงๆ ยิ่งที่ทีทำงานของตัวเองนะ มีมากที่สุดเลยค่ะไม่รู้จะปรับกันยังงัยแล้ว

เช่น ให้ยาก็ลืมลงยา บางทีเภสัชจัดยามาผิดบ้าง บางทีก็ลืมแจกบ้าง แต่อันนี้แนนคิดว่ามันแล้วแต่คนเหมือนกันนะ ต้องมีความละเอียดรอบคอบ คิดว่ามันเป็นเรื่องที่แก้ยากสุดดดดเลยค่ะ ตอนนี้ที่wardก้กำลังหามาตรการอยู่ค่ะ ที่คุณหลงป่าให้ข้อคิดเอาไว้ 5 จ น่ะคะ ดีมากกเลยนะคะ จะเอาไปใช้ที่ทำงาน และจะได้ไม่เจอ Medical Eror อีกค่ะ ขอบคุณมากๆน่ะคะ

                                         แนนน่ารัก รพ.สงขลาค่ะ

[คนหลงป่า]

ขอบคุณ แนนน่ารัก มากเลยนะคะ น่ารักสมชื่อจริง ๆ เราเข้าไปดู web ของ รพ.สงขลาบ่อย ๆ บางครั้งก็แอบขโมยของดีดีมาทำบ้าง ชื่นชมมาก ๆ และฝันว่าซักวันหนึ่ง รพ.มน. น่าจะมีระบบที่ดีเหมือน รพ.สงขลาบ้าง ถ้าไม่รังเกียจ ช่วยแนะนำเพิ่มเติมเรื่องการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลให้บ้างนะคะ ขอบคุณมากค่ะ

[บีเวอร์]

• ประเด็นคือคุยกันให้มากขึ้นครับ อิอิ
• จากการบริหารงานแบบ Top - Down เปลี่ยนมาเป็นแบบเครือข่ายบ้าง
• น่าจะเห็นภาพรวมมากขึ้น อิอิ
• ขอบคุณครับ

[พิริยา]

คุยกันมาก ๆ ร่วมมือร่วมใจ แล้วสิ่งดีๆก็จะเกิด เอาใจช่วยนะคะ

[คนหลงป่า]

กำลังใจจากผู้บริหาร ทำให้มีพลังอัดฉีดทวีคูณ ขอขอบคุณ อ.ฝน(พิริยา) มากค่ะ สู้สุดใจค่ะ

[ขนิษฐา]

แนวคิด เจอ จด แจ้ง จัด จำ นี้ดีมากเป็นคำขวัญหรือคำย่อที่ควรท่องจำในการจัดการความเสี่ยงควรขยายการสื่อสารช่องทางอื่นเพิ่มเพราะยังมีบุคลากรอีกมากที่ยังไม่ได้อ่านBlog ซึ้งพี่ก็ต้องกระตุ้นการเรียนรู้ต่อไป