skull จัดได้ วินิจฉัยดี

การถ่ายภาพเอกซเรย์กะโหลกศีรษะ ( plain skull )

ขนิษฐา ชูชาวนา

นักรังสีการแพทย์ชำนาญการ กลุ่มงานรังสีวิทยา

โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชสระแก้ว

ภาพเอกซเรย์ของกะโหลกศีรษะมีความแตกต่างจากการถ่ายภาพเอกซเรย์ของส่วนอื่นๆของร่างกายเนื่องมาจากกะโหลกศีรษะประกอบด้วยกระดูกหลายชิ้นสลับซับซ้อนแต่ละชิ้นมีความหนาบางไม่เท่ากัน ภาพเอกซเรย์ที่ออกมาจึงมีลักษณะของกระดูกบังกันหรือบางอันซ้อนกันและกระดูกต่างๆมีความทึบต่อแสงรังสีต่างกัน ในการถ่ายภาพเอกซเรย์ของกะโหลกจึงต้องใช้เทคนิคการถ่ายหลายๆท่าเช่น skull AP , PA , Lateral , Town’s ,Water’s ฯลฯ แล้วแต่แพทย์ต้องการส่งตรวจ เพื่อให้สามารถวินิจฉัยโรคได้ถูกต้อง

การที่จะให้ได้ภาพเอกซเรย์กะโหลกศีรษะที่ดีนั้นนักรังสีเทคนิคต้องทำการถ่ายภาพให้ถูกต้องตามเทคนิคซึ่งประกอบด้วย การจัดท่า (Position) การจัดการกับเครื่องเอกซเรย์(การกำหนดปริมาณรังสีในการถ่ายเช่น exposer facter) กระบวนการล้างฟิล์ม (film posscesing) ส่วนประกอบเหล่านี้มีความสำคัญมากนักรังสีเทคนิคต้องควบคุมอย่างดี

ในหลักวิชาการภาพเอกซเรย์กระโหลกศีรษะที่มีความเหมาะสมกับการวินิจฉัยและการรักษาโรคนั้น ภาพเอกซเรย์ต้องมี ความคมชัด (Sharpness Definition )คือ ภาพต้องไม่มัว(Blur) และมีเงา(penumbra) น้อยที่สุด มีคอนทราสต์สูง(High contrast) คือ ภาพต้องมีความแตกต่างของความดำระหว่างพื้นที่ต่างๆบนฟิล์มสูง มีความดำพอเหมาะ(Adequate Density ) คือ ภาพต้องไม่ดำ หรือจางเกินไป และ มีความบิดเบือนน้อยที่สุด(Minimum Distortion) คือ ภาพเอกซเรย์ต้องมีภาพเหมือนจริง สิ่งทั้งหมดที่กล่าวมาจะเริ่มต้นที่การจัดท่า (Position) ก่อนเป็นอันดับแรก

การจัดท่า (Position) ในการถ่ายภาพเอกซเรย์กะโหลกศีรษะให้ได้ดีนั้นต้องคำนึงถึง

1 รูปลักษณ์กะโหลกศีรษะผู้ป่วยแต่ละคน

2 การจัดวางลำตัวที่สบายเพื่อให้ป้องกันท่าของกะโหลกเปลี่ยนไป

3 รูปร่างของผู้ป่วย

4 จุดหลัก(Land mark) ซึ่งจะช่วยในการจัดท่า(Position)

5 ตำแหน่งที่ยืนของผู้จัดท่า

6 เทคนิคการใช้ฟิล์มร่วมกับBucky

7 ส่วนต่างๆที่มองเห็นได้จากภาพในท่า(position) ต่างๆ

รูปลักษณ์ของกะโหลกศีรษะแต่ละคน

กะโหลกศีรษะของคนมีรูปร่างต่างกันและมีหลายแบบ บางคนศีรษะแบน บางคนศีรษะกลม บางคนแคบเข้าทางด้านข้างซึ่งลักษณะที่ต่างกันเหล่านี้ ทำไห้ Structure ต่างๆ ภายในกะโหลกศีรษะไม่เหมือนกันด้วย นอกจากนี้บางคน ศีรษะ 2 ซีก ยังไม่เหมือนกัน เช่นคางเบี้ยวหรือจมูกคดไปด้านใดด้านหนึ่ง

การจัดวางท่าของลำตัวผู้ป่วยที่มีผลกับการวางศีรษะ

การจัดท่าของลำตัวของผู้ป่วยนั้นมีความสำคัญในการถ่ายภาพเอกซเรย์ของกะโหลกศีรษะการจัดท่าของลำตัวผิดทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่สบายซึ่งมีผลให้ศีรษะเปลี่ยนท่าเมื่อจัดเสร็จแล้วหรือบางครั้งเกิดภาพไหว(เมื่อผู้ป่วยนอนไม่สบาย) ฉะนั้นเมื่อจะจัดท่าของศีรษะจะต้องให้ความสำคัญต่อท่าของลำตัวก่อนเพราะถ้ากล้ามเนื้อของลำตัวเกร็งผู้ป่วยจะไม่สามารถทำศีรษะให้อยู่ในท่าที่จัดไว้แล้วได้ การจัดศีรษะต้องจัดลำตัวให้อยู่กลางเตียง และ ต้องจัดให้ เส้นแนว ( long axis )ของ กระดูกคอ (cervical vertebrae) อยู่ที่ระดับเดียวกัน กับ foromen magnum เพื่อไม่ให้ลูกคางยกขึ้นหรือต่ำลง

รูปร่างผู้ป่วยที่มีผลกับการวางศีรษะ

ผู้ป่วยที่มีรูปร่างต่างๆ กัน การจัดท่าของลำตัวจะไม่เหมือนกัน ถ้าเป็นคนผอม ต้องใช้หมอนเล็กๆ หนุนหน้าอก สำหรับคนอ้วนมีปัญหามากกว่าคนผอม เพราะไหล่หนาและคอสั้น บางทีอาจ จำเป็นต้องหนุนศีรษะขึ้นด้วยฟองน้ำที่ non-opaque pad ซึ่งจะทำให้เกิดปัญหา ระยะของวัตถุ

(O.F.D. ) ยาวออกภาพก็จะผิดจากความเป็นจริง

กรณีผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะการจัดท่าต่างๆมักจะพบปัญหาจากการไม่ร่วมมือของผู้ป่วย นักรังสีเทคนิคต้องมีทักษะและความชำนาญค่อนข้างสูงเพื่อให้ท่าต่างๆถูกต้องแพทย์อ่านผลได้ เพราะกระดูกต่างๆในกะโหลกศีรษะมีหลายชิ้นที่ลักษณะแตกต่างกัน มักจะซ้อนกันจนไม่สามารถเห็นภาพต่างๆได้ชัดเจน ยิ่งถ้าผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือให้ก้นหน้า ให้เงยหน้าหรืออยู่นิ่งๆ จะจัดท่าถ่ายภาพลำบากมาก นักรังสีเทคนิคต้องมีทักษะในการถ่ายภาพอย่างสูงเพื่อให้ภาพรังสีสำหรับแพทย์อ่านและวินิจฉัยโรคได้ เทคนิคพิเศษเช่น การถ่ายท่า skull AP และ lateral crossteble ซึ่งในการถ่ายท่า AP ผู้ป่วยที่ไม่ให้ความร่วมมืออาจมีอาการทางสมองร่วมด้วยในการจัดท่าจึงต้องใช้ความชำนาญและทักษะสูงมากต้องให้บริการที่รวดเร็วและได้ถาพที่แพทย์อ่านผลได้

จุดหลัก(Land mark) ซึ่งจะช่วยในการจัดท่า(Position)

การจัดท่าต้องทราบสิ่งต่างๆต่อไปนี้

เส้นสมมุติบนร่างกายนักรังสีเทคนิคต้องมีความแหม่นยำที่ใช้ประกอบการจัดท่าเนื่องจากเป็นเส้นหลัก(Line) ,ระนาบหลัก (plane) หรือจุดต่างๆที่สำคัญ

จุดหลักได้แก่

GLABELLA จุดบนหน้าผากที่อยู่กึ่งกลางระหว่างคิ้วทั้งสองข้าง

NASION จุดกึ่งกลางของ frontonassal suture ( รอยต่อระหว่าง frontal bone กับ nasal bones )

ACANTHION จุดกึ่งกลางของ base ของ anterior nasal spine

GONION The tip of the angle of the mandible

CANTHUS มุมทั้งสองข้างของลูกตา ที่เกิดจากหนังตาบนและหนังตาล่างมาพบกัน

มุมใน เรียก inner canthus มุมนอกเรียก Outer canthus

INFRAORBITAL MARGIN ขอบล่างของ Orbit

AURICULAR POINT จุดศูนย์กลางของรูหูนอก ( external audilory meatus )

เส้นหลัก ได้แก่

INTERPUPILLARY LINE เส้นสมมุมที่พัดผ่าน pupil ( ตาดำ ) ของลูกตาใช้ในการจัดท่า lateral ของศีรษะให้ true lateral

OPBITOMEATAL LINE RADIOGRAPHIC BASE LINE เป็นเส้นสมมุติที่ลากจาก outer canthus ของตา ไปจุดกึ่งกลางของ tragus

TRAGUS The cartilaginous projection in front of the external auditory meatus

GLABELLOMEATAL LINE เป็นเส้นสมมุติที่ลากจาก glabella ไปยัง external acoustic meatus ( external auditory meatus )

INFRAORBITOMEATAL LINE เป็นเส้นที่ลากจากขอบล่างของ orbit ( inferior orbital margin ไปยังจุดกึ่งกลางของ tragus

ACANTHIOMEATAL LINE เส้นสมมุติที่ลากจาก external auditory meatus ไปยัง acanthion

ระนาบหลัก ได้แก่

MEDIAM SAGITTAL PLANE เป็น plane ที่ลากผ่านแนวกลางแบ่งกะโหลกศีรษะออกเป็นสมองซีกซ้ายและขวา

HORIZONTAL PLANE OF FRANKFURT หรือ Anthropological plane เป็น plane ที่ลากผ่านตามแนว Anthropological base line

ORBITOMEATAL PLANE เป็นplane ที่ลากผ่านตามแนว orbitometal base line

FRONTAL BI-AURICULA PLANE เป็น plane ที่ตั้งฉากกับ Horizontal planeของ Frankfurt และผ่านจุดกึ่งกลางของรูหู 2 ข้าง

วิธีการจัดกะโหลกศีรษะ( skull )ให้ median sagittal plane ตั้งฉากกับเตียง ให้วางมือของผู้จัดท่าบนเตียง ฝ่ามือตั้งฉากชิดศีรษะคนไข้ทั้งสองด้าน กางนิ้วโป้งออก ปลายนิ้วโป้งแตะตรง tragus จัดศีรษะให้เอนไปมาจนนิ้วโป้งทั้งสองข้างกางออกจากฝ่ามือเท่าๆ กัน

สำหรับ routine ของ skull ควรใช้ท่า P.A. เพราะจัดให้ base line ตั้งฉากกับฟิล์มได้ง่ายแต่ถ้าผู้ป่วยไม่อยู่ในสภาพที่จะนอนคว่ำได้ ก็ใช้ท่า A.P. และควรจะพยายามจัดท่าให้ถูกต้อง โดยให้ผู้ป่วยก้มหน้าจน orbitomeatal line หรือ radiographic base line ตั้งฉากกับเตียง ถ้าผู้ป่วย อกหรือไหล่หนา มักจะก้มหน้าให้ base lian ตั้งฉากไม่ได้จึงต้องใช้ ฟองน้ำที่เป็น non-opaque pad หนุนศีรษะให้สูง หรือถ้าไม่ได้ต้องเอียง tube ให้ central ray ขนานกับ base line ถ้าคนไข้บังคับตัวของไม่ได้ ก็จะใช้ เทปยาวๆ คาดลูกคางและสองปลายแปะให้ติดกับข้างเตียง เพื่อบังคับให้ศีรษะอยู่นิ่งๆ

การจัดท่า skull lateral ถ้าเป็นผู้ป่วยอุบัติเหตุฉุกเฉิน ผู้ป่วยจะมาในสภาพนอนหงาย ในการจัดท่าต้อง หนุนศีรษะและหัวไหล่ให้สูงขึ้น 2-3 นิ้ว(ข้อควรระวัง พื้นเตียงเอกซเรย์อาจจะไม่แบนราบต้องใส่ไม้ไปไต้ศีรษะเพราะทำให้ฟิล์มไม่ตั้งฉากกับแสงเอกซเรย์ ถ้าพื้นเตียงเอียง และเวลายกผู้ป่วยต้องระวังเรื่องของกระดูกคอ การเกิดอุบัติเหตุอาจมีพยาธิสภาพของกระดูกคอร่วมด้วย) วางคาสเซตที่มีGrid ประกบอยู่(ระวังGrid ไม่แนบคาสเซตและไม่ตั้งฉากกับแสงเอกซเรย์ ทำให้เกิด Grid cut off) ตั้งชิดศีรษะ และ shoot แสงในแนว horizontal ต้องตั้งฉากกับฟิล์ม

การวัดมุมต่างๆของเส้นหลักและเส้นระนาบ

เครื่องมือในการวัดมุมต่างๆ เช่นการตั้งฉากหรือการวางมุม 30 องศา(ในท่า water’s ) ควรมีการวัดจริงจัดท่าให้ใกล้เคียงมากที่สุด กระดูกในกะโหลกศีรษะจะได้ไม่ซ้อนทับกันจนอ่านฟิล์มไม่เห็น เครื่องมืออาจสร้างได้ง่ายๆคือใช้กระดาษแข็งตัดเป็นรูป สามเหลียมให้มุมหนึ่งกาง 30 องศาอีมุมหนึ่งกาง 60 องศา แล้วใช้กระดาษแข็งที่สร้างมาวางทาบกับด้านข้างกะโหลกศีรษะในส่วนที่ต้องการ

ตำแหน่งที่ยืนของนักรังสีเทคนิคเวลาจัดท่ากะโหลกศีรษะ

เมื่อจัดท่าผู้ป่วย นักรังสีเทคนิคจะต้องยืนในตำแหน่งที่จะดูส่วนที่จะถ่ายเห็นชัดเจนเช่น จะต้องยืนหัวเตียง เมื่อจะถ่ายท่า P.A. หรือ A.P. เพื่อจะได้มองเห็นเส้นกลางเตียง และจัด sagittal plane ของศีรษะให้อยู่กลางเตียงได้ถูกต้อง หรือเมื่อจัดท่า lateral ต้องยืนในตำแหน่งที่จะมองเห็นหน้า ผู้ป่วยได้เพื่อที่จะจัด interpupillary pline ให้ตั้งฉากกับฟิล์ม

การใช้ฟิล์ม การถ่ายผู้ป่วยปกติใส่ฟิล์มที่ถาด Bucky มักจะพบว่าปัญหาคือภาพจะขยายเนื่องจากกะโหลกศีรษะจะห่างฟิล์มมาก ทางที่ดีควรใช้Grid หรือ Grid cassettes เพราะภาพจะให้รายละเอียดได้ชัดเจนกว่า

ส่วนต่างๆที่ได้จากภาพในท่า(position) ต่างๆ

ภาพเอกซเรย์กะโหลกศีรษะถ้าถ่ายภาพได้ดีต้องสามารถเห็นส่วนต่างๆดังต่อไปนี้

Skull PA view เทคนิคการถ่ายต้องสามารถเห็น 1 petrous bone, 2 frontal bone 3frontal sinus 4 sagittal suture 5 sphenoid wing 6 parietal foramen

Skull Lateral view เทคนิคการถ่ายต้องสามารถเห็น 1 inner table 2 coronal suture3 lambdoid suture 4 sphenoid sinus 5 sellar turcica 6 clivus 7 pachionian granulation 8 internal occipial protuerance 9 ระยะของ nasopharynx 10 dens 11 posterior rim of foramen magnum 12 vascular marking 13 floor of anterior cranial fossa

สรุปการที่จะจัดท่าในการถ่ายเอกซเรย์ Plain skull นักรังสีเทคนิคต้องหมั่นศึกษาและดูภาพรังสีที่เป็นมาตรฐานให้คุณเคยกับสิ่งต่างๆที่ปรากฏบนฟิล์มหรือภาพที่มีมาตรฐานถ่ายถูกต้องตามเทคนิค เพื่อความคุ้นเคยเมื่อถ่ายภาพออกมาแพทย์สามารถใช้วินิจฉัยโรคได้ สิ่งสำคัญ การถ่ายภาพกะโหลกศีรษะนักรังสีเทคนิคจะต้องทราบ เส้นสมมุติต่างๆให้แหม่นยำและถูกต้องภาพเอกซเรย์ที่ได้จึงมีคุณภาพเพียงพอกับการวินิจฉัยโรคได้ และควรจะต้องวัดมุมต่างๆให้ถูกต้องตามหลักวิชาการจริงๆจะได้ภาพที่ดีมีคุณภาพเหมาะสมกับการวินิจฉัยโรคและผู้ป่วยได้รับประโยชน์สูงสุด

เอกสารอ้างอิง

1 ปรียา กาญจนัษฐิติ และอนันต์ ส่องแสง รังสีวิทยาของกะโหลกศีรษะ พฤษภาคม 2522 โครงการตำรา-ศิริราช

2 รศ.นพ.สุขเกษม อัตนวานิช และ รศ.นพ. วิวัฒน์ วจนะวิศิษฐ์ การบาดเจ็บหลายระบบ ครั้งที่ 1 2542 กทม.