ภาวะเลือดเป็นพิษ (Sepsis or Septicemia)

ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ( Sepsis) เป็นภาวะวิกฤตทางการแพทย์ซึ่งอันตรายถึงชีวิต โดยมีลักษณะของภาวะการอักเสบทั่วร่างกาย (หรือที่เรียกว่ากลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกายหรือ SIRS) ร่วมกับมีการติดเชื้อที่ทราบชนิดหรือที่น่าสงสัยว่าเป็นการติดเชื้อ ร่างกายจะมีการตอบสนองต่อการอักเสบต่อเชื้อจุลชีพในเลือด ปัสสาวะ ปอด ผิวหนัง หรือเนื้อเยื่ออื่นๆ ศัพท์ที่มักเรียกภาวะนี้กันโดยทั่วไปว่า "เลือดเป็นพิษ" นั้นแท้จริงควรหมายถึงภาวะเลือดเป็นพิษซึ่งจะกล่าวต่อไป ภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรงหมายถึงการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกายร่วมกับมีการติดเชื้อ ร่วมกับอวัยวะทำงานล้มเหลว

การวินิจฉัย

จากวิทยาลัยแพทย์โรคปอดแห่งอเมริกา (American College of Chest Physicians) และสมาคมเวชศาสตร์วิกฤตแห่งสหรัฐอเมริกา (Society of Critical Care Medicine) ภาวะพิษเหตุติดเชื้อแบ่งออกเป็นหลายระดับ กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (Systemic inflammatory response syndrome; SIRS) ซึ่งเกณฑ์การวินิจฉัยคือพบอาการหรืออาการแสดงที่ระบุตั้งแต่สองอย่างขึ้นไป ได้แก่ อุณหภูมิร่างกาย < 36 °C (97 °F) หรือ > 38 °C (100 °F) (ภาวะตัวเย็นเกิน (hypothermia) หรือไข้ (fever)) อัตราหัวใจเต้น > 90 ครั้งต่อนาที (หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)) อัตราหายใจ มากกว่า 20 ครั้งต่อนาที หรือจากการวัดแก๊สในเลือดพบ PaCO2 น้อยกว่า 32 มิลลิเมตรปรอท (4.3 กิโลปาสกาล) (อัตราหายใจเร็ว (tachypnea) หรือภาวะเลือดมีคาร์บอนไดออกไซด์น้อย (hypocapnia) เนื่องจากหายใจเร็วกว่าปกติ (hyperventilation)) ปริมาณเม็ดเลือดขาว < 4,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร หรือ > 12,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร (< 4 × 109 หรือ > 12 × 109 เซลล์ต่อลิตร) หรือมีเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน (รูปแบนด์ (band forms)) มากกว่าร้อยละ 10 (เม็ดเลือดขาวต่ำ (leukopenia), เม็ดเลือดขาวมากเกิน (leukocytosis) หรือภาวะเลือดมีเม็ดเลือดขาวรูปแบนด์ (bandemia))

การรักษา

ผู้ใหญ่และเด็ก การรักษาภาวะพิษเหตุติดเชื้ออยู่ที่การใช้ยาปฏิชีวนะ การระบายของเหลวติดเชื้อออก การให้สารน้ำทดแทน และรักษาภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติให้เหมาะสม ซึ่งอาจรวมถึงการแยกสารผ่านเยื่อหรือการล้างไต (hemodialysis) กรณีผู้ป่วยไตวาย การใช้เครื่องช่วยหายใจในกรณีปอดทำงานผิดปกติ การให้ผลิตภัณฑ์จากเลือด และยากับสารน้ำกรณีระบบไหลเวียนโลหิตผิดปกติ การรักษาภาวะโภชนาการให้เพียงพอเป็นสิ่งจำเป็นหากป่วยเป็นเวลานาน ซึ่งควรเลือกให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร (enteral feeding) แต่หากจำเป็นก็ให้การให้อาหารทางหลอดเลือดดำ (parenteral nutrition) ปัญหาในการรักษาผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อให้เพียงพอ คือ การให้การรักษาที่ช้าเกินไปหลังจากวินิจฉัยภาวะนี้ได้ การศึกษาหลายแห่งแสดงว่าการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ล่าช้าไปทุกชั่วโมงเพิ่มอัตราเสียชีวิตร้อยละ 7 จึงมีการก่อตั้งความร่วมมือนานาชาติชื่อว่า "Surviving Sepsis Campaign" เพื่อให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะพิษเหตุติดเชื้อและเพื่อเพิ่มผลการรักษาผู้ป่วยภาวะนี้ กลุ่มความร่วมมือนี้ได้ตีพิมพ์การทบทวนงานวิจัยอิงหลักฐานของแนวทางการจัดการภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อตีพิมพ์คู่มือที่สมบูรณ์ในไม่กี่ปีข้างหน้า

โรคและความผิดปกติของกระดูกสันหลัง

กระดูกสันหลังคด (Scoliosis) : เป็นภาวะที่กระดูกสันหลังมีความโค้งในแนวซ้ายขวาที่ผิดปกติภาวะกระดูกสันหลังคดที่พบได้บ่อยที่สุดคือแบบ idiopathic scoliosis โดยจะไม่พบในช่วงแรกเกิด แต่จะเกิดขึ้นในวัยเด็กหรือวัยรุ่นกลุ่มนี้ว่า neuropathic scoliosis ภาวะกระดูกสันหลังคดอีกประเภทที่พบได้ไม่มาก แต่มีความสำคัญคือกระดูกสันหลังคดจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะที่เกิดจากโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (muscular dystrophy) เนื่องจากกล้ามเนื้อบริเวณหลังไม่สามารถยึดกระดูกสันหลังไว้ได้ กระดูกสันหลังจึงคด

สไปนา ไบฟิดา (Spina bifida) : ความผิดปกติที่มักเป็นมาแต่กำเนิด ซึ่งเกิดขึ้นจากแนวโค้งของ vertebral arches ทั้งสองด้านไม่เชื่อมต่อกันระหว่างการเจริญในครรภ์ ซึ่งมักจะเป็นที่กระดูกสันหลังส่วนล่าง ผลคือทำให้ช่องภายในกระดูกสันหลังเปิดออกมา Spina bifida ที่พบโดยทั่วไปมีสองแบบ แบบที่พบได้บ่อยที่สุดคือแบบที่ไม่ร้ายแรง หรือ Spina bifida occultaโดยจะมีความผิดปกติที่ vertebral arches ของกระดูกสันหลังส่วนบั้นเอวชิ้นที่ 5 ถึงส่วนกระดูกสันหลังส่วนกระเบนเหน็บ

การแตกหักของกระดูกสันหลัง (Vertebral fractures) : การแตกหักของกระดูกสันหลังสามารถเกิดขึ้นได้ทุกส่วน แต่ความร้ายแรงของอาการที่เกิดขึ้นไม่ได้เกิดจากการแตกหักเท่านั้นเนื่องจากความเสียหายของไขสันหลังส่วนคอและเส้นประสาทไขสันหลังส่วนคอคู่ที่ 3 ถึง 5 ซึ่งมีแขนงประสาทที่ไปควบคุมกะบังลม (phrenic nerve) แม้แต่การบาดเจ็บเพียงเล็กน้อยของกระดูกสันหลังส่วนคอนี้ก็อาจส่งผลต่อการเคลื่อนไหวของแขนและขา รวมทั้งการหายใจก็จะติดขัดได้ง่าย

หลังค่อม (Kyphosis) : เป็นความผิดปกติของความโค้งในกระดูกสันหลังส่วนอก ทำให้เกิดภาวะหลังค่อม อาการนี้มักเป็นอาการแทรกซ้อนของโรคอื่น โดยเฉพาะวัณโรค (tuberculosis) ที่มีการแพร่กระจายของเชื้อเข้าไปในกระดูกสันหลัง ทำให้กระดูกสันหลังที่ติดเชื้อเกิดการงอลงมา

ปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)

สาเหตุ ที่สำคัญที่สุดคือ การสูบบุหรี่โดยโรคนี้ประกอบไปด้วยโรค 2 ชนิดย่อย คือ โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังและโรคถุงลมโป่งพอง โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังนั้นผู้ป่วยจะมีอาการไอและมีเสมหะเรื้อรังเป็นๆหายๆ อย่างน้อยปีละ 3 เดือนและเป็นอย่างน้อย 2 ปีติดต่อกัน

อาการ ในช่วงที่เป็นระยะแรกๆ จะไม่มีอาการ แต่ถ้าปอดถูกทำลายมากขึ้นจะเริ่มมีอาการไอเรื้อรัง หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงวี๊ดๆ

ถ้าทราบว่าตัวเองเป็นโรคนี้แล้ว ควรปฏิบัติตัวอย่างไรบ้าง 1. อย่างแรกสุดคือควรหยุดสูบบุหรี่เพราะจะยิ่งทำให้อาการเป็นมากขึ้น 2. ควรฝึกหายใจบ่อยๆ จะทำให้กล้ามเนื้อช่วยหายใจแข็งแรง ต้องทำเป็นประจำจึงจะได้ผล ทำตอนว่างๆตอนไหนก็ได้ 3. ออกกำลังกายเป็นประจำ แต่ควรปรึกษาแพทย์ด้วยนะครับว่าสามารถออกกำลังกายได้มากน้อยเพียงใด 4. ระวังการติดหวัดหรือไข้หวัดใหญ่โดยไม่คลุกคลีกับคนที่เป็นหวัดอยู่ไม่ไปในที่ที่มีคนแออัดดูแลสุขภาพให้แข็งแรงอยู่เสมอ 5. ไม่ให้ท้องผูกเนื่องจากการเบ่งอุจจาระมากๆ อาจทำให้หอบเหนื่อยได้ 6. หลีกเลี่ยงฝุ่นละออง ควันต่างๆ และหลีกเลี่ยงอากาศที่เย็น 7. ดื่มน้ำมากๆ ไม่ควรดื่มน้ำเย็นจัด หรือไอสกรีมเย็นๆ

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infecton)

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor) ในการเกิด UTI 1. อายุ ( 65 ปี) คนสูงอายุมักจะมีภาวะโรคและสภาพร่างกาย ส่งเสริมให้เกิดการอุดตันของท่อปัสสาวะได้ง่าย 2. เพศหญิง มีโอกาสติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะได้ง่ายกว่า ด้วยความแตกต่างในทางสรีรวิทยา 3 ประการคือ มีท่อปัสสาวะสั้นกว่าผู้ชาย, ปากช่องคลอด ช่องปัสสาวะ และทวารหนักอยู่ในบริเวณที่ใกล้เคียงกัน, ผู้ชายจะมีต่อมลูกหมากซึ่งสามารถหลั่งสารที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อโรคอ่อน ๆ ตลอดเวลา 3. สตรีมีครรภ์ การมีทารกอยู่ในครรภ์จะไปขัดขวางการไหลของปัสสาวะ จึงมักมี asymptomatic bacteriuria ซึ่งพบว่า 40% ของสตรีมีครรภ์ที่มี bacteriuria และไม่ทำการรักษา จะเกิดเป็น acute pyelonephritis ได้ในภายหลัง 4. การใส่อุปกรณ์ต่าง ๆ เข้าไปในทางเดินปัสสาวะ ได้แก่การใส่สายสวนปัสสาวะ, การผ่าตัด, การส่องกล้องเข้าไปในไต

กลุ่มอาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

1. Asymptomatic bacteriuria คือการตรวจพบเชื้อแต่ไม่มีอาการแสดงเกิดขึ้น สามารถพบได้ในสตรีทุกช่วงอายุ ซึ่งปกติแล้วไม่จำเป็นต้องให้การรักษาด้วย antibiotics ยกเว้นในกรณีผู้ป่วยตั้งครรภ์, neutropenia หรือมีการทำงานของไตผิดปกติ
2. Uncomplicated Lower UTI หมายถึงการติดเชื้อ cystitis และ urethritis อาการของทั้งสองภาวะนี้บางอย่างจะเหมือนกัน แต่ urethritis อาการจะค่อยเป็นค่อยไปและมีอาการเพียงเล็กน้อย มักไม่ค่อยพบอาการปัสสาวะบ่อย หรือกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ดังนั้นหากผู้ป่วยเพศหญิง ไม่ได้ตั้งครรภ์มีประวัติปัสสาวะบ่อย กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ อย่างฉับพลันมักจะคิดถึง cystitis มากกว่า ผู้ป่วย cystitis จะมาด้วยอาการ ปัสสาวะแสบขัด (dysuriaComplicated Lower UTI

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 1. การตรวจปัสสาวะ (Urinalysis) ควรใช้ปัสสาวะที่เก็บใหม่ - Macroscopic analysis ได้แก่การดูสี ความเป็นกรดด่าง ความถ่วงจำเพาะ สารพวก glucose, ketone, protein, blood, bilirubin - Microscopic examination ได้แก่การตรวจนับเชื้อแบคทีเรียในปัสสาวะที่ไม่ปั่น และการตรวจนับเซลล์เม็ดเลือดขาว และเซลล์ชนิดอื่น ๆ ในปัสสาวะที่ปั่น หากมีการตรวจพบเม็ดเลือดขาวมากกว่า 10 ตัว/HPF แสดงว่าติดเชื้อ UTI สำหรับการตรวจพบ hematuria สามารถตรวจพบในการติดเชื้อ cystitis, pyelonephritis แต่จะไม่พบใน urethritis 2. การเพาะเชื้อ ควรทำก่อนการให้ยา antibiotic - Quantitative urine culture เพื่อตรวจนับจำนวนเชื้อในปัสสาวะเพื่อดูภาวะ bacteriuria (ตารางที่ 2) จาก clean-catch midstream urine - Culture and sensitivity ควรทำก่อนให้การรักษาในกรณีที่เป็น complicated UTI, ผู้ป่วยชาย, ผู้ป่วยที่มีอาการนานกว่า 7 วัน, ผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำของการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ, ผู้ป่วยหญิงที่มีการใช้ฝาครอบคลุมกำเนิด

ไส้ติ่งอักเสบ ไส้ติ่งอักเสบ ( appendicitis) เป็นโรคที่เกิดกับไส้ติ่ง เป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ ผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบทุกรายต้องได้รับการผ่าตัดเอาไส้ติ่งออก หากไม่ได้รับการรักษาแล้วจะมีอัตราการตายสูง การเสียชีวิตส่วนใหญ่เกิดจากภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบและภาวะช็อค โรคไส้ติ่งอักเสบได้รับการอธิบายเป็นครั้งแรกโดย Reginald Fitz ในปี พ.ศ. 2429 ปัจจุบันได้รับการยอมรับว่าเป็นหนึ่งในสาเหตุของอาการปวดท้องรุนแรงเฉียบพลันที่พบบ่อยที่สุดทั่วโลก สาเหตุ จากหลักฐานในปัจจุบันเชื่อกันว่าโรคไส้ติ่งอักเสบเป็นผลที่เกิดจากการมีการอุดตันของไส้ติ่ง เมื่อเกิดมีการอุดตันเกิดขึ้นแล้ว ส่วนที่อุดตันนี้จะมีการคั่งของมูกมาอัดแน่นและบวมขึ้น มีความดันภายในส่วนที่อุดตันนี้และตัวผนังไส้ติ่งเองสูงขึ้น เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็ก ขัดขวางการไหลเวียนของเลือดและน้ำเหลือง น้อยครั้งที่จะมีไส้ติ่งที่เป็นถึงขั้นนี้แล้วกลับหายเป็นปกติได้เอง เมื่ออาการดำเนินต่อไปไส้ติ่งจะขาดเลือดและตายเฉพาะส่วนไป ต่อมาแบคทีเรียที่มีอยู่แล้วในลำไส้จะผ่านผนังไส้ติ่งที่ตายแล้วนี้ออกมา เกิดหนองขึ้นรอบๆ ไส้ติ่ง จนสุดท้ายแล้วไส้ติ่งที่อักเสบมากนี้จะแตกออกทำให้เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นพิษและเสียชีวิตได้ อาการ ในบรรดาสาเหตุต่างๆ ของการอุดตันของไส้ติ่ง เช่น การมีวัตถุแปลกปลอม การมีบาดแผล พยาธิ สาเหตุที่ได้รับความสนใจมากสาเหตุหนึ่งคือการมีนิ่วอุจจาระไปอุดตัน พบว่ามีความชุกของการพบนิ่วอุจจาระในผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบในประเทศพัฒนาแล้วมากกว่าในประเทศกำลังพัฒนา และการมีนิ่วอุจจาระอุดตันในไส้ติ่งมักพบว่ามีความสัมพันธ์กับไส้ติ่งอักเสบรุนแรง นอกจากนี้ภาวะท้องผูกก็อาจมีส่วนด้วย ดังที่พบว่าผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบมีจำนวนครั้งการถ่ายอุจจาระต่อสัปดาห์น้อยกว่ากลุ่มควบคุมปกติอย่างมีนัยสำคัญ การเกิดมีนิ่วอุจจาระในไส้ติ่งสัมพันธ์กับการที่มีที่เก็บอุจจาระคั่งในลำไส้ใหญ่ส่วนขึ้นและการมีช่วงเวลาในการบีบไล่อุจจาระนาน จากข้อมูลทางระบาดวิทยาพบว่าในกลุ่มประชากรที่ไม่เป็นโรคไส้ติ่งอักเสบ ไม่พบผู้ป่วยโรคกระเปาะลำไส้หรือติ่งเนื้อเลย และพบผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่น้อยมาก นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และมะเร็งไส้ตรงมักเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบนำมาก่อนด้วย มีหลายการศึกษาพบว่าการกินอาหารที่มีกากใยต่ำมีส่วนในการทำให้เกิดโรคไส้ติ่งอักเสบ ซึ่งตรงกันกับข้อมูลที่ว่าการกินอาหารที่มีกากใยต่ำทำให้มีช่วงเวลาในการบีบไล่อุจจาระนานขึ้น อาการของไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันนั้นอาจแบ่งได้เป็นสองชนิด คือชนิดตรงไปตรงมาและชนิดไม่ตรงไปตรงมา ประวัติของผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันชนิดตรงไปตรงมานั้นจะเริ่มจากมีอาการปวดบริเวณรอบสะดือก่อนที่จะย้ายไปปวดบริเวณหน้าท้องด้านล่างขวา ลักษณะนี้เกิดจากการที่อาการปวดในช่วงแรกเกิดจากเส้นประสาทอวัยวะภายในที่รับความรู้สึกจากไส้ติ่งนั้นแบ่งแยกตำแหน่งความเจ็บปวดได้ไม่ชัดเจนเท่าอาการปวดในช่วงหลังที่เกิดจากอักเสบลุกลามไปยังเยื่อบุช่องท้องซึ่งมีเส้นประสาทโซมาติกที่สามารถระบุตำแหน่งอาการปวดได้ชัดเจนกว่า อาการปวดท้องมักมีร่วมกับอาการเบื่ออาหารและมีไข้ อย่างไรก็ดีไข้ไม่ใช่อาการที่จำเป็นต้องมีเสมอไป อาจมีอาการคลื่นไส้และอาเจียน รู้สึกง่วงซึม และรู้สึกไม่สบาย ด้วยอาการแบบตรงไปตรงมานี้ การวินิจฉัยสามารถทำได้ง่าย ผู้ป่วยมักได้รับการผ่าตัดรวดเร็วและผลออกมาไม่รุนแรง อาการที่ไม่ตรงไปตรงมานั้นอาจเริ่มจากมีอาการปวดเริ่มที่หน้าท้องด้านล่างขวาตั้งแต่ต้น ท้องเสีย และมีการดำเนินโรคที่ยาวนานค่อยเป็นค่อยไปกว่า หากไส้ติ่งที่อักเสบสัมผัสกับกระเพาะปัสสาวะอาจทำให้มีอาการปัสสาวะบ่อย หากไส้ติ่งที่อักเสบอยู่ด้านหลังลำไส้เล็กตอนปลายอาจมีอาการคลื่นไส้รุนแรงได้ บางรายอาจรู้สึกปวดเบ่ง โรคไส้ติ่งอักเสบเรื้อรังต่างจากโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน อาการอาจแตกต่างได้มากในผู้ป่วยแต่ละคน ดังมีคำกล่าวว่า "ไม่มีลักษณะเฉพาะหรือการตรวจทั่วไปใดๆ ที่จะใช้วินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบเรื้อรังเป็นซ้ำได้ จะต้องวินิจฉัยโดยการคัดออกเท่านั้น..." อาการแสดง ผลจากการมีไส้ติ่งอักเสบจะทำให้ผนังช่องท้องอ่อนไหวต่อการสัมผัสเบาๆ มากขึ้น มีอาการกดเจ็บที่ท้อง หรือหากมีการอักเสบของเยื่อบุช่องท้องมากอาจมีอาการกดปล่อยแล้วเจ็บ (rebound tenderness) ในกรณีที่ไส้ติ่งของผู้ป่วยอยู่ตำแหน่งหลังลำไส้ใหญ่อาจทำให้ไม่มีอาการเจ็บจากการตรวจทางหน้าท้องได้เพราะลำไส้ใหญ่ที่เต็มไปด้วยอากาศจะกันไม่ให้แรงกดไปสัมผัสโดนไส้ติ่งที่อักเสบ ในกรณีเดียวกัน ถ้าไส้ติ่งอยู่ต่ำลงมาภายในอุ้งเชิงกรานก็จะตรวจไม่พบอาการเจ็บหน้าท้องหรือหน้าท้องแข็งเช่นกัน ในกรณีเช่นนี้การตรวจทางทวารหนักจะตรวจพบอาการเจ็บใน rectovesical pouch ได้ การกระทำใดๆ ที่เพิ่มแรงดันในช่องท้อง เช่น การไอ จะทำให้มีอาการเจ็บที่ตำแหน่ง McBurney's point และเป็นวิธีตรวจหาตำแหน่งของไส้ติ่งที่อักเสบที่เจ็บน้อยที่สุด ถ้าตรวจหน้าท้องแล้วพบว่าหน้าท้องแข็งอย่างมากโดยที่ผู้ป่วยไม่ได้ตั้งใจเกร็งหน้าท้องแล้วเป็นไปได้มากว่าจะมีภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบแล้ว ซึ่งต้องได้รับการผ่าตัดโดยด่วน