เรื่องขูดหินปูน

ต่อจากอนุทินนี้ค่ะ ..... ส่งเสริม ป้องกัน รักษา ฟื้นฟู ... ยังไงก็เป็นการรักษาทางการแพทย์ อะไรจะเป็นตัวตัดสิน ว่า เรื่องใดเป็นการส่งเสริม เรื่องใดป้องกัน เรื่องใดรักษา เรื่องใดฟื้นฟู ??? ยังไม่เข้าใจ เพราะว่า เรื่องขูดหินปูน ให้กับผู้สูงอายุเรา ยังจะต้องออกจากชุดสิทธิประโยชน์เลย เพราะเขาบอกว่า เป็นการรักษา ??? ..... เป็นเรื่องที่ขอบ่นสักหน่อย (บ่นสั้นไป ก็เลยเข้าใจยากค่ะ) เพราะชุดสิทธิประโยชน์ของผู้สูงอายุ ปีนี้ (2551) จะได้สิทธิรักษาฟรีในเรื่องการส่งเสริมป้องกัน ซึ่งเราครอบคลุมบริการ เรื่องการตรวจ การฝึกทักษะควบคุมคราบจุลินทรีย์ การใช้ฟลูออไรด์ และการขูดหินปูน+ขัดฟัน แต่การ review ถึงสิทธิในชุดสิทธิประโยชน์ล่าสุด สปสช. เขาให้ตัด เรื่องขูดหินปูนออก จากชุดนี้ เพราะพิจารณาว่า ไม่ใช่การส่งเสริมป้องกัน เป็นการรักษา ทำให้เราจะไม่ได้สิทธินี้ในผู้สูงอายุ ในปี 2552 ต้องไปใช้ในเรื่องการรักษาแทนค่ะ บ่นเล็กน้อย ว่า เขาไม่ยอมเข้าใจว่า กรณีไหนเป็นการรักษา กรณีไหนเป็นการป้องกัน
คำตอบ

สวัสดีค่ะพี่หมอนนท์

มัทจะลองตอบตามที่มัทเข้าใจนะคะ

 

1. ประเด็นแรกคือเรื่องนิยาม และ classification ของระบบการดูแลรักษาสุขภาพ

"ส่งเสริม ป้องกัน รักษา ฟื้นฟู .. ยังไงก็เป็นการรักษาทางการแพทย์ "

เราลองเปลี่ยนประโยคนี้นิดหน่อยนะคะ เป็น

การส่งเสริม ป้องกัน รักษา ฟื้นฟู มีหลายวิธี การรักษาทางการแพทย์เป็นเพียงวิธีหนึ่งเท่านั้น

อันนี้มัทว่า พี่หมอไม่งง คงแต่พิมพ์สั้นไปอย่างที่พี่บอก เพราะเรื่องชุดสิทธิเจาะจงระดับบุคคลไม่ใช่ระดับประชากร มันเลยเน้นไปทางบริการทันตกรรมมากกว่า health promotion วิธีอื่นๆ

 

แต่ที่พี่และ สปสช. ทำมัทงงคือประเด็นต่อไปนี้ค่ะ

2. เรื่องการแบ่งว่าอะไรควรเป็นสิทธิ

การที่เราจะไม่ได้สิทธิเรื่องขูดหินปูนในผู้สูงอายุ ในปี 2552 นี้แปลว่า ผู้สูงอายุจะไม่ได้สิทธิเลย คือต้องจ่ายค่าขูด หรือว่า ก็ยังได้สิทธิอยู่แต่แค่แยกประเภทไปไว้ในสิทธิการรักษาคะ? เพราะมัทเข้าใจจากการดูslideของคุณหมอสุธาว่ามีชุดสิทธิประโยชน์ทางทันตกรรมด้านการรักษาอีกชุดหนึ่ง? 

หรือว่าการที่กิจกรรมขูดหินปูนโดนแยกออกไปจากชุดสิทธิประโยชน์ด้านส่งเสริมป้องกันนั้น หมายถึงว่า ขูดที่รพ.ได้งบต่อหัว แต่ขูดที่ส.อ.ไม่ได้งบ? คือมัทยังไม่เข้าใจจุดนี้เท่าไหร่

ถ้าสรุปว่าแค่ย้ายชุด แต่ผู้สูงอายุได้รับสิทธิไม่ว่าจะไปขูดที่ไหนก็โอเคค่ะ ไม่เป็นไร แต่ถ้าแยกแล้วแปลว่าที่ส.อ.จะไม่ได้งบก็คงต้องไปสู้เอามา

 

3. ขูดหินปูน เป็นการป้องกันโรค หรือ เป็นการรักษา

อ่านมาซะนาน พี่หมอคงคิดว่า แหม....ตอบยาวจัง ชั้นสงสัยแค่นี้แหละ กว่าจะเข้าประเด็น ฮิๆ : P

เรื่องนี้แหละค่ะที่ต้องขุดเรื่อง concept ของโรคปริทันต์มาคุยเพราะตอนนี้ ทาง perio มีมุมมองต่อการเกิดโรค (pathogenesis) ใหม่ ที่เน้นไปทางเรื่อง immuno และ infection มากว่า

จุดสำคัญคือ gingivitis ไม่จำเป็นต้องกลายเป็น periodontitis มันเป็นคนละโรคกัน

ทีนี้ก็ต้องมาคิดกันว่าชุดสิทธิบัตรการส่งเสริมป้องกันนั้น

end point ของการขูดหินปูนคืออะไร?

คือ โรคเหงือก

คือ โรคปริทันต์

คือ การรักษาให้มีฟันมากกว่า 20 ซี่

คือ function

คือ สุขภาพและคุณภาพชีวิตโดยรวม

ถ้าเราตอบว่า end point คืออะไรได้ชัด เราถึงจะกลับมาตอบได้ว่า การขูดหินปูนเป็นการป้องกัน (อะไร) หรือรักษา (อะไร)

การป้องกันแบ่งได้เป็น primary คือ กันก่อนเกิด และ secondary คือเกิดโรคแล้วแต่ชะลอไม่ให้รุนแรง

  • เราเคยคิดกันว่า gingivitis รุนแรงจะกลายเป็น periodontitis  เพราะฉะนั้นการกำจัดหินปูนในคนไข้ที่เป็น gingivitis เป็นการป้องกัน ลดความเสี่ยงไม่ให้ gingivitis กลายเป็น perio *แต่ตอนนี้เราอ้างแบบนั้นไม่ได้แล้ว*
  • การขูดหินปูนกลายเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาโรคเหงือก โรคปริทันต์ ซึ่งก็แบ่งได้เป็นหลายประเภท (ตามที่ American Academy of Periodontology แบ่ง)
  • แต่ถ้าคนไข้เป็นโรคปริทันต์แล้ว แล้วเราบอกว่าการขูดหินปูนเกลารากฟันเป็นส่วนหนึ่งของการป้องกันการสูญเสียฟัน หรือโยงไป end point ไกลๆเช่นโรคทางระบบ แบบนี้ก็เป็นการป้องกันได้ค่ะ (แต่ต้องระวังนะคะ เพราะโรคปริทันต์ associate กับโรคทางระบบแต่ว่ามันยังไม่มีหลักฐานว่าเป็น cause-effect กัน)
  • อยู่ที่ end point จริงๆว่าคืออะไรกันแน่ ซึ่งก็ต้องไปดูที่ วัตถุประสงค์ของโครงการ เช่น ในกรณีของหญิงมีครรภ์การขูดหินปูนเป็นการป้องกัน premature/low birth weight ทีนี้เราก็ต้องมาดูว่าในกลุ่มผู้สูงอายุนั้น เราขูดหินปูนไปทำไม
  • ทีนี้การที่ิิเราบอกว่า ควรขูดหินปูนปีละครั้ง (ตามชุดสิทธิ) นั้น เราหมายถึง ขูดหินปูนจริงๆ คือมีหินปูนให้ขูดจริงๆ หรือ ให้มาหาหมอ/ทันตา ถ้ามีก็ขูดถ้าไม่มีก็ขัดฟันไป คือเป็นการเฝ้าระวังมากกว่า ให้คนไข้มามีปฏิสันถารจะได้ใช้เป็นพื้นที่ให้ความรู้สร้าง awareness ด้วย ถ้าแบบนี้ก็เป็นการส่งเสริมป้องกัน แต่ว่าถ้าเป็นแบบนี้มัทว่าใช้คำว่า professional plaque control program แบบที่ American Academy of Periodontology ใช้จะตรงกว่าค่ะ คือไม่ใช่แค่ขูดเอาหินปูนออก(คู่ไปกับ self-administered plaque control program) แล้ว plaque control program ก็ target ทั้ง gingivitis ทั้ง periodontitis ทั้งโรคฟันผุ ด้วย ส่วนจะแปลเป็นภาษาไทยอย่างไรก็ค่อยคิดอีกทีให้ได้คำที่ตรงและครอบคลุม
  • ทีนี้ก็มาถึงคำถามให้คิดเล่นๆว่า แล้วการอุดหรือกรอแก้วัสดุอุดเดิม หรือแก้ทำครอบฟันใหม่เพราะขอบขรุขระเป็นที่เกาะของ plaque หล่ะ ต่างอะไรกับการกำจัดหินปูน แล้วควรครอบคลุมหรืิอไม่ เพราะฉะนั้นมันมีปัจจัยอื่นที่ต้องเอามาคิดด้วยว่าอะไรควรครอบคลุม นอะคะ ไม่ใช่แค่ว่ามันเป็นการป้องกันหรือรักษา
  • นอกจากนี้สิทธิทางการสงเสริมป้องกันระดับบุคคลจริงๆแล้วอาจจะมีมากกว่านี้ก็ได้ค่ะ เช่น ค่า product อื่นๆ เช่น น้ำลายเทียมแบบทา แบบพ่น หรือ MI paste (CPP-ACP) หรือการตรวจ buffer capacity ของน้ำลายประจำปี ฯลฯ แต่ว่ามันต้องคิดคำนวณค่าใช้จ่าย แล้วก็ดู prevalance incidence ของ disease/disorder ด้วย ว่าจะทำได้หรือไม่

ไม่ทราบว่าตอบตรงคำถามรึเปล่าอ่ะค่ะ ทั้งหมดนี้คือความเห็นส่วนตัวนะคะ : )

 

 

 

สุธี

ขอบคุณ อ.มัทนาที่กรุณาเมล์ไปชวนมาให้ความเห็นในประเด็นนี้นะครับ

โดยทั่วไปก็เห็นด้วยกับประเด็นที่ อ.มัทตอบ 100% ครับ

ถ้ามองปัญหานี้แล้วสรุปง่ายๆ คงจะตอบได้ว่า การขูดหินปูนเป็นอะไร มันแล้วแต่นิยาม...และที่สำคัญที่สุดคือ การให้นิยามนั้นๆ มันแล้วแต่ว่าขั้วอำนาจอยู่ทางไหน...แล้วแต่ว่าผู้กำหนดนโยบายต้องการให้พฤติกรรมการบริการของทันตบุคลากรเป็นไปในทิศทางไหน

มันเป็นเรื่องของการใช้อำนาจ พอๆ กับการใช้ข้อมูลเชิงวิชาการครับ

บางทีเราอาจจะต้องสร้างคนที่มีอำนาจทั้งในแง่อำนาจเชิงวิชาการ และอำนาจบารมีใน แล้วไปฝังตัวใน สปสช ครับ

มีประเด็นที่ใหญ่มากเกิดขึ้นจากหัวข้อนี้ก็คือ

Competency ของทันตบุคลากรในการส่งเสริมทันตสุขภาพ และป้องกันโรคในช่องปาก "สำหรับกลุ่มผู้ใหญ่"ต่างหาก เราสามารถทำอะไรได้บ้างทั้งในระดับ ส่วนบุคคล และในระดับชุมชน หรือกลุ่มคน

น่าจะเป็นโอกาสมองในระดับปฏิบัติการจริงๆ ว่า ที่เป็นอยู่ เรา "ส่งเสริม ป้องกัน" ในกลุ่มผู้ใหญ่ ด้วยกิจกรรมอะไร? กิจกรรมนั้นๆ ได้ผลแค่ไหน? ตรงกับความต้องการแค่ไหน? สุดท้ายคือต้องใช้เงินแค่ไหน?

ความเห็นผมนะครับ คือถ้าสุดท้ายปลายทางแล้ว วัสดุ ครุภัณฑ์ ที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการในระดับบุคคล ประเภท Fluoride Gel, Fluoride vanish, Scaler, Probe ฯลฯ มีสนับสนุนให้ รพช. สอ. ใช้อย่างไม่ขาดมือ มีระบบที่ให้คนไข้เข้าถึงบริการอย่างไม่มีอุปสรรคมากนัก โดยเฉพาะอุปสรรคด้านการเงิน ทำได้อย่างนี้ก็เป็น outcome ที่ประเสริฐสุดแล้วครับ มันมาจากงบประมาณส่วนไหน ไม่เป็นไรหรอกครับ

ปัญหาที่ผมได้สัมผัสในระดับปฏิบัติการนั้นไม่ใช่มาจากการ "ไม่มี"ทรัพยากร แต่อยู่ที่การ"จัดการ"ทรัพยากรที่เลวต่างหาก เราจึงยังมี โรงพยาบาลที่ไม่มี sealant มีทันตาภิบาลที่ทำงานแบบไม่มี Fluoride gel มีสถานบริการที่ไม่มี periodontal probe ใช้เลยแม้แต่ชิ้นเดียว ฯลฯ

ยังไม่ต้องพูดถึงการ "ส่งเสริม ป้องกัน" ในระดับ"กลุ่ม"คนผู้ใหญ่ นะครับซึ่งผมมองว่ายิ่งเป็นเรื่องที่กำหนดชัดเจนได้ยากมากกว่า ในระดับบุคคลเสียอีกว่ามันคืออะไรบ้าง เพราะมันขึ้นกับจริตของทันตบุคลากร และความไว้วางใจระหว่างทันตบุคลากรกับคนในชุมชนเสียมาก

ส่วนตัวผมเห็นว่า กิจกรรมในระดับ "กลุ่ม" เรื่องการส่งเสริม ป้องกัน ในกลุ่มผู้ใหญ่นั้น น่าจะเป็น "community based project" มากกว่าที่จะไปกำหนดตายตัว อยากทำอะไร ก็เขียนไปของบฯ เอาครับ มีแหล่งเงินทุนที่จะขออยู่ไม่น้อย

สรุปแล้วโดยส่วนตัวผมก็ได้บทเรียนจากประเด็นนี้เอามาคิดว่า เราจะพัฒนานักเรียนของเราอย่างไรให้ไปทำงานในระบบได้ ทั้งในแง่ความรู้ความเข้าใจ และ competency ในเรื่อง "ส่งเสริม ป้องกัน" ทั้งในระดับบุคคล และระดับกลุ่ม

มัทนา

ขอบคุณอ.สุธีมากๆค่ะ

ตอบดีจริงๆ

มัทก็นึกถึง ฟูโก เรื่องอำนาจและความรู้ แล้วก็นึกถึงอ.ปิยะ ตอนสอนเรื่อง persuasion  แต่ไม่รู้ว่าจะเขียนยังไง มาได้พี่เขียนให้เหมือนอ่านใจมัทออกเลยค่ะ!

เพื่อนร่วมทาง
  • สวัสดีค่ะ หมอมัท
  • เพิ่งได้เข้ามาเจอคำตอบของหมอมัท ต้องขออภัยด้วย ที่ช้าไปหน่อยนะคะ มัวไปสรุปงานชมรมผู้สูงอายุอยู่
  • ต่อประเด็นเรื่อง การส่งเสริมป้องกันโรคในช่องปาก ตามชุด สิทธิประโยชน์ด้านทันตกรรม
  • ของไทยเรา มีสิทธิประโยชน์ด้านทันตกรรมนี่ อยู่ในหลักประกันสุขภาพ ของ สปสช. มาประมาณ 2-3 ปีแล้ว (ไม่แน่ใจช่วงเวลานักนะคะ) แต่ไม่ค่อยมีใครหยิบมาทำ เพราะว่า ตามที่ปฏิบัติกันมาแต่ดั้งเดิม คือ มีการรักษาเสียส่วนใหญ่ การป้องกันไม่ค่อยได้ทำ
  • ตามสิทธิ ประชาชนควรได้รับประโยชน์มาโดยตลอด แต่มีการให้บริการทางด้านนี้น้อย
  • ทางกองทันตฯ เห็นเป็นประเด็นว่า หลังจากที่เราได้ทำเรื่องฟันเทียม ให้ชาวทันตฯ ทั่วประเทศได้ระดมกำลังกันทำค่อนข้างได้ผล (เพราะแต่ก่อน รพ. ก็ไม่ค่อยทำฟันเทียมให้คนไข้ในเวลาราชการเหมือนกัน)
  • และเราก็ได้เริ่มกิจกรรม ชมรมผู้สูงอายุ ที่พยายามเชื่อมโยงกันเป็นเครือข่าย ก็ค่อนข้างจะพัฒนาไปได้ไกล และชมรมฯ เริ่มคิดว่า ตัวเองก็ทำได้
  • ตอนนี้ก็กลับมาที่การส่งเสริม ป้องกันโรคในช่องปาก ซึ่งเราควรทำกันมาตั้งนานแล้ว แต่ไม่ติดตลาด คือ ทำกันไม่เยอะ
  • จึงหันมาหยิบเรื่องการส่งเสริมป้องกันให้เกิดความตระหนักกันขึ้นในหมู่ทันตฯ
  • โดย ทั้งๆ ที่อยู่ในชุดสิทธิประโยชน์แล้ว ทุกคนสามารถทำได้อยู่แล้ว ในขอบเขตของหลักประกันสุขภาพ
  • เราหันมาทำกันในเรื่องนำร่องในพื้นที่ที่จะสามารถทำได้จริง ก็มีหลาย 10 หน่วยบริการที่เข้ามานะคะ (ประมาณ 40 ได้ รวม รพศ. รพช. รพท. ด้วย) และสนับสนุนผ่านโครงการหลักประกันสุขภาพ ซึ่งเขาให้งบประมาณผ่านจังหวัด ภายใต้งบฯ PP comm, PP area-based, PP express demand ซึ่งพื้นที่ต้องไปของบฯ เองที่จังหวัด จังหวัดเห็นชอบก็ได้ ไม่เห็นชอบก็ไม่ได้ เพราะจังหวัดก็มีกิจกรรมเยอะแยะมากมาย
  • เราก็ต้องเสริมพลังให้กับบุคลากรของเราด้วย ที่จะไป defend งบประมาณกันมาได้ ซึ่งบางที่สบายมาก บางที่ก็อธิบายกันยาวนาน บางที่ก็ไม่ได้
  • กองฯ ก็จะมีสิ่งสนับสนุนให้หน่วยงานที่เข้าร่วมนำร่องบ้าง คือ วัสดุ และแปรง - ยา - floss - แปรงซอกฟัน เป็นต้น
  • ..... งง ไหมคะ
  • มาเรื่อง สิทธิประโยชน์ที่เป็นเรื่องขูดหินปูน ของผู้สูงอายุ
  • กรมอนามัย เรามีการทำสิทธิประโยชน์ของประชาชนตามกลุ่มอายุ มีตั้งแต่เด็กเล็ก เด็กประถมฯ ประชากรวัยทำงาน สูงอายุ ... พี่ดูแลสูงอายุร่วมกับหมอที่กลุ่มงาน
  • ปี 2552 ได้ข่าวว่า คณะกรรมการที่พิจารณามาจาก สปสช. เขาไม่เห็นด้วยว่า การขูดหินปูนจะอยู่ในชุดสิทธิประโยชน์ มันจะเป็นเรื่องการรักษามากกว่า ก็มีแผนว่า ปี 2552 สิทธิประโยชน์ด้านทันตกรรมป้องกัน จะไม่ครอบคลุมเรื่องขูดหินปูน คงยังมีเรื่อง Fluoride varnish อยู่
  • นั่นก็คือ สิ่งที่เรา promote หรือส่งเสริมป้องกัน ก็จะอ่อนไปในเรื่องปริทันต์ ... เป็นปัญหาของการบริหารจัดการค่ะ ซึ่งก็คงต้องมีการคุยกันต่อไป
  • สิ่งที่หมอมัทส่งมา มีประโยชน์มาก เพราะทำให้เรารู้ว่า เราต้องมีการ review เรื่องปริทันต์ เพื่อที่จะสนับสนุนข้อมูลเรื่อง การป้องกันโรคปริทันต์ต่อค่ะ
  • เมื่อไรกลับเมืองไทยคะ คงมีเรื่อง Co กับหมอมัทเยอะแยะมากมายเลย ขอบคุณค่ะ