คำถามกวนใจ

ขอบคุณครับ
ผมมีปัญหาเรื่องการชาในผู้ป่วยที่ฟันติดเชื้อ มีหนอง และอักเสบอย่างรุนแรง ให้ยาไปทานเพื่อหวังให้ subside ลงก็ดีขึ้นแต่ยังอ้กเสบมาก ตอนถอนคนไข้รู้สึกเจ็บบ้าง แต่อยากทราบวิธีอื่น ๆ ว่าทำอย่างไรเพื่อให้ชา deep มาก ๆ แล้วจึงถอน (ทำการ block IAN , LB แต่ไม่ชามากทั้ง ๆ ที่ริมฝีปากและลิ้นหนามาก ๆ ตรวจดูแล้วยกเว้นซี่ที่ติดเชื้อที่ชาน้อยมาก จึงทำฉีด intraligament injection ก็ยังเจ็บอยู่เวลา elevate ออก ) ผมไม่มีอุปกรณ์ที่จะฉีด intraosseous injection ด้วย เพื่อนบางคนบอกว่าต้องให้คนไข้ทนหน่อยเพราะมันไม่มีทางทำให้ชา deepได้มาก ๆ ผมอยากถอนให้คนไข้แบบไม่รู้สึกเจ็บเลยมีขั้นตอนอย่างไรครับ และมีเทคนิคหรือเปล่าครับ คนไข้ไม่มี systemic disease และทาน Amoxy , Para ก่อนมาทำฟัน 1 wk (ตามทีผมจ่าย)
คำตอบ

ต้องทำความเข้าใจกันใหม่หลายประเด็นดังนี้ครับ

1. การที่ชาที่ลิ้นและริมฝีปากมากไม่ได้เป็นต้วชี้วัดที่บอกว่าชาที่ฟันซึ่งเราจะทำ operation มากหรือเพียงพอโดยเฉพาะประสาทฟันซึ่งจะเป็นส่วนที่ชาหลังที่สุดก็ว่าได้ดังนั้นหากไปเปิดโพรงประสาทฟันหรือกรอตัดฟันซึ่งยังชาไม่เพียงพอผู้ป่วยจะเจ็บแน่นอนครับ ลองดูก็ได้นะครับลองฉีดยา 0.3,0.5,0.7,1 cc หรือทั้งหลอดดูก็ได้แล้วดูซิว่าปากชาต่างกันไหม คำตอบคือไม่ครับ ดังนั้นคงต้องประเมินอย่างอื่นประกอบแล้วละครับว่าฟันชาพอหรือไม่พอผมว่าประเด็นนี้เป็นปัญหาของวงการทันตแพทย์เลยทีเดียว ถ้าว่างๆผมจะทำวิจัยเพื่อชี้ให้เห็นปัญหาตรงนี้ให้ดูครับ

2. ปัจจัยอะไรละครับที่จะทำให้ชาอย่างเพียงพอ แน่นอนครับยาชาต้องมีปริมาณเพียงพอ นี่ละครับจะเป็นปัญหาสำหรับพวกเราต่อมา จะรู้ได้อย่างไรว่าปริมาณมันพอแล้ว จากประสบการณ์ในการสอนนิสิตมาผมพบว่านิสิตมีความเชื่อหรือความฝังใจซึ่งผมไม่เคยสอนเลยว่าจะฉีด Block ต้องฉีดยาปริมาณ 1.5 cc หรือที่มีขีด mark ไว้ที่หลอดยาชานะครับฉีดกันเป็นหุ่นยนต์เลย ไม่ดูเลยว่าผู้ป่วยตัวโต ตัวเล็ก ผู้หญิง หรือผู้ชาย ไม่พิจารณาด้วยว่า operation ทำอะไรยากหรือง่ายดังนั้นคงต้องเปลี่ยนความคิดตรงจุดนี้เสียใหม่ว่าปริมาณ 1.5 cc เนี่ยะเป็นค่าเฉลี่ยซึ่งน่าจะเพียงพอต่อการสกัดเส้นประสาท IAN เท่านั้น การฉีดมากหรือน้อยกว่านี้ไม่ได้มีความผิดใดๆทั้งสิ้น ดังนั้นการฉีด 1.5 cc เป็นตัวเลขคร่าวๆที่บอกว่าน่าจะ น่าจะเพียงพอนะครับ ทีนี้สมมติว่าคนไข้ที่เราจะทำผ่าตัดเรารู้ว่ายาขนาด 1.5 cc ต้องพอแน่ๆ (สมมตินะครับ) คุณคิดว่าเทคนิกการฉีดของคุณซึ่งไม่ได้มองเห็นเส้นประสาท IAN ตรงๆเลยเนี่ยะจะสามารทำให้ยาที่ฉีดไปทั้ง 1.5 cc ไปสะสมอยู่ตรงเส้นประสาท IAN ได้เต็มเม็ดเต็มหน่วยไหม คำตอบคงไม่แน่ๆ ดังนั้นผมจะสรุปตรงประเด็นนี้ก่อนนะครับว่าปริมาณยาชาที่เพียงพอหมายความถึง ปริมาณพอเหมาะกับผู้ป่วยซึ่งเรามักจะดูน้ำหนักตัวเป็นหลัก ผู้ป่วยตัวโตย่อมต้องใช้ปริมาณยาชามากกว่าผู้ป่วยตัวเล็ก และต้องคำนึงถึงปัจจัยสำคัญอีกอันหนึ่งด้วยคือเทคนิกในการฉีดหรือความสามารถของผู้ฉีดว่าจะทำให้ยาชาไปอยู่ตรงตำแหน่งที่เราต้องการคือบริเวณเส้นประสาท IAN ใน pterygomandibular space ได้อย่างเต็มที่หรือไม่

3. จากข้อที่สองในเรื่องของปริมาณจากประสบการณ์ของผมพบว่าการผ่าฟันคุดต้องใช้ยาชาในการ Block ไม่น้อยกว่าหนึ่งหลอดครับ ซึ่งตอนนี้ผมกำลังจะทำวิจัยเพื่อสนับสนุนส่วนนี้  และหากพิจารณาถึงเทคนิกการฉีดแล้วผมพบว่านิสิตที่ผมดูแลอยู่มักมีข้อผิดพลาดสำคัญคือฉีดยาชาผิดตำแหน่งโดยมักจะฉีดโดยที่ตำแหน่งปลายเข็มสุดท้ายอยู่ต่ำกว่าความจริง(ซึ่งจะกลายเป็น lingual nerve block) ทั้งนี้เนื่องมาจากการไม่ให้ความสำคัญหรือไม่รู้จัก Land mark จริงๆ (เคาะหัวไปหลายคนแล้ว) การแก้ไขคือผมจะพยายามให้นิสิตพยายามรักษาแนวกระบอกเข็มฉีดยาให้ขนานกับ occlusal plan ของฟันล่าง โดยสรุปสำหรับข้อนี้ผมแนะนำให้ฉีด Block อย่างน้อย 1 หลอดและระวังอย่างให้ตำแหน่งปลายเข็มอยู่ต่ำไปสังเกตได้ว่ากระบอกเข็มควรขนานกับ occlusal plan เป็นอย่างน้อย (และจะบอกว่าการฉีดในตำแหน่งที่สูงกว่าจะให้ผลของการ block IAN ได้ดีกว่าการฉีดในตำแหน่งที่ต่ำกว่าครับตามลักษณะของ anatomy)

4. การประเมินเบื้องต้นสำหรับตัวผมเองไม่ได้สนใจว่าปากและลิ้นชาแล้ว มีความสำคัญมากเท่ากับ การเริ่มชาเร็วหรือชาช้าซึ่งจะเป็นตัวบ่งบอกที่ดีว่าคุณฉีดได้ตรงเป้าหรือไม่หากผู้ป่วยชาเร็วย่อมหมายความว่ายาชาที่เราฉีดไปทั้งหมดจะไปมีผลต่อการสกัดเส้นประสาทอย่างเต็มเม็ดเต็มหน่วยอย่างแน่นอนตรงกันข้ามกับผู้ป่วยซึ่งกว่าจะเริ่มชานานมากย่อมหมายความว่าเราฉีดห่างจากเป้าหมายมาก ดังนั้นยาชาฉีดไป 1.5 cc แต่เอาเข้าจริงไปมีผลต่อการสกัดเส้นประสาท IAN เพียง 0.7 cc เท่านั้นก็เป็นได้ โดยสรุปสำหรับข้อนี้ ผมจะให้ผู้ป่วยบอกทันทีเมื่อเริ่มมีอาการชาที่ริมฝีปาก (ไม่ใช่ลิ้น) ถ้าเห็นว่านานมากผมจะ Block เพิ่มอีกทันทีอย่างน้อยครึ่งหลอด โดยต้องปรับปรุงเทคนิกการฉีดเช่น ฉีดให้ลึกขึ้นหรือสูงขึ้นแล้วแต่กรณีครับ อีกประเด็นก็คือ การชาที่ลิ้นหรือริมฝีปากก่อนกันก็มีประโยชน์ในการคาดคะเนได้ว่าคุณฉีดยาในตำแหน่งตื้นหรือลึกเกินไปครับซึ่งจะเป็นประโยชน์ในการเติมยาชาด้วยครับ

5. ในขณะกรอฟันผมจะถามผู้ป่วยครับว่าเสียวฟันหรือไม่ ผมไม่กรอให้ทะลุโพรงประสาทฟันเลยครับหากผู้ป่วยยังมีเสียวฟันอยู่ผมจะฉีดยาชาเพิ่มโดยการ Block หรือ intraligament injection แล้วแต่ความเหมาะสมครับ

6. จากการทำตามข้อ 1-5 สำหรับจากประสบการณ์ที่ผ่านมาพบว่า 90 กว่าเปอร์เซ็นต์จริงๆผมอยากบอกว่าเกือบๆร้อยเปอร์เซ็นต์ ไม่พบปัญหาว่าผู้ป่วยชาไม่พอหรือว่าเจ็บระหว่างทำครับ ดังนั้นผมไม่เห็นด้วยอย่างยิ่งกับคำพูดของเพื่อนของคุณว่ามันไม่มีทางทำให้ชา deep ได้ มันมีครับแต่คุณต้องพยายามปรับปรุงเทคนิคให้ดีขึ้นอย่าฉีดยาโดยหวังความฟลุคว่าถ้าชาพอก็แล้วไป ถ้าไม่พอก็ให้คนไข้ทนเอา ในกรณีหลังเนี่ยะแหล่ะที่คุณจะต้องมาคิดปรับปรุงและจะกลายเป็นความชำนาญของคุณเองว่าไม่ชาเพราะอะไรจะแก้อย่างไร

7. ฟันที่มีการติดเชื้อ และอักเสบ มักจะเป็นแพะรับบาปของความล้มเหลวของการฉีดยาชาครับ มันไม่ใช่สาเหตุหลักหรอกครับอาจจะมีอยู่บ้างแต่ไม่ใช่ทั้งหมดครับต้องเข้าใจก่อนว่าผู้ป่วยซึ่งมีอาการปวดมาหมายความว่าผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงของ Pain perception จาก pain memory ทำให้ มี threshold ต่ำลง มีการเปลี่ยนแปลง receptor บางตัวมาทำหน้าที่รับความเจ็บปวด มีการเปลี่ยนแปลง neurotransmitter ที่ทำหน้าที่ในการสื่อสารเรื่องความเจ็บปวดและอื่นๆอีก แต่ผลโดยรวมก็อาจทำให้เราต้องใช้ยาชาปริมาณมากขึ้นครับ ดังนั้นสรุปในกรณีนี้หากต้องฉีดยาชาสกัดเส้นประสาทผมมักจะฉีดยาชาปริมาณมากขึ้นแต่หากฉีด Infiltration ไม่มีปัญหาครับปัญหาคือคุณจะฉีด infiltration ได้หรือเปล่า เช่นมี Abscess อยู่บริเวณนั้น หากเป็นอย่างนี้ก็ต้องเปลี่ยนไปเป็น nerve block แทน

8. สรุป การฉีดให้ชาได้ดี ได้ลึกก็ต้องฉีดยาชาให้เพียงพอโดย พิจารณาดูขนาดตัวผู้ป่วย  Operation ที่จะทำ(แนะนำให้ใช้อย่างน้อย 1 หลอดสำหรับการผ่าฟันคุด การเปิดโพรงประสาทฟัน ฟันซึ่งมีอาการปวดหรืออักเสบ) ฉีดเทคนิกให้ถูกต้องโดยเฉพาะระวังอย่าฉีดในตำแหน่งที่ต่ำเกินไป อาจใช้ occlusal plan เป็น reference มีข้อคิดคือฉีดสูงกว่าดีกว่าฉีดต่ำไปครับ  ต้องพยายามประเมินการชาว่าพอเพียงหรือไม่โดยอาจดูจากระยะเวลาที่ผู้ป่วยเริ่มชา อาการปวดของผู้ป่วยหายไปเช่นก่อนฉีดเคาะฟันเจ็บหลังฉีดเคาะฟันไม่เจ็บ การกรอฟันผู้ป่วยไม่เสียวเป็นต้น อย่าใช้อาการชาที่ริมฝีปากและลิ้นเป็นตัวบอกว่าผู้ป่วยชาเพียงพอแล้ว หากเห็นว่าชาไม่พอควรเพิ่มการฉีด Block เพิ่มเป็นอันดับแรก

หวังว่าจะเป็นประโยชน์บ้างสำหรับคุณดีจิง หากโชคดีผมคงจะได้มีโอกาสทำวิจัยสนับสนุนความเห็นของผมในเร็วๆนี้ครับ

ก่อนอื่น สวัสดิ์ครับ ผมมีปัญหาเกี่ยวกับยาชาครับ เมื่อ2อาทิตย์ก่อนผมไปถอนฟันคคุมา

ซี่ซ้ายล่างในสุดพอผ่านไปอีกวันผมปวดฟันซี่ขวาอีกผมจึงไปถอนแต่มีปัญหาครับหมอฟันฉีดยาชาให้ผมประมาณ 4 เข็ม แต่ผมไม่มีความรู้สึกชาเลยครับ แต่มีความรู้สึกชาแค่ตรงแก้มเองครับ ผมอยากทราบสาเหตุ ที่ไม่ชาหน่อยครับ และมีวิธีอื่นที่ทำให้ชาได้ไหมครับ ขอบพระคุณ ครับ

จาก คนเป็นฟันคุด 4 ซี่