เบาหวาน อีกสักที


DIABETES MELLITUS

ขอบ่นเรื่อง เบาหวาน ต่อไปก่อนอีกสักครั้ง.....แต่อย่าเพิ่งเข้าใจผิดว่าไอ้พวกหมอๆ นี่คิดหรือทำอย่างอิ่นนอกโรงพยาบาล ไม่เป็นรึไง ความจริงมีเรื่องอื่นๆ อีกมากที่จะเอามาบ่นใน blog เอาไว้ทยอยๆ ไปเรื่อยๆก็แล้วกัน แต่เรื่องคนไข้ดูจะไกล้ตัวที่สุดและต้องเจอกันทุกวันก็ต้องมีแง่มุมต่างๆที่เกี่ยวกับคนไข้มาเมาท์เป็นธรรมดา เรื่องที่จะกล่าวถึงในตอนนี้เป็นเรื่องเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยเบาหวานจากประสบการณ์ที่ผมได้เจอทุกสัปดาห์....หากท่านใดมีประสบการณ์จะแลกเปลี่ยนก็เล่าต่อได้เลยครับ จะได้ช่วยกันเพิ่มพูนประสบการณ์ให้กันและกันครับ

เรื่องเกี่ยวกับเบาหวานที่จะกล่าวถึงในตอนนี้ ถ้าจะร่ายยาวไปเรื่อยๆ คงจะมั่วน่าดูจะทำให้ทั้งคนเขียนและคนอ่านจับต้นชนปลายไม่ถูกแน่ๆ ผมจึงจะแบ่งเป็นส่วนๆ นะครับจะได้ตามกันไปที่ละส่วนและจะได้ง่ายต่อผู้ที่ต้องการแบ่งปันประสบการณ์ด้วยครับ.....เกริ่นนำมาพอสมควรแล้วก็น่าจะได้เวลาเริ่มเสียทีครับ

SCREENING

ในส่วนของการ screen จะเกี่ยวข้องกับคนส่วนใหญ่ เนื่องจากผู้ที่มีส่วนเริ่มจะทีทั้ง

  • ประชากรกลุ่มเป้าหมาย
  • อสม.
  • เจ้าหน้าที่สถานีอนามัย
  • บุคลากรในโรงพยาบาล เช่น LAB , ฝ่ายสงเสริมสุขภาพ
  • แพทย์
  • พยาบาล

ซึ่งการ screen เบาหวานในชุมชนมีการทำต่อเนื่องมาซึ่งผมไม่ทราบว่านานกี่ปีมาแล้ว แต่เมื่อผมต้องมารับผิดชอบการดูแลเบาหวาน ก็มีคำถามข้อหนึ่งที่ผมพยายามหาคำตอบคือ screen กันทำไม....."เป็นนโยบาย" "ค้นหาผู้ป่วย" "ค้นหากลุ่มเสี่ยง" ....เป็นคำตอบที่ได้มาจากทีมงาน NCDs ของโรงพยาบาล เมื่อผมได้ลอง review journal เท่าที่หาได้จากห้องสมุดขนาดใหญ่ของผม -google- ก็ได้พบข้อเท็จจริงว่า

  • ในจำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่เรารักษา 1 คนจะมีคนที่เป็นเบาหวานในชุมชนที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยอีก 2 คนเป็นอย่างน้อย (ผู้ป่วยเบาหวานที่เราให้การรักษาอยู่เป็นเพียง tip of Iceberg)
  • ยังไม่มีหลักฐานที่ยืนยันว่าการ screen พบว่าเป็นเบาหวานแล้วให้การรักษาเร็วขึ้นจะช่วยลด long-term complication ได้
  • การ screen เพื่อหากลุ่ม IFG/OGT แล้วให้ intensive lifestyle modification (ลดน้ำหนัก 7% , จำกัดพลังงานที่กิน 1000-1200 Kcal/day , ออกกำลังกาย 150 นาที/สัปดาห์) จะช่วยลดอัตราการเกิดเบาหวานรายใหม่ได้ 51% เมื่อเทียบกับกลุ่มที่แนะนำการปฏิบัติตัวทั่วไป
  • การทำ community screen จะพบปัญหาค่อนข้างมากทั้งในเรื่องของการ screen ในผู้ป่วยที่รักษาเบาหวานอยู่แล้ว หรือ มีอัตราการไม่ยอมมา follow up หากตรวจพบว่าผิดปกติมากกว่าการ screen ในสถานบริการทางสาธารณสุข

หลังจากมีข้อมูลแล้วผมจึงนำเรื่องเข้าไปคุยเพื่อสรุปเป็นแนวทางการคัดกรองของอำเภอเทิงร่วมกับทีมงานระดับอำเภอ ให้การคัดกรองปีนี้เป็นการคัดกรองที่มีคุณภาพและนำไปใช้สำหรับการป้องกันและรักษาโรคเบาหวานได้ ตามกระบวนการคือ

  1. กำหนดกลุ่มเป้าหมายเป็นประชากรอายุ 40 ปีขึ้นไปที่อาศัยในเขตอำเภอเทิง เชียงราย โดยไม่รวมผู้ป่วยเบาหวานเดิม และผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่จะได้รับการตรวจสุขภาพประจำปีทุกคนอยู่แล้วที่โรงพยาบาลเทิง
  2. หาแหล่งทุน....ซึ่งบางพื้นที่มีส่วนท้องถิ่นร่วม แต่บางที่ไม่มี จึงต้องเจียดเงิน UC ที่ได้มาน้อยนิดในแต่ละปีไปใช้เพราะถือว่าเป็นการทำเพื่อประชาชน...เมื่อเราทำดีถึงจะเจ๊งก็คงมีคนเห็นใจ ครั้นจะมีเงินจาก สปสช. โยนมาให้เหมือนโรงพยาบาลอื่นก็คงยากเพราะมือของพวกเราคงไม่ยาวพอที่จะสาวเอางบประมาณมาได้....อยากจะบอกว่าผมบริหารเงินที่ได้มาน้อยนิดให้เกิดประโยชน์สูงสุดเต็มที่อยู่แล้ว ได้โปรดอย่ากันเงินอะไรไว้ที่กองกลางอีกเลย ปล่อยๆออกมาให้น้องๆได้ใช้บ้าง......อ้าว กลายเป็นบ่น สปสช. ไปซะนี่....เอาเป็นว่าเรื่องนี้ขอยกยอดไปบ่นต่อโอกาสหน้านะครับ มีเรื่องเละเทะของระบบสาธารณสุขภายใต้โครงการเอื้ออาทรในมุมมองของผู้ปฏิบัติที่ผู้บริหารไม่อยากได้รับรู้อีกเยอะครับ
  3. จัดการเรื่องรูปแบของฐานข้อมูลที่จะจัดเก็บ และให้ความรู้แก่ผู้ปฏิบัติ
  4. ลงมือ screen ในแต่ละพื้นที่.....ซึ่งขณะนี้กำลังดำเนินงานในขั้นตอนนี้อยู่ครับ เราตกลงกันในพื้นที่ว่าจะทำให้แล้วเสร็จทั้งอำเภอไม่เกิน สิงหาคม 2550 นี้
  5. ช่วงเดือน กันยายน 2550 นำข้อมูลที่ได้มารวบรวมและสรุปผลตามหลักการทางระบาดวิทยา
  6. ตุลาคม 2550 เป็นต้นไปเริ่มการ randomization เพื่อให้ intervention แก่กลุ่ม IFG/OGT ตามรูปแบบของ Diabetes Prevention Program ที่ทำใน USA ซึ่งเคยเสนอเรื่องนี้เพื่อของบประมาณกับท่านผู้ใหญ่ที่พอจะหยิบยื่นงบประมาณมาให้ได้ แต่ท่านกลับปฏิเสธแล้วบอกว่ากลุ่มนี้ไม่ได้ป่วย จะทำไปทำไม ไปทำในกลุ่มที่ป่วยแล้วเพื่อป้องกันโรคแทรกซ้อนสิ....พวกผมหน้าหงายกลับมา แต่เราก็คิดว่าจะต้องทำต่อไปเพราะเราศึกษามาแล้วว่ามันมีประโยชน์จริง.....ผมเป็นพวกดื้อครับ ผมไม่ใช่พวกนายว่าขี้ข้าพลอย ผมไม่ใช่ข้าราชการเช้าชามเย็นชาม....ผมจึงตัดสินใจว่าลุยเองก็ได้....ไม่สนับสนุนก็อย่าขวางเป็นพอ
  7. ติดตาม incidece ของเบาหวานรายใหม่ต่อเนื่อง
  8. คิดว่าคงสรุปผลให้เห็นได้ชัดเจนใน 3-4 ปี.....ถ้าผมไม่เบื่อระบบราชการแล้วชิงลาออกซะก่อนนะครับ

 

Treatment

ร่ายมาซะยาวเกี่ยวกับการ screen ปนเปไปด้วยการบ่นตามประสาคนขี้บ่น คราวนี้คงมาดูเรื่องการรักษาบ้างซึ่งก็ไม่มีอะไรมากเลยครับเพราะเราคงมีมาตรฐานการรักษาอยู่แล้ว โดยที่โรงพยาบาลเราใช้ guideline ของ american diabetes association ซึ่งล่าสุดเป็น guideline 2007 ที่เปลี่ยนแปลงในส่วนของการรักษาที่จะให้ metformin ทันทีเมื่อได้รับการวินิจฉัยร่วมกับ lifestyle modification และมีการเพิ่มส่วนของ basal insulin และยากลุ่ม glitazone

หาข้อมูลเพิ่มได้จาก http://www.diabetes.org ครับ

ผมได้ประสบการณ์จากการรักษาที่จะมาแบ่งปันและหากใครพอจะมีแนวทางแก้ปัญหาที่ผมเจอก็เสนอแนะได้นะครับ

  • คนไข้เฉพาะเบาหวานที่นัดมาในแต่ละวันมีจำนวนมาก 40-60 คนต่อวันเมื่อรวมกับผู้ป่วยนอกอื่นๆ อีกวันละ 200-300 คน ต่อหมอ 3-4 คน ทำให้ไม่มีเวลาคุยกับคนไข้มากนัก
  • เมื่อหมอมีเวลาอธิบายกับคนไข้น้อย ทีมพยาบาลก็ไม่มีเวลาอีกเป็นอันจบข่าวครับ คนไข้มาแต่ละครั้งแค่มารับยาเฉยๆ ไม่ได้อะไรเพิ่มเติมกลับไปนอกจากยาคนละถุงใหญ่ๆ
  • เมื่อเราได้ทำการตรวจประจำปีให้ผู้ป่วยทุกรายพบว่ามีพวกที่ LDL สูง , HDL ต่ำ หรือ Triglyceride สูง หรือพบว่าเริ่ม CKD stage 3 ขึ้นไปมากขึ้น เราจะปปรับเพิ่มยาให้ ผู้ป่วยจะเริ่มบ่นทันทีครับ ต้องอธิบายกันยืดยาวเพราะถ้าไม่เข้าใจก็จะมีผลต่อ compliance อีกต่อมา
  • ผู้ป่วยที่นัดมาพร้อมกันแล้วปล่อยให้คุยกันเอง อันตรายครับเพราะมีคนบางส่วนที่ได้รับ ACEI แล้วไอ ก็จะบอกต่อๆกันไปจนบางคนเป็นหวัดชัดๆ หรือเป็น COPD อยู่แล้วยังมาหาว่าไอจาก ACEI อีกครับ จะเป็นลม.....เป็นงี้คงได้ให้ ARBs กันหมดแน่

 

PCU

ทีโรงพยาบาลเทิง เราจะต้องให้ผู้ป่วยทุกรายพบแพทย์ครับ ไม่ได้ให้คนไข้รักษาโดยพยาบาลเพราะเราว่ามันต่างกันนะครับ ถึงแม้ว่าเป็นพยาบาลเวชปฏิบัติก็ตามครับ....

เราได้นัดผู้ป่วยไปรับยาที่ PCU หลักที่กำหนดจากการเดินทางที่สะดวกของผู้ป่วย สัปดาห์ละ 1 แห่ง รวม 5 แห่ง โดยจะมีแพทย์ พยาบาล เภสัชกร ไปร่วมกันให้บริการผู้ป่วยใกล้บ้านเพราะส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุโดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ compliace ดีที่สุด ส่วนใหญ่จะตรวจครึ่งวันแล้วไปออกเยี่ยมบ้านผู้ป่วยช่วงบ่าย

เมื่อทำไประยะหนึ่งพบปัญหาเรื่องการเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างโรงพยาบาลกับ สอ. ซึ่งกำลังแก้ปัญหาโดยการใช้ internet เพื่อเชื่อมโยงเครือข่ายในรูปแบบ VPN โดยขณะนี้อยู่ในขั้นตอนทางด้าน hardware อยู่ครับ....บริษัท software แห่งไหนต้องการจะร่วมกันพัฒนา software ติดต่อมาได้ครับ....เดี๋ยวเรื่องแนวคิดการเชื่อมโยงข้อมูลค่อยเล่าคราวต่อไปนะครับ

คราวนี้เล่าซะยาวเลย....เอาเป็นว่าขอพักแค่นี้ก่อนนะครับ เรื่องที่ติดไว้จะมาทยอยเล่าอีกครั้งครับ

 

 

                        

หมายเลขบันทึก: 80543เขียนเมื่อ 25 กุมภาพันธ์ 2007 14:44 น. ()แก้ไขเมื่อ 11 กุมภาพันธ์ 2012 17:32 น. ()สัญญาอนุญาต: จำนวนที่อ่านจำนวนที่อ่าน:


ความเห็น (1)

สวัสดีค่ะคุณหมอเอกภพ

ยินดีต้อนรับสู่ Gotoknow นะค่ะ สำหรับเรื่องเบาหวานที่คุณหมอได้เขียนบันทึกไว้ หนูคิดว่าเป็นประโยชน์สำหรับสมาชิกใน Gotoknow เป็นอย่างมากค่ะ

หากมีปัญหาเกี่ยวกับการใช้งาน สอบถามได้นะค่ะ

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
ClassStart Books
โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท