ตอนที่ ๑ ตอนที่ ๒ ตอนที่ ๓ ตอนที่ ๔ ตอนที่ ๕
PMAC 2027 : CDoH (Commercial Determinants of Health) 2nd Preparatory Meeting, ที่ JICA Okinawa Center, วันแรก ทำความเข้าใจภาพใหญ่ และภาพย่อย คือ 3 Subthemes
Subtheme 3 : The Path Forward: Shaping Markets and Strengthening Institutions for Health through - Policy Tools, Finance, and System Transformation เสนอทางออก ด้วยท่าทีเชิงบวกต่อกัน มุ่งทำความเข้าใจทั้งปัจจัยบวกและปัจจัยลบ และร่วมกันสร้างระบบใหม่ ที่เอื้อให้ระบบธุรกิจส่งผลบวกต่อสุขภาวะ รวมทั้งมีกลไกส่งเสริมให้ฝ่ายธุรกิจทำตัวเป็นปัจจัยบวก ป้องกันการหลงผิดทำตัวเป็นมารร้าย
เพื่อให้ผมเข้าใจเรื่องนี้ชัดขึ้น ผมขอให้สหายเอไอเจมิไน ช่วยขยายความ ได้รับคำตอบดังนี้
Gemini
ในส่วนท้ายของรายงาน The Lancet Commission on Commercial Determinants of Health (2023) ถือเป็น "แผนที่นำทาง (Blueprint)" ที่สำคัญมาก เพราะคณะกรรมาธิการไม่ได้หยุดอยู่แค่การวิจารณ์ระบบทุนนิยม แต่ได้เสนอทางออกที่เป็นรูปธรรม ภายใต้แนวคิด "The Path Forward" ซึ่งเน้นย้ำว่า รัฐบาลไม่ควรเป็นแค่ผู้ตามแก้ปัญหาหรือปล่อยให้ตลาดนำทาง แต่ต้องเป็น "ผู้กำหนดทิศทางตลาด (Shaping Markets)" เพื่อให้เป้าหมายทางเศรษฐกิจรับใช้สุขภาพและสังคม
ผมขอสรุปมุมมองใน 3 เสาหลัก (Policy Tools, Finance, System Transformation) และเชื่อมโยงสู่คำแนะนำภาคปฏิบัติสำหรับ One Health (สุขภาพหนึ่งเดียว: คน สัตว์ สิ่งแวดล้อม) ดังนี้
1. มุมมองด้าน The Path Forward ตามข้อเสนอของ The Lancet
ก. การใช้เครื่องมือเชิงนโยบาย (Policy Tools)
- จาก "การขอความร่วมมือ" สู่ "การบังคับใช้กฎหมาย" รายงานย้ำว่ามาตรการภาคสมัครใจ (Voluntary codes) ของภาคธุรกิจนั้นล้มเหลว รัฐต้องใช้เครื่องมือทางกฎหมายที่เด็ดขาด เช่น การแบนโฆษณาที่มุ่งเป้าเด็ก, การเก็บภาษีสรรพสามิตตามความเสี่ยงทางสุขภาพและสิ่งแวดล้อม (Health & Carbon Taxes), และการบังคับใช้กฎหมายป้องกันการผูกขาด (Anti-trust laws) เพื่อลดอำนาจของกลุ่มทุนที่ใหญ่เกินไป
- การจัดการเงินอุดหนุน (Subsidy Reform) รัฐต้องหยุดนำภาษีประชาชนไปอุดหนุนอุตสาหกรรมที่ทำลายล้าง (เช่น อุดหนุนราคาเชื้อเพลิงฟอสซิล หรือเกษตรกรรมเชิงเดี่ยว) และโยกเงินนั้นมาอุดหนุนโครงสร้างพื้นฐานที่ส่งเสริมสุขภาพแทน
ข. การปรับกลไกทางการเงิน (Finance)
- ปรับทิศทางกระแสเงินทุน (Redirecting Capital) กลไกการเงินคือเส้นเลือดใหญ่ของธุรกิจ รายงานเสนอให้มีการ ถอนการลงทุน (Divestment)จากอุตสาหกรรมที่เป็นอันตราย (เช่น กองทุนบำเหน็จบำนาญของรัฐต้องไม่ลงทุนในหุ้นบริษัทบุหรี่หรือบริษัทที่ทำลายป่า)
- บังคับเปิดเผยข้อมูลที่แท้จริง ต้องบังคับให้สถาบันการเงินและบริษัทในตลาดหลักทรัพย์ ประเมินและเปิดเผยต้นทุนที่พวกเขาสร้างผลกระทบต่อสุขภาพและสิ่งแวดล้อม (Mandatory ESG and Health Impact Reporting) เพื่อป้องกันการ "ฟอกเขียว" หรือ "ฟอกสุขภาพ"
ค. การพลิกโฉมระบบและสร้างความเข้มแข็งให้สถาบัน (System Transformation & Strengthening Institutions)
- มุ่งสู่เศรษฐกิจแห่งสุขภาวะ (Wellbeing Economy) เปลี่ยนตัวชี้วัดความสำเร็จระดับชาติจากการเติบโตของ GDP ไปสู่มาตรวัดที่ครอบคลุมถึงคุณภาพชีวิต ความเป็นธรรม และความสมบูรณ์ของระบบนิเวศ
- สร้างเกราะคุ้มกันทางสถาบัน (Institutional Firewalls) สร้างกลไกที่โปร่งใสเพื่อป้องกันไม่ให้กลุ่มทุนเข้ามาแทรกแซงกระบวนการออกกฎหมายของรัฐ รวมถึงการสนับสนุนเงินทุนให้องค์กรอิสระ องค์การอนามัยโลก (WHO) และภาคประชาสังคมให้เข้มแข็งพอที่จะคานอำนาจกับกลุ่มทุนได้
2. คำแนะนำภาคปฏิบัติเพื่อนำ CDoH มาปรับใช้กับ "One Health"
เมื่อนำกรอบคิดนี้มาสวมกับ One Health (ที่มองว่าสุขภาพมนุษย์ สัตว์ และระบบนิเวศคือเรื่องเดียวกัน) จะได้คำแนะนำภาคปฏิบัติเพื่อลดผลกระทบด้านลบและเพิ่มผลด้านบวก ดังนี้
การลดผลกระทบด้านลบ (Mitigating Negative Impacts):
- นโยบาย (Policy) แบนการใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันโรคในปศุสัตว์เชิงอุตสาหกรรม (Prophylactic Antibiotic Ban) กลุ่มทุนเกษตรมักใช้ยาปฏิชีวนะเกินความจำเป็นเพื่อลดต้นทุนการเลี้ยงสัตว์ที่แออัด รัฐต้องออกกฎหมายห้ามเพื่อป้องกันวิกฤต "เชื้อดื้อยา (AMR)" ซึ่งเป็นภัยคุกคาม One Health ระดับโลก
- การเงิน (Finance) จัดเก็บ "ภาษีเนื้อสัตว์อุตสาหกรรม" หรือ "ภาษีมลพิษ" เพื่อให้ราคาสินค้าสะท้อนต้นทุนที่แท้จริงทางสิ่งแวดล้อม (True Cost Accounting) เช่น ต้นทุนในการบำบัดน้ำเสียจากฟาร์ม หรือการปล่อยก๊าซเรือนกระจก หากทำลายสิ่งแวดล้อมมากก็ต้องจ่ายภาษีแพง เพื่อบีบให้ทุนใหญ่ต้องปรับตัว
- สถาบัน (Institutions) สร้างกำแพงผลประโยชน์ทับซ้อน (Conflict of Interest) ห้ามบริษัทเคมีภัณฑ์การเกษตร (Agrochemicals) หรือกลุ่มทุนอุตสาหกรรมอาหารสัตว์ขนาดใหญ่ เข้ามาเป็นคณะกรรมการร่างนโยบายด้านสิ่งแวดล้อม สาธารณสุข หรือมาตรฐานความปลอดภัยทางอาหารของประเทศ
การเพิ่มผลกระทบด้านบวก (Promoting Positive Impacts)
- การเงินและนโยบาย (Finance & Policy) โยกเงินอุดหนุนสู่เกษตรกรรมที่ยั่งยืน (Regenerative Agriculture Subsidies) รัฐควรกำหนดทิศทางตลาดด้วยการให้สิทธิประโยชน์ทางภาษี เงินกู้ดอกเบี้ยต่ำ หรืออุดหนุนราคาให้แก่เกษตรกรรายย่อยและธุรกิจที่ทำเกษตรอินทรีย์ เกษตรผสมผสาน หรือประมงพื้นบ้านที่เกื้อกูลความหลากหลายทางชีวภาพ
- การพลิกโฉมระบบ (System Transformation) ส่งเสริมโมเดลธุรกิจทางเลือก (Alternative Business Models) รัฐต้องออกแบบกฎหมายที่เอื้อต่อการเติบโตของธุรกิจที่ไม่ได้มีเป้าหมายเพื่อผลกำไรสูงสุดเพียงอย่างเดียว (Profit-maximization) เช่น การรับรองสถานะ B Corporations (B-Corps), สหกรณ์การเกษตร, หรือวิสาหกิจเพื่อสังคม (Social Enterprises) เพื่อให้ธุรกิจเหล่านี้สามารถแข่งขันในตลาดและเป็นตัวเลือกหลักในการบริโภคได้
สรุป หนทางข้างหน้า (The Path Forward) ตามที่ The Lancet เสนอ คือการยอมรับความจริงว่า "สุขภาพที่ดี ซื้อไม่ได้ด้วยระบบตลาดแบบเสรีนิยมใหม่ที่ไร้การควบคุม" การรักษาสมดุลของ One Health จึงต้องอาศัยรัฐที่กล้าหาญในการใช้กฎหมายและกลไกการเงินเพื่อ "จัดระเบียบทุน" อย่างจริงจังครับ
การพลิกโฉมระบบ (System Transformation) นี้ เป็นเรื่องที่ท้าทายมาก คุณอยากให้ผมลองเจาะลึกแนวคิด Wellbeing Economy (เศรษฐกิจแห่งสุขภาวะ) ว่ามีประเทศใดบ้างที่เริ่มนำแนวคิดนี้ไปจัดทำเป็นงบประมาณแผ่นดิน (Wellbeing Budget) แล้วประสบความสำเร็จ เพื่อเป็นกรณีศึกษาไหมครับ?
เมื่อผมขอทราบ ก็ได้รู้จักกลุ่มผระเทศ WEGo ดังนี้
Gemini
การตั้งคำถามถึงการก้าวข้าม "จีดีพี (GDP)" ในฐานะมาตรวัดความสำเร็จของประเทศ แล้วหันมามอง "คุณภาพชีวิต" เป็นเรื่องที่กำลังตื่นตัวมากในระดับโลก
แนวคิด เศรษฐกิจแห่งสุขภาวะ (Wellbeing Economy) ไม่ใช่แค่อุดมคติอีกต่อไป แต่มีกลุ่มประเทศแนวหน้าที่รวมตัวกันในชื่อ WEGo (Wellbeing Economy Governments partnership) ที่นำแนวคิดนี้มาใช้จัดทำงบประมาณแผ่นดิน (Wellbeing Budget) อย่างเป็นรูปธรรมและเห็นผลลัพธ์ที่น่าสนใจ ดังนี้ครับ:
1. นิวซีแลนด์ (New Zealand) – ต้นแบบงบประมาณสุขภาวะระดับโลก นิวซีแลนด์เป็นประเทศแรกของโลกที่ประกาศใช้ "Wellbeing Budget" อย่างเป็นทางการในปี 2019 ภายใต้การนำของอดีตนายกฯ Jacinda Ardern โดยเปลี่ยนคำถามจาก "นโยบายนี้จะสร้างการเติบโตทางเศรษฐกิจเท่าไร" เป็น "นโยบายนี้จะยกระดับคุณภาพชีวิตประชาชนอย่างไร"
- กลไกการทำงาน กระทรวงต่างๆ ต้องพิสูจน์ให้ได้ว่าโครงการของตนจะช่วยแก้ปัญหาหลักของประเทศตาม "กรอบมาตรฐานการครองชีพ (Living Standards Framework)" ได้อย่างไร ถึงจะได้รับอนุมัติงบประมาณ
- ผลความสำเร็จประจักษ์ มีการอัดฉีดงบประมาณครั้งประวัติศาสตร์เพื่อแก้ไขปัญหาสุขภาพจิต (Mental health) และการลดปัญหาความยากจนในเด็ก แม้จะเผชิญวิกฤตโควิด-19 แต่นิวซีแลนด์สามารถรักษาระดับคุณภาพชีวิตและอัตราการจ้างงานได้ดีกว่าหลายประเทศในกลุ่มพัฒนาแล้ว
2. สกอตแลนด์ (Scotland) – การผูกงบประมาณกับตัวชี้วัดระดับชาติ สกอตแลนด์ไม่ได้ใช้คำว่างบประมาณสุขภาวะโดยตรง แต่ใช้สิ่งที่เรียกว่า National Performance Framework (NPF) เป็นตัวกำหนดทิศทางการใช้จ่ายของรัฐ
- กลไกการทำงาน สกอตแลนด์กำหนดตัวชี้วัดความสำเร็จของประเทศไว้ 11 ด้าน เช่น การลดความเหลื่อมล้ำ, การสร้างงานที่เป็นธรรม (Fair Work), และสิทธิมนุษยชน ทุกหน่วยงานต้องจัดทำงบประมาณให้สอดคล้องกับเป้าหมายเหล่านี้
- ผลความสำเร็จประจักษ์ สกอตแลนด์โดดเด่นมากในการนำงบประมาณไปสนับสนุนระบบเศรษฐกิจหมุนเวียน (Circular Economy) และการเปลี่ยนผ่านสู่พลังงานสะอาด โดยรัฐบาลให้ความสำคัญกับการสร้างงานที่ไม่เพียงแค่ให้รายได้ แต่ต้องเป็นงานที่สภาพแวดล้อมดีและเป็นธรรมต่อผู้ใช้แรงงาน
3. ไอซ์แลนด์ (Iceland) – สุขภาวะที่มาพร้อมสมดุลชีวิตและการทำงาน ไอซ์แลนด์จัดทำตัวชี้วัดความมั่งคั่งทางสังคม (Wellbeing Indicators) 39 ข้อ ซึ่งครอบคลุมทั้งมิติทางสังคม เศรษฐกิจ และสิ่งแวดล้อม เพื่อใช้เป็นเข็มทิศในการจัดทำแผนการคลังล่วงหน้า 5 ปี
- กลไกการทำงาน งบประมาณถูกเทไปที่การส่งเสริมโครงสร้างพื้นฐานทางสังคม เช่น การอุดหนุนการดูแลเด็กปฐมวัย และการสนับสนุนสุขภาพจิต
- ผลความสำเร็จประจักษ์ ความสำเร็จที่โด่งดังที่สุดระดับโลกของไอซ์แลนด์คือ การทดลองลดวันทำงานเหลือ 4 วันต่อสัปดาห์ (โดยรายได้ไม่ลดลง) ซึ่งรัฐบาลเป็นผู้สนับสนุนแนวคิดนี้ ผลปรากฏว่าประสิทธิภาพการทำงานเท่าเดิมหรือดีขึ้น และความเครียดของพนักงานลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ปัจจุบันประชากรวัยทำงานส่วนใหญ่ในประเทศเข้าสู่ระบบนี้แล้ว
4. เวลส์ (Wales) – กฎหมายเพื่อคนรุ่นอนาคต แม้เวลส์จะเป็นส่วนหนึ่งของสหราชอาณาจักร แต่รัฐสภาเวลส์มีอำนาจตรากฎหมายของตนเอง และได้ออกกฎหมายที่ก้าวหน้ามากคือ Well-being of Future Generations Act (2015)
- กลไกการทำงาน กฎหมายนี้บังคับให้หน่วยงานรัฐทุกแห่ง รวมถึงการจัดทำงบประมาณ ต้องประเมินผลกระทบที่การตัดสินใจในวันนี้จะมีต่อ "คนรุ่นอนาคต" อย่างรอบด้าน
- ผลความสำเร็จประจักษ์ ตัวอย่างที่ชัดเจนคือ การที่รัฐบาลเวลส์ตัดสินใจ ยกเลิกโครงการสร้างทางหลวงขนาดใหญ่ (M4 Relief Road) แม้โครงการนี้จะช่วยเพิ่ม GDP และลดรถติดได้ในระยะสั้น แต่เมื่อประเมินตามกรอบกฎหมายนี้แล้วพบว่า ทำลายพื้นที่ชุ่มน้ำและเพิ่มการปล่อยคาร์บอน ซึ่งขัดแย้งกับงบประมาณสุขภาวะด้านสิ่งแวดล้อม
สรุปความสำเร็จในโลกความเป็นจริง ความสำเร็จของ Wellbeing Budget ในประเทศเหล่านี้ ไม่ได้หมายความว่าปัญหาทุกอย่าง เช่น ความยากจนหรือคนไร้บ้าน จะหายไปในพริบตา (หลายประเทศยังเผชิญความท้าทายเรื่องค่าครองชีพ) แต่ความสำเร็จที่แท้จริงคือ "การเปลี่ยนกรอบกติกาในการแจกจ่ายทรัพยากรของรัฐ (Resource Allocation)" ที่บังคับให้นักการเมืองและข้าราชการต้องให้ความสำคัญกับสิ่งแวดล้อมและสังคม ในน้ำหนักที่เท่าเทียมหรือมากกว่าตัวเลข GDP
คุณสนใจอยากให้ผมลงลึกถึงตัวชี้วัด (Indicators) ที่ประเทศเหล่านี้นำมาใช้แทน GDP หรืออยากแลกเปลี่ยนมุมมองว่ากลไกแบบนี้จะมีความเป็นไปได้มากน้อยแค่ไหนหากนำมาปรับใช้ในบริบทของประเทศไทย
จะเห็นว่า ทางออกที่เป็นรูปธรรม มีอยู่บ้างแล้ว หากขุดลึกลงไปอีก อย่างที่สหายเจมิไนของผมชวน เราน่าจะได้แนวคิดดีๆ เอาไปเสนอใน PMAC 2017 และ นำสู่เครือข่ายการดำเนินการเชิงรูปธรรม ที่หนุนโดย PMAC SI
วิจารณ์ พานิช
๒๕ มี.ค. ๖๙ เพิ่มเติม ๒๘ มี.ค. ๖๙ ห้อง ๒๐๓ JICA Okinawa Center
