PMAC 2027 : CDoH (Commercial Determinants of Health) 2nd Preparatory Meeting, ที่ JICA Okinawa Center, วันแรก ทำความเข้าใจภาพใหญ่ และภาพย่อย คือ 3 Subthemes
ผมเคยเขียนบันทึกเรื่อง CDoH ไว้ที่ (๑) จากสาระในการประชุม PMAC 2024 : Geopolitics Subtheme 2 สามปีให้หลัง เรื่องนี้เป็นหัวข้อใหญ่ของ PMAC 2027
ที่จริง สาระความรู้เรื่อง CDoH มีการรวบรวมไว้ใน The Lancet Commission on Commercial Determinants of Health ( 2023) ที่สหายเอไอ เจมิไน ของผมช่วยสรุปสาระดังนี้
รายงานของ The Lancet Commission on Commercial Determinants of Health (เผยแพร่ในปี 2023) ถือเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญของวงการสาธารณสุขโลก เพราะเป็นการเปลี่ยนมุมมองจากการโทษว่าปัญหาสุขภาพเป็นเรื่องของ "พฤติกรรมส่วนบุคคล" (เช่น กินหวานเอง ไม่ออกกำลังกายเอง) มาสู่การตั้งคำถามกับ "โครงสร้างทางธุรกิจและทุนนิยม" ที่ล้อมรอบตัวเรา
คณะกรรมาธิการได้ให้คำนิยามและวิเคราะห์ผลกระทบทั้งแง่บวกและลบไว้อย่างน่าสนใจ ดังนี้ครับ:
1. นิยามของ CDoH (ปัจจัยกำหนดสุขภาพเชิงพาณิชย์) The Lancet ให้นิยาม CDoH ไว้ว่า: "ระบบ (Systems), แนวปฏิบัติ (Practices), และกลไก (Pathways) ที่ตัวแสดงเชิงพาณิชย์ (Commercial Actors / ภาคธุรกิจ) ขับเคลื่อน จนส่งผลกระทบต่อสุขภาพและความเป็นธรรมทางสุขภาพของมนุษย์"
คำว่า "ตัวแสดงเชิงพาณิชย์" ในที่นี้ครอบคลุมตั้งแต่บริษัทข้ามชาติขนาดใหญ่ (Transnational Corporations) ไปจนถึงห่วงโซ่อุปทาน สถาบันการเงิน และแพลตฟอร์มดิจิทัลที่ขับเคลื่อนด้วยเป้าหมายในการแสวงหากำไรเป็นหลัก
2. ภาคธุรกิจ "ส่งเสริม" สุขภาพของผู้คนอย่างไร รายงานไม่ได้มองภาคธุรกิจเป็นผู้ร้ายเพียงมิติเดียว แต่ยอมรับว่าหากธุรกิจดำเนินไปอย่างมีความรับผิดชอบ จะเป็นรากฐานสำคัญของสุขภาวะที่ดี เช่น
- การสร้างนวัตกรรมและสินค้าจำเป็น อุตสาหกรรมยา วัคซีน เทคโนโลยีทางการแพทย์ รวมถึงการผลิตอาหารที่มีโภชนาการและน้ำสะอาด ช่วยยืดอายุขัยและลดอัตราการเสียชีวิตของมนุษย์ได้อย่างมหาศาล
- การกระจายรายได้และสร้างงาน การจ้างงานที่เป็นธรรม พร้อมสวัสดิการที่ดี ช่วยยกระดับคุณภาพชีวิต ลดความยากจน ซึ่งความยากจนคือสาเหตุหลักอันดับต้นๆ ของปัญหาสุขภาพ
- กลไกทางภาษี กำไรจากการทำธุรกิจถูกจัดเก็บเป็นภาษี เพื่อให้รัฐบาลนำไปสร้างโครงสร้างพื้นฐาน โรงพยาบาล และระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
3. ภาคธุรกิจ "บั่นทอน" สุขภาพของผู้คนอย่างไร นี่คือหัวใจหลักที่รายงานฉบับนี้ส่งสัญญาณเตือนภัยระดับโลก The Lancet ชี้ว่าระบบเศรษฐกิจในปัจจุบันที่เน้น "การทำกำไรสูงสุด (Profit Maximization)" กำลังผลักภาระต้นทุนทางสุขภาพและสิ่งแวดล้อมมาให้สังคมแบกรับ ผ่าน 4 กลไกหลัก
- ผ่านตัวผลิตภัณฑ์ (Products) การผลิตและจำหน่ายสินค้าที่อันตรายต่อสุขภาพโดยตรง เช่น ยาสูบ, เครื่องดื่มแอลกอฮอล์, อุตสาหกรรมพนัน, และที่น่ากังวลที่สุดในยุคนี้คือ อาหารแปรรูปสูง (Ultra-processed foods) ที่อุดมไปด้วยน้ำตาล โซเดียม และไขมันทรานส์ ซึ่งเป็นต้นตอของโรค NCDs (เบาหวาน ความดัน มะเร็ง) ทั่วโลก
- ผ่านการตลาดเชิงรุก (Marketing & Promotion) การโฆษณาที่สร้างค่านิยมบริโภคเกินพอดี หรือกลยุทธ์การตลาดที่พุ่งเป้าไปที่กลุ่มเปราะบางอย่างเด็กและเยาวชน (เช่น การใช้ Influencer รีวิวบุหรี่ไฟฟ้า หรือโฆษณาขนมหวานแฝงในเกม)
- ผ่านแนวปฏิบัติและสิ่งแวดล้อม (Business Practices & Environment) การละเมิดสิทธิแรงงาน, สภาพแวดล้อมการทำงานที่เสี่ยงอันตราย, รวมถึงการดำเนินธุรกิจที่ก่อมลพิษ ปล่อยก๊าซเรือนกระจก และทำลายระบบนิเวศ (เช่น การเกิดฝุ่น PM 2.5 จากอุตสาหกรรมเกษตรพันธสัญญา)
- ผ่านการแทรกแซงทางการเมือง (Political Influence & Lobbying) ทุนขนาดใหญ่มักใช้อำนาจเงินล็อบบี้หรือกดดันรัฐบาล เพื่อ "ขัดขวาง ชะลอ หรือลดทอน" กฎหมายที่คุ้มครองสาธารณสุข แต่ขัดผลกำไรของตน เช่น การต่อต้านการขึ้นภาษีความหวาน, การแทรกแซงนโยบายแบนสารเคมีอันตราย, หรือการใช้ช่องโหว่ทางกฎหมายเพื่อเลี่ยงภาษี
สรุปสาระสำคัญ Lancet Commission เน้นย้ำว่า วิกฤตสุขภาพโลกในปัจจุบันไม่ใช่เรื่องบังเอิญ แต่ถูกขับเคลื่อนโดย "โครงสร้างเชิงพาณิชย์" ที่ทรงอำนาจกว่ารัฐบาลในหลายประเทศ การแก้ปัญหาจึงไม่สามารถพึ่งพาวินัยของประชาชนเพียงอย่างเดียว แต่ต้องใช้กฎหมายและการจัดระเบียบระบบเศรษฐกิจใหม่
สรุปว่า เป็นเรื่องการจัดระเบียบของระบบเศรษฐกิจใหม่ จากเน้นกำไรเป็นที่ตั้ง สู่ความรับผิดชอบต่อสุขภาวะของ OneHealth เป็นที่ตั้ง สำหรับผม นี่คือเรื่อง “ธรรมาธรรมะสงคราม” สมัยใหม่
ข้อความข้างบนนั้น เขียนก่อนการประชุม
ในวันประชุม การประชุมให้ความสุขแก่ผมมาก เพราะ (๑) สะท้อนความสามัคคี เอาจริงเอาจังร่วมกัน ของผู้แทน co-host และ co-organizer ที่จะช่วยกันออกแบบการประชุมที่เป็นประโยชน์ต่อโลกจริงๆ ก่อผลกระทบได้จริง (๒) คนรุ่นใหม่เข้ามาเป็นผู้นำการจัดประชุมอย่างชัดเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง จากฝ่ายไทย (๓) เมื่อพบความทับซ้อน ไม่ชัดเจนระหว่าง Subtheme 1 และ 2 ทีมแกนนำของทั้ง ๒ กลุ่ม ร่วมกันหารือตอนเที่ยง ตลอด ๑ ชั่วโมง โดยไม่สนใจเรื่องอาหารเที่ยง น่ายกย่องน้ำใจเป็นอย่างยิ่ง
ช่วงเช้า เป็นการนำเสนอหลักการภาพใหญ่ และหลักการของแต่ละ Subtheme รวม ๓ subtheme สำหรับนำไปเป็นแนวทางประชุมกลุ่มย่อยในตอนบ่าย เพื่อลงรายละเอียด นำสู่หัวข้อของการประชุม PMAC 2027 หัวข้อ และสาระหลักของแต่ละ ที่จะนำสู่ชื่อหัวข้อและสาระหลักของแต่ละ Plenary (PL-0, PL-1, PL-2, PL-3) สู่ชื่อและหัวข้อของแต่ละ Parallel Session ในแต่ละ Subtheme
การประชุมทีมจัดการประชุมครั้งนี้ จึงเป็นการทำงานร่วมกันของทีมจัดประชุม ที่จะค่อยๆ เกิดความชัดเจนขึ้นเรื่อยๆ จากการประชุมครั้งที่ ๒ ที่โอกินาวา สู่การประชุมครั้งที่ ๓ ปลายเดือนพฤษภาคม ที่เมือง Arese อิตาลี และสมบูรณ์ในการประชุมครั้งที่ ๔ กลางเดือนกันยายน ที่นครมานิลา ฟิลิปปินส์
ความปั่นป่วน ของการประชุม อย่างที่เกิดตอนเช้าวันนี้ ที่สาระของ Subtheme 1 กับ Subtheme 2 ซ้อนทับกัน มีความไม่ชัดเจนระหว่างกัน จึงเป็นอาการของความสร้างสรรค์ภายในกลุมผู้ร่วมจัดการประชุม ที่ผมในฐานะประธาน (ทำหน้าที่คล้ายพระประธาน คือไม่เข้าไปวุ่นวาย) มีความพอใจมาก
ช่วงบ่าย ผมย้ายตัวเองจากประชุมกลุ่ม Subtheme 2 มาอยู่ Subtheme 3 เพราะอยากฟังประเด็นเชิง action ก็ได้สมใจ คือ ทีมงานบอกว่า จะเน้นเอ่ยถึง intervention เน้นความสมดุลเชิงอำนาจระหว่าง ภาคบริษัทใหญ่ ภาคประชาสังคม และภาควิชาการ มีการอภิปรายแนวทางเสนอการดำเนินการหลากหลายแบบ โดยพยายามร่วมกันหาวิธีการเชิงบวก
แต่ละกลุ่มย่อยร่วมกันปรับปรุง concept note กำหนดชื่อ Plenary Session และชื่อ 5 PS – Parallel Session ลงรายละเอียด ผมประชุมจนถึง ๑๕ น. ก็หลบไปประชุม ออนไลน์ ของ SiCORE-M โดยไปตั้งหลักที่ห้องพัก ประชุมเสร็จ ๑๗ น. (เวลาญี่ปุ่น) ได้เวลา ๑๗.๑๕ น. ขึ้นรถเดินทางไปภัตตาคาร Yotsutake Keme Branch ในเมือง นั่งรถไป ๓๐ นาที เพื่อร่วมงานเลี้ยงต้อนรับ
วันนี้ผมได้เรียนรู้เรื่อง การกระจุกตัวของความมั่งคั่ง (concentration of wealth) จึงถามสหายเอไอว่า “concentration of wealth ในโลกนี้เริ่มเมื่อไร จากกลไกอะไร ส่งผลอะไรในปัจจุบัน” ได้รับคำตอบจาก Gemini ดังนี้
Gemini
คำถามนี้เป็นหนึ่งในประเด็นทางเศรษฐศาสตร์และสังคมที่สำคัญที่สุดในยุคของเราเลยครับ ความรู้สึกอึดอัดหรือตั้งคำถามกับช่องว่างความเหลื่อมล้ำที่เราเห็นทุกวันเป็นเรื่องที่สมเหตุสมผลมากเมื่อมองดูโครงสร้างเศรษฐกิจโลก
เพื่อให้เห็นภาพรวมที่ชัดเจนและอิงจากข้อเท็จจริงทางประวัติศาสตร์และเศรษฐศาสตร์ เรามาแบ่งตอบเป็น 3 ส่วนด้วยกัน
1. การกระจุกตัวของความมั่งคั่งเริ่มขึ้นเมื่อไร ความเหลื่อมล้ำไม่ใช่สิ่งที่มีมาแต่กำเนิดของมนุษยชาติ แต่พัฒนามาตามโครงสร้างสังคม:
- จุดเริ่มต้นที่แท้จริง - ยุคปฏิวัติเกษตรกรรม (ราว 10,000 ปีก่อน): ในยุคเก็บของป่าล่าสัตว์ มนุษย์แทบไม่มีการสะสมทรัพยากร แต่เมื่อมนุษย์เริ่มทำเกษตรกรรม เกิดสิ่งที่เรียกว่า "ผลผลิตส่วนเกิน" (Surplus) สิ่งนี้ทำให้เกิดแนวคิดเรื่อง "กรรมสิทธิ์ในที่ดิน" นำไปสู่การแบ่งแยกชนชั้นระหว่างผู้ครอบครองที่ดินกับผู้ใช้แรงงาน
- จุดเปลี่ยนผ่าน - ยุคปฏิวัติอุตสาหกรรม (ศตวรรษที่ 18-19): การประดิษฐ์เครื่องจักรทำให้เกิดระบบทุนนิยมเต็มรูปแบบ ความมั่งคั่งเปลี่ยนรูปจาก "ที่ดิน" ไปสู่ "ปัจจัยการผลิต" (โรงงาน, เครื่องจักร) นายทุนสามารถสะสมความมั่งคั่งได้ในสเกลที่ไม่เคยมีมาก่อนในประวัติศาสตร์
- จุดเร่งปฏิกิริยา - ยุคเสรีนิยมใหม่ หรือ Neoliberalism (ทศวรรษ 1980 เป็นต้นมา): นโยบายเศรษฐกิจในยุคของ Ronald Reagan และ Margaret Thatcher ที่เน้นการลดภาษีคนรวย (Trickle-down economics) การแปรรูปรัฐวิสาหกิจ และการผ่อนคลายกฎระเบียบทางการเงิน เป็นจุดที่ทำให้กราฟความเหลื่อมล้ำของโลกพุ่งทะยานขึ้นอย่างรวดเร็วจนถึงปัจจุบัน
2. เกิดจากกลไกอะไร ในระบบทุนนิยมสมัยใหม่ มีกลไกสำคัญที่ขับเคลื่อนให้เงินไหลไปกระจุกอยู่บนยอดปิรามิด
- สมการ $r > g$ (ผลตอบแทนจากทุน โตเร็วกว่า เศรษฐกิจ) นี่คือกฎเหล็กที่ Thomas Piketty นักเศรษฐศาสตร์ชื่อดังค้นพบ เขาชี้ให้เห็นว่า $r$ (Return on Capital เช่น ดอกเบี้ย กำไรจากหุ้น ค่าเช่าที่ดิน) มักจะเติบโตในอัตราที่สูงกว่า $g$ (Economic Growth หรือการเติบโตของค่าแรงและเศรษฐกิจโดยรวม) เสมอ นั่นแปลว่า คนที่มีเงินทุนอยู่แล้ว จะรวยขึ้นเร็วกว่าคนที่ทำงานแลกเงินเดือนเสมอ
- ดอกเบี้ยทบต้นและเครื่องมือทางการเงิน (Financialization) ตลาดหุ้นและเครื่องมือทางการเงินที่ซับซ้อน เอื้อให้ผู้ที่มีทุนมหาศาลสามารถสร้างผลกำไรจาก "เงิน" โดยไม่ต้องสร้างผลผลิตจริง (Real Sector) สวนทางกับข้อจำกัดของคนทั่วไปที่ต้องใช้แรงงานแลกเงิน
- กฎหมายภาษีและสวรรค์ปลอดภาษี (Tax Havens) ระบบภาษีในหลายประเทศมีช่องโหว่ที่เอื้อให้มหาเศรษฐีและบรรษัทข้ามชาติหลบเลี่ยงการจ่ายภาษีในอัตราก้าวหน้า ทำให้ความมั่งคั่งไม่ถูกกระจายกลับสู่สังคมผ่านรัฐสวัสดิการ
- เทคโนโลยีและระบบ "ผู้ชนะกินรวบ" (Winner-takes-all) โลกาภิวัตน์และเทคโนโลยีทำให้บริษัทยักษ์ใหญ่ (เช่น Tech Giants) สามารถผูกขาดตลาดระดับโลกได้ เมื่อใช้ AI หรือหุ่นยนต์แทนคน กำไรจึงตกอยู่กับเจ้าของเทคโนโลยีเพียงไม่กี่คน แทนที่จะกระจายเป็นค่าจ้างงาน
3. ส่งผลอะไรในปัจจุบัน การที่คนกลุ่มเล็กๆ ครอบครองความมั่งคั่งส่วนใหญ่ของโลก (เช่น ข้อมูลจาก Oxfam ระบุว่าคนรวยที่สุด 1% มีความมั่งคั่งมากกว่าคนอีก 99% ที่เหลือรวมกัน) ส่งผลกระทบเชิงประจักษ์ดังนี้
- ทางเศรษฐกิจ (ชนชั้นกลางหดตัว) อำนาจการซื้อของคนส่วนใหญ่ลดลง นำไปสู่ปัญหาหนี้ครัวเรือนที่พุ่งสูงขึ้น เพราะรายได้ไม่พอกับค่าครองชีพที่เฟ้อขึ้นตามมูลค่าสินทรัพย์ (เช่น ราคาบ้านและที่ดินที่แพงขึ้นจากนายทุนกว้านซื้อ)
- ทางการเมือง (คณาธิปไตย หรือ Oligarchy) กลุ่มทุนยักษ์ใหญ่มีอำนาจต่อรองเหนือรัฐบาล พวกเขาสามารถล็อบบี้หรือสนับสนุนเงินทุนพรรคการเมือง เพื่อสร้างนโยบาย กฎหมาย หรือสัมปทานที่เอื้อประโยชน์ต่อตัวเองต่อไป ทำให้ประชาธิปไตยถูกบิดเบือน
- ทางสังคม (ความเหลื่อมล้ำทางการศึกษาและโอกาส) การเลื่อนฐานะทางสังคม (Social Mobility) ทำได้ยากขึ้นมาก คนจนรุ่นลูกมักจะจนต่อ ส่วนคนรวยรุ่นลูกก็รวยยิ่งขึ้นจากมรดก สิ่งนี้นำไปสู่ความตึงเครียดทางสังคม ความแตกแยก และอัตราอาชญากรรมที่สูงขึ้น
การเข้าใจต้นตอเหล่านี้ไม่ใช่เพื่อการสิ้นหวัง แต่เพื่อให้เราเห็นปัญหาเชิงโครงสร้างและตระหนักว่ามันแก้ได้ด้วยการเปลี่ยนนโยบาย (เช่น ภาษีความมั่งคั่ง, การป้องกันการผูกขาด)
ในที่ประชุม มีการพูดถึงสมดุลอำนาจของ ๓ ฝ่าย คือ ภาคธุรกิจ ภาครัฐบาล และภาคประชาสังคม ที่ผมอยากเติมฝ่ายที่ ๔ คือภาพวิชาการ
วิจารณ์ พานิช
๒๗ มี.ค. ๖๙
ห้อง ๒๐๓ JICA Okinawa Center
รูป 690424
1 บรรยากาศในห้องประชุม
2 ถ่ายจากอีกมุมหนึ่ง
3 บรรยากาศการประชุมกลุ่ม ๓ ตอนบ่าย
