วิจัยล่าสุดเขย่าความเชื่อ! 'โรคซึมเศร้า' อาจไม่ใช่แค่เรื่องสารเคมีในสมอง ถึงเวลาทบทวนแนวทางรักษา เน้นเยียวยาที่ 'ใจ'

กำลังเป็นที่ถกเถียงอย่างเผ็ดร้อนในแวดวงวิชาการ เมื่อบทความวิจัยชิ้นล่าสุดตีแผ่ต้นตอของโรคซึมเศร้า ด้วยการวิเคราะห์ข้อมูลและหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่สั่งสมมายาวนานหลายสิบปี บทความนี้ท้าทายความเชื่อเดิมๆ ที่มองว่าโรคซึมเศร้าเป็นปัญหาจากร่างกายและต้องรักษาด้วยยาเป็นหลัก โดยชี้ว่า ‘ปัจจัยทางจิตใจ’ ต่างหากที่เป็นหัวใจสำคัญ ไม่ใช่เรื่องชีวภาพ ซึ่งข้อเสนอนี้อาจพลิกโฉมแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคนี้ทั่วโลก รวมถึงในบ้านเราด้วย

หลายปีที่ผ่านมา ความเชื่อหลักที่ถูกเผยแพร่ในวงกว้างโดยหน่วยงานทางการแพทย์ และโหมกระพือโดยการตลาดของบริษัทยา คือโรคซึมเศร้าเกิดจากสารเคมีในสมองไม่สมดุล และต้องรักษาไม่ต่างจากโรคทางกายอื่นๆ แนวคิดนี้เริ่มเปลี่ยนไปในช่วงทศวรรษ 1980 พร้อมกับการตีพิมพ์คู่มือวินิจฉัยโรคจิตเวช DSM-III ของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน และการใช้ยาต้านซึมเศร้าอย่างแพร่หลาย โดยเฉพาะกลุ่ม SSRIs อย่างไรก็ดี บทความวิจัยชิ้นนี้ชี้ให้เห็นว่า การมองโรคซึมเศร้าเป็นเรื่องทางการแพทย์ล้วนๆ นั้น อาจไม่ได้มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่แข็งแรงพอ และอาจส่งผลให้ผู้ป่วยทั่วโลกพลาดโอกาสในการรักษาที่ตรงจุด (madinamerica.com)

ย้อนไปในอดีต โรคซึมเศร้าเคยถูกมองว่าเป็นภาวะที่พบไม่บ่อย และส่วนใหญ่มักมีสาเหตุมาจากปัจจัยทางใจ งานวิจัยสำคัญๆ รวมถึงข้อมูลจากแหล่งที่น่าเชื่อถือในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 อย่างเช่น หัวหน้าแผนกโรคซึมเศร้าของสถาบันสุขภาพจิตแห่งชาติสหรัฐอเมริกา (NIMH) ในยุคนั้น ระบุว่าโรคซึมเศร้ามักจะหายได้เอง ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถฟื้นตัวได้เต็มที่ บ่อยครั้งโดยไม่ต้องพึ่งการรักษาอย่างเป็นทางการด้วยซ้ำ ในช่วงเวลานั้น มีชาวอเมริกันไม่ถึง 6% ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคซึมเศร้าตลอดชีวิต (Silverman, C., 1968, The Epidemiology of Depression)

แต่แนวทางการรักษาในยุคใหม่ โดยเฉพาะตั้งแต่ทศวรรษ 1980 เป็นต้นมา กลับเปลี่ยนทิศทางไปอย่างสิ้นเชิง หน่วยงานด้านจิตเวชต่างผลักดันแนวคิดว่าโรคซึมเศร้ามีรากฐานมาจากปัจจัยทางชีวภาพ และรักษาได้ดีที่สุดด้วยยา ทำให้เกิดการทุ่มเทงบประมาณมหาศาลเพื่องานวิจัย หวังค้นหาสาเหตุทางพันธุกรรมหรือสรีรวิทยาของระบบประสาทที่เกี่ยวข้องกับโรคนี้ รวมถึงการสั่งจ่ายยาต้านซึมเศร้ากันอย่างกว้างขวาง ทว่า บทความนี้ชี้ว่า แม้จะทุ่มเงินไปหลายพันล้านดอลลาร์และวิจัยกันมากว่าครึ่งศตวรรษ ก็ยังไม่พบหลักฐานทางชีวภาพที่ชัดเจนสำหรับความผิดปกติทางจิตส่วนใหญ่ รวมถึงโรคซึมเศร้า

ประเด็นสำคัญที่บทความนี้วิพากษ์คือ การที่ยังไม่มีตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่ชัดเจนสำหรับโรคซึมเศร้า แม้แต่งานวิจัยขนาดใหญ่อย่างโครงการสตาร์ดี (STAR*D) ของสถาบันสุขภาพจิตแห่งชาติสหรัฐอเมริกา ซึ่งทุ่มงบหลายล้านดอลลาร์และใช้เวลาหลายปี เพื่อพิสูจน์พื้นฐานทางชีวภาพของโรคซึมเศร้าและประสิทธิภาพของยา ก็ยังไม่พบว่าการใช้ยาต้านซึมเศร้ามีประโยชน์ในระยะยาวที่เหนือกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ บทความยังอ้างว่า ผลการศึกษานี้ถูกบิดเบือนโดยหน่วยงานจิตเวชบางแห่งและกลุ่มผลประโยชน์ทางเภสัชกรรม ซึ่งส่งผลกระทบอย่างใหญ่หลวงต่อแนวทางการรักษาทั่วโลกและความเชื่อของคนทั่วไป (STAR*D study referenced in Mad in America)

เมื่อวัดผลประโยชน์ในระยะสั้นของยากลุ่ม SSRI ก็พบว่าแทบไม่ต่างจากยาหลอกเท่าใดนัก ส่วนผลในระยะยาวยิ่งน่าเป็นห่วงกว่าเดิม อัตราการทุเลาของโรคหลังใช้ยา 1 ปี ลดลงเหลือเพียง 3% และผู้ป่วยที่กินยาต้านซึมเศร้ากลับมีอาการกำเริบซ้ำบ่อยกว่า ทั้งยังมีช่วงเวลาที่ปลอดอาการน้อยกว่า เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้ยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษาเลย (Kirsch I., et al., Placebo effects in antidepressant clinical trials รวมถึงงานวิจัยในสหราชอาณาจักรและสวิตเซอร์แลนด์ที่ยืนยันผลการค้นพบเหล่านี้)

เหตุผลที่มักยกมาสนับสนุนการใช้ยาคือทฤษฎี ‘ความไม่สมดุลของสารเคมี’ ที่ว่าระดับเซโรโทนินต่ำทำให้เกิดภาวะซึมเศร้า และยา SSRI จะช่วย ‘แก้ไข’ ปัญหานี้ แต่ทฤษฎีนี้ก็กำลังถูกตั้งคำถามอย่างหนักเช่นกัน การวิเคราะห์อภิมานล่าสุดและงานวิจัยทางชีววิทยา เช่น งานวิจัยที่นำโดยจิตแพทย์ชาวอังกฤษท่านหนึ่ง พบหลักฐานน้อยมากที่จะสนับสนุนโมเดลทางเคมีที่ดูเรียบง่ายเช่นนี้ (Moncrieff J., et al., The serotonin theory of depression)

บทความยังได้เปรียบเทียบมาตรฐานทางวิทยาศาสตร์ระหว่างการปฏิบัติงานด้านจิตเวชกับเวชศาสตร์กายภาพ โดยชี้ว่าขณะที่โรคทางกายหลายโรคมีสาเหตุทางชีวภาพที่ระบุได้และมีแนวทางการรักษาทางการแพทย์ที่ชัดเจน แต่สำหรับความผิดปกติทางจิตส่วนใหญ่ รวมถึงโรคซึมเศร้า กลับไม่เป็นเช่นนั้น ผลที่ตามมาดังที่นักวิจัยด้านพฤติกรรมตั้งข้อสังเกต คือ ความย้อนแย้งที่ว่า แม้ผู้คนจะตระหนักรู้เรื่องนี้มากขึ้นและการใช้ยาทางจิตเวชก็เพิ่มสูงขึ้นอย่างมาก แต่อัตราการวินิจฉัยโรคซึมเศร้า ความพิการจากโรคนี้ และการกลับมาเป็นซ้ำ กลับพุ่งสูงขึ้น โดยเฉพาะในกลุ่มผู้หญิง

จากสถานการณ์เช่นนี้ บทความนี้จึงสนับสนุนให้หันกลับมาให้ความสำคัญกับต้นตอและการรักษาทางจิตใจ โดยชี้ให้เห็นว่าในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา ภาวะซึมเศร้าสามารถบรรเทาลงได้อย่างมีนัยสำคัญด้วยวิธีการทางจิตวิทยา โดยเฉพาะการผ่อนคลายและการออกกำลังกาย ซึ่งไม่มีผลข้างเคียงเหมือนการใช้ยาในระยะยาว แทนที่จะยึดติดกับทฤษฎีจิตวิเคราะห์ที่ยังเป็นเพียงการคาดเดา หรือโมเดลทางชีวภาพที่ขาดหลักฐานสนับสนุน บทความนี้เน้นย้ำถึงงานวิจัยเชิงประจักษ์ที่สั่งสมมานานหลายสิบปีในสาขาจิตวิทยาพฤติกรรม

ทฤษฎีการวางเงื่อนไขแบบดั้งเดิม (Classical Conditioning) ของพาฟลอฟ และการวางเงื่อนไขด้วยการกระทำ (Operant Conditioning) ของสกินเนอร์ ซึ่งเป็นทฤษฎีการเรียนรู้พื้นฐานที่ผ่านการพิสูจน์ทางวิทยาศาสตร์อย่างเข้มข้น ได้ชี้ให้เห็นว่าพฤติกรรมซึมเศร้าที่ผิดปกติ เป็นสิ่งที่เรียนรู้มาจากการตอบสนองต่อสภาพแวดล้อมที่ไม่เอื้ออำนวย ความสูญเสีย และบาดแผลทางใจ ที่สำคัญคือ รูปแบบพฤติกรรมเหล่านี้สามารถแก้ไขและแทนที่ได้ ซึ่งเป็นรากฐานทางวิทยาศาสตร์ของการบำบัดพฤติกรรมที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบัน (Pavlov, Skinner studies in psychology)

บทความยังชี้ให้เห็นถึงความสำเร็จของการบำบัดทางจิตวิทยาหลากหลายรูปแบบ เช่น การลดความรู้สึกไวอย่างเป็นระบบ (Systematic Desensitization) สำหรับอาการกลัว (phobias) การเผชิญหน้าและป้องกันการตอบสนอง (Exposure and Response Prevention) สำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำ (OCD) การบำบัดพฤติกรรมวิภาษวิธี (Dialectical Behavior Therapy) สำหรับความผิดปกติทางบุคลิกภาพแบบก้ำกึ่ง (borderline personality disorder) และการบำบัดความคิดและพฤติกรรม (CBT) สำหรับโรคซึมเศร้า งานวิจัยแบบทดลองที่มีกลุ่มควบคุมและการวิเคราะห์อภิมานจำนวนมากพบว่าแนวทางเหล่านี้มีประสิทธิภาพเหนือกว่าการใช้ยาอย่างชัดเจน และผลการรักษามักจะดีขึ้นต่อเนื่องเมื่อเวลาผ่านไป เพราะผู้ป่วยยังคงนำกลยุทธ์ที่เรียนรู้ไปปรับใช้แม้จะสิ้นสุดการบำบัดแล้ว (meta-analysis of CBT effectiveness)

สำหรับประเทศไทยเอง ผลการวิจัยเหล่านี้นับว่าจุดประเด็นที่น่าขบคิดไม่น้อย นโยบายสาธารณสุขของไทยมักจะคล้อยตามกระแสโลก เห็นได้จากการใช้ยาต้านซึมเศร้าและค่าใช้จ่ายด้านยาที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมา (World Health Organization Thailand country profile) ขณะที่คนในสังคมก็เริ่มมองหาคำอธิบายและทางออกของปัญหาสุขภาพจิตในเชิงชีวการแพทย์มากขึ้น การเข้าถึงยาก็ขยายวงกว้างทั้งในเมืองและชนบท

อย่างไรก็ดี รายงานวิจัยนี้ชี้ว่า ผู้กำหนดนโยบาย ผู้บริหารโรงพยาบาล และบุคลากรวิชาชีพด้านสุขภาพจิตในบ้านเรา อาจถึงเวลาที่ต้องทบทวนการให้น้ำหนักกับการรักษาโรคซึมเศร้าด้วยยาเสียใหม่ แม้ว่ายาจะยังคงมีบทบาทสำหรับผู้ป่วยบางรายหรือในกรณีที่อาการรุนแรง และไม่ได้ถูกมองข้ามไปเสียทั้งหมด แต่หัวใจสำคัญของบทความนี้คือการเรียกร้องให้ปรับเปลี่ยนมุมมองครั้งใหญ่ โดยหันมาให้ความสำคัญกับการรักษาทางจิตวิทยาที่มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์รองรับ ส่งเสริมบทบาทของนักบำบัดพฤติกรรม และให้ความรู้แก่ประชาชนถึงรากฐานของโรคซึมเศร้าที่เกี่ยวพันกับสภาพแวดล้อมและการเรียนรู้

มุมมองเช่นนี้ยังสอดรับกับวัฒนธรรมดั้งเดิมของไทยในเรื่องการดูแลตนเอง การช่วยเหลือเกื้อกูลกันในชุมชน และการฝึกสติซึ่งมีรากฐานมาจากพระพุทธศาสนา แนวคิดเรื่อง ‘สบาย’ (ความผาสุกหรือความเป็นอยู่ที่ดี) ‘สันติ’ (ความสงบ) และค่านิยมหลักของไทยในเรื่องความเอื้ออาทรในสังคม ล้วนเชื่อมโยงกับหลักการหลายประการของการบำบัดพฤติกรรม นั่นคือการใช้การกระทำที่สม่ำเสมอและสร้างกำลังใจเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิตและสร้างทักษะการรับมือปัญหาขึ้นใหม่ การบำบัดความคิดและพฤติกรรมโดยใช้สติเป็นฐาน (Mindfulness-based Cognitive Therapies) ก็เป็นที่ยอมรับและมีงานวิจัยรองรับทั้งในไทยและต่างประเทศ ทำให้เป็นแนวทางที่เข้าถึงง่ายและสอดคล้องกับวัฒนธรรมไทยสำหรับผู้ป่วยชาวไทยเป็นอย่างยิ่ง (Thai studies on mindfulness and mental health)

ความสำเร็จที่ยั่งยืนของจิตวิทยาพฤติกรรมในด้านอื่นๆ ตั้งแต่การฝึกสอนกีฬา การรณรงค์ทางการเมือง ไปจนถึงการออกแบบเทคโนโลยี ยิ่งตอกย้ำให้เห็นถึงความยืดหยุ่นและศักยภาพของหลักการเหล่านี้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมมนุษย์ อย่างไรก็ตาม บทความนี้ย้ำเตือนว่า งานวิจัยด้านการบำบัดพฤติกรรมในอดีตมักไม่ค่อยได้รับการสนับสนุนทางการเงินและจากสถาบันองค์กรสุขภาพหลักๆ เท่ากับการศึกษาเรื่องยา ผู้เขียนบทความจึงเรียกร้องให้มีการขยายทุนสนับสนุน เพิ่มงานวิจัยในระดับท้องถิ่น และจัดอบรมเพื่อพัฒนาการบำบัดพฤติกรรมให้สอดคล้องกับกลุ่มประชากรที่หลากหลาย รวมถึงในประเทศไทย

เมื่อมองไปในอนาคต นโยบายสุขภาพจิตในประเทศไทยและประเทศอื่นๆ ในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ อาจมุ่งสู่ระบบที่บูรณาการมากยิ่งขึ้น โดยผสานจุดแข็งของวิทยาศาสตร์ชีวภาพและจิตวิทยา ข้อมูลเชิงลึกทั้งระดับบุคคลและสังคม รวมถึงภูมิปัญญาท้องถิ่นและองค์ความรู้สมัยใหม่ด้านสุขภาพเข้าไว้ด้วยกัน ในทางปฏิบัติ ขอแนะนำให้ผู้อ่านที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคซึมเศร้า ลองพิจารณาการบำบัดทางจิตวิทยาเป็นทางเลือกแรกในการรักษา ศึกษาข้อมูลเกี่ยวกับข้อจำกัดและประโยชน์ของยาให้รอบด้าน และร่วมกันสนับสนุนระบบสุขภาพจิตที่ให้บริการดูแลอย่างครบวงจร ซึ่งเป็นมากกว่าแค่การสั่งจ่ายยา

สำหรับผู้ที่กำลังเผชิญกับภาวะซึมเศร้าอยู่ในขณะนี้ การขอรับคำปรึกษาจากผู้เชี่ยวชาญที่น่าเชื่อถือในประเทศไทย การเข้าร่วมโครงการฝึกสติหรือการบำบัดพฤติกรรมในชุมชน และการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ยังคงเป็นแนวทางที่มีประสิทธิภาพและมีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์รองรับในการฟื้นตัว การรณรงค์สร้างความตระหนักรู้และการให้ข้อมูลทางการแพทย์ก็ควรให้น้ำหนักกับแนวทางเหล่านี้เช่นกัน เพื่อให้มั่นใจว่าการดูแลสุขภาพจิตในประเทศไทยไม่เพียงตั้งอยู่บนหลักการทางวิทยาศาสตร์เท่านั้น แต่ยังครอบคลุม ทั่วถึง และสอดคล้องกับบริบทสังคมไทยด้วย

โดยสรุป การตรวจสอบทางวิทยาศาสตร์ครั้งใหม่นี้ยังคงสร้างข้อกังขาต่อโมเดลทางชีวภาพของโรคซึมเศร้า แต่ในขณะเดียวกันก็ตอกย้ำผลการวิจัยที่สั่งสมมาหลายทศวรรษว่า ปัจจัยทางจิตวิทยาและการรักษาที่มุ่งเน้นปัจจัยเหล่านี้ ควรเป็นหัวใจสำคัญในการรับมือกับความผิดปกติที่ซับซ้อนและพบได้บ่อยนี้ ในขณะที่ประเทศไทยกำลังเผชิญกับจำนวนผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่เพิ่มสูงขึ้น โดยเฉพาะในกลุ่มคนรุ่นใหม่ การปรับเปลี่ยนลำดับความสำคัญของแนวทางการรักษา อาจเป็นต้นแบบสำคัญสำหรับการดูแลสุขภาพจิตแบบองค์รวม ที่มีทั้งประสิทธิภาพและความเข้าอกเข้าใจ ในอีกหลายปีข้างหน้า