บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ใน 21 วัน ได้อย่างไร

Phagophobia  ความกลัว ความวิตกกังวลและความตึงเครียดในการกลืน สาเหตุอาจเกิดจากภาวะกลืนลำบาก ร่างกายอวัยวะ ในส่วนของการหายใจและการรับประทานอาหารมันไม่สัมพันธ์กัน ทำให้หายใจกับกลืนไม่สัมพันธ์กันเกิดการสำลัก หรือคนที่ไม่มีปัญหาด้านการกลืนลำบากแต่มีประสบการณ์เชิงลบ อะไรที่รสชาติเหมือนกัน หน้าตาคล้ายๆกัน ก็จะกลัวไปด้วย

บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ใน 21 วัน มีดังนี้

วันที่ 1 : จะเป็นส่วนของการประเมินจากการสัมภาษณ์เพื่อให้เข้าใจถึงปัญหา สร้างสัมพันธภาพ 

การเจอกันครั้งแรกจะเริ่มจากการประเมินสุขภาพจิตว่าการกลัวการกลืนส่งผลต่อสุขภาพจิตของผู้รับบริการอย่างไรบ้าง ประเมินการกลืนว่ามีความยากลำบากตรงขั้นไหน ความกลัวเกิดจากอะไร กลัวการกลืนอาหารประเภทไหน ตอนนี้กำลังทานอาหารประเภทไหนอยู่ และส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันอย่างไรบ้างเพื่อให้เข้าใจผู้รับบริการมากที่สุด รู้ว่าควรแก้จากจุดไหน รวมถึงมีการสร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วย การสัมภาษณ์ต้องรับฟังผู้รับบริการอย่างตั้งใจ ไม่ตัดสิน สบตา สังเกตแววตาท่าทาง

ถ้าหากผู้รับบริการไม่รู้ว่าสาเหตุของความกลัวมาจากอะไร มีความกลัวเหตุการณ์กลืนอาหารที่ผ่านมา ส่งผลถึงตอนนี้ และอาจจะกังวลไปถึงอนาคต ก็จะประเมินผู้รับบริการแบบ COUNSELLOR เพื่อให้ผู้รับบริการเห็นถึงสาเหตุของความกลัว รวมถึงใช้ MI เพื่อชี้นำสร้างแรงจูงใจ เห็นปัญหาได้ชัดเจนมากยิ่งขึ้น และ CBT รู้เท่าทันว่ามีความคิดอัตโนมัติอะไรเกิดขึ้น แล้วทำให้เกิดความกลัว ส่งผลต่อการรับประทานอาหาร ให้ผู้รับบริการได้ประเมินความคิดที่เกิดขึ้น ตั้งเป้าหมายในการเปลี่ยนพฤติกรรมชัดเจน เพื่ออัพเดตในวัน/สัปดาห์ต่อไป

 

วันที่ 2-3 : ประเมินการกลืนโดยดูจากการทำกิจกรรมรับประทานอาหาร วางแผนร่วมกัน 

- จากการประเมินครั้งที่แล้ว ทำให้ได้รู้ว่าปกติผู้รับบริการรับประทานอาหารความหนืดระดับไหนได้ ผู้บำบัดก็จะเตรียมอาหารในระดับความหนืดปกติที่ผู้รับบริการทานได้ ร่วมกับอาหารที่ผู้รับบริการอยากทานได้ (ผู้รับบริการเป็นผู้นำมา)

1. ประเมินการกลืน

• ท่าแรก แตะบริเวณคอหอย ลูกกระเดือก กลั้นหายใจนับ123 123กลืน ดูว่าลูกกระเดือกขึ้นหรือลง 1-2วิใช้ได้
• ท่าสอง แตะบริเวณคอหอย ลูกกระเดือก เหมือนจะกลืน ดันลูกกระเดือกขึ้นไปนิดนึง แล้วค้างไว้ ปล่อยมือ ให้น้ำลายเยอะขึ้น จากนั้นกลืน ถ้ามีปัญหาจะผะอืดผะอม เพราะหายใจกับกลืนไม่สัมพันธ์กัน
• ท่าที่สาม ลิ้นมาอยู่มาที่ฟันหน้าแล้วกลืน กล้ามเนื้อการกลืนและลิ้นไม่แข็งแรงจะมีแนวโน้มสำลักง่ายถ้ารู้สึกกลืนยาก

2.ประเมินOral Sensory หากมีปัญหาด้าน Sensory แนะนำลดความรู้สึกด้วยการแปรงลิ้นจากโคนมาสู่ปลายอย่างช้าๆ ก่อนและหลังมื้ออาหาร

3.ดูเรื่องของโภชนาการอาหารว่าสิ่งที่ผู้รับบริการทานได้และสิ่งที่อยากทานมีประโยชน์และได้สารอาหารครบถ้วนมากแค่ไหน

4. การบริหารกล้ามเนื้อ

4.1 การบริหารกล้ามเนื้อไหล่และคอ

- หันศีรษะไปซ้าย ขวา ทำซ้ำ 5 ครั้ง

- ยักไหล่ขึ้น-ลง 2 ข้าง พร้อมกัน ทำซ้ำ 5 ครั้ง 

 

4.2 การบริหารกล้ามเนื้อปาก

- สูดลมหายใจเข้าลึกๆทำท่ายิ้มและหุบปาก ขยับโหนกแก้มให้สูงขึ้น ทำค้างนับ 1-10 ปล่อยหน้ากลับที่เดิม
- อ้าปากกว้าง ลืมตากว้างหรือออกเสียว “อา” นับในใจ 1-10

- ห่อริมฝีปาก หรือ ออกเสียง “อู” ค้าง 5 วินาที ผ่อนคลาย แล้วทำซ้ำ

- ยิ้มกว้าง สลับกับห่อริมฝีปาก หรือ ออกเสียง “อี” สลับ “อู” ผ่อนคลายและทำซ้ำ

- เม้มริมฝีปากให้แน่น ค้างไว้ 5 วินาที ผ่อนคลายและทำซ้ำ

4.3 การบริหารลิ้น

- หุบ และเอาลิ้นไว้ที่ริมฝีปากบนด้านใน จะรู้สึกริมฝีปากบนอูม นับ 1-5

- ย้ายลิ้นมาที่ริมฝีปากล่าง นับ 1-5

- ย้ายลิ้นไปทางกระพุ้งแก้มซ้ายและขวา นับ 1-5 

- แลบลิ้นแล้วเคลื่อนไปทางซ้ายขวา หมุนลิ้นเลียรอบริมฝีปาก ผ่อนคลายและทำซ้ำ 5-10 ครั้ง

- แลบลิ้นแล้วขยับขึ้นลง เพื่อที่จะเลียปลายจมูก หรือ คาง ผ่อนคลายและทำซ้ำ 5-10 ครั้ง

- แลบลิ้นออกมาต้านกับไม้กดลิ้น/ช้อน ผ่อนคลายและทำซ้ำ 5-10 ครั้ง

- ตวัดลิ้นแตะ และต้านกับไม้กดลิ้น/ช้อน ทำซ้ำ 5-10 ครั้ง

- ตวัดลิ้นแตะมุมปากต้านกับไม้กดลิ้น/ช้อน ทำซ้ำ 5-10 ครั้ง

-  พูด “ลา ลา ลา”, “คา คา คา”, “คาลา คาลา คาลา”, “เอส เอส เอส” ให้เร็วที่สุด ผ่อนคลายและทำซ้ำ 5-10 รอบ

- ออกกำลังลิ้นนับฟันโดยปิดริมฝีปาก

- ทำเสียงกลั้วน้ำลาย/กลั้วปาก นาน 5 นาที ทำซ้ำ 2 รอบ/วัน

 

5.ตั้งเป้าประสงค์ระยะสั้นร่วมกันกับผู้รับบริการ

(นัดให้เจอกับผู้บำบัดสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ครั้งละ 1 ชั่วโมง วันพุธและวันอาทิตย์ อาจจะเจอกันที่คลินิกหรือโทรศัพท์ก็ได้ เพื่อพูดคุยคุยว่าหลังจากทำ home program แล้วพบอุปสรรคอะไรบ้าง อาการดีขึ้นไหม พึงพอใจหรือไม่)

วันที่ 4-10 

1. แนะนำวิธีผ่อนคลายความตึงเครียดจากการกลัวการกลืน โดยเริ่มจากให้ประเมินความเครียดของตนเองโดยวิธีการเคาะอารมณ์ ให้หลับตาแล้วดูว่ามีส่วนไหนของร่างกายที่มีความตึงเครียด เริ่มตั้งแต่ใบหน้า รอบหัวใจ และท้อง แต่ละตำแหน่งมีความเครียดกี่คะแนนจาก 0-10 ถ้ามากกว่า 6 ให้ใช้นิ้วกลางสองข้างเคาะระหว่างหัวคิ้ว พร้อมกับพูดว่า “มั่นใจ มั่นใจ มั่นใจ หายกลัว หายกลัว หายกลัว” เคาะบริเวณกลางอกใต้ปุ่มกระดูกไหปลาร้า พร้อมกับพูดว่า “เข้มแข็ง เข้มแข็ง เข้มแข็ง หายเศร้า หายเศร้า หายเศร้า” เคาะสีข้างลำตัวใต้รักแร้หนึ่งฝ่ามือ พร้อมพูดว่า “ให้อภัย ให้อภัย ให้อภัย หายโกรธ หายโกรธ หายโกรธ” ประเมินความตึงเครียดอีกครั้ง หากยังมากกว่า 6 ให้ทำซ้ำอีก 3 รอบ จากนั้นประเมินความตึงเครียดอีกครั้งหากได้ 3/10 ถือว่าลดลง

2. ฝึกจินตนาภาพให้นึกถึงภาพขณะรับประทานอาหารที่อร่อย กินเก่ง กินได้ทุกอย่าง แล้วปรับภาพให้ชัด เมื่อใดมีภาพที่กล้าๆกลัวๆ ก็ให้พูดเสียงดังให้ตัวเองได้ยิน 3 ครั้ง ว่า ลบออกไป มั่นใจ กลืนได้ดี ลบออกไป มั่นใจ กลืนได้ดี ลบออกไป มั่นใจ กลืนได้ดี ต่อด้วยลองเป่าลมหายใจออกทางปากยาวๆ 3 ครั้งในท่าคอตรง ก้มคอเล็กน้อย กลืนน้ำลาย คอตรง หายใจเข้าแล้วออกทางจมูก นับเป็น 1 รอบ ทำต่ออีก 2 รอบ

3. ให้ผู้รับบริการลองทานให้ดู โดยให้ผู้รับบริการเลือกเองว่าอยากจะทานอันไหนก่อน ให้คำแนะนำว่าควรจะวางอาหารไว้ส่วนไหนของลิ้น ผู้บำบัดคอยแนะนำเทคนิคในการทานหากเกิดความไม่มั่นใจให้ก้มคอเพราะจะทำให้อาหารลงไปในหลอดอาหารได้ง่าย อาหารชิ้นใหญ่ให้วางแถวกรามเพื่อให้เคี้ยวได้ง่าย ค่อยๆเคี้ยวช้าๆ เคี้ยวให้ละเอียด สอนการควบคุมอารมณ์เมื่อเกิดความกลัวโดยใช้ CLAM technique ให้ตระหนักรู้ถึงอารมณ์กลัว ทำไมถึงกลัว แล้วจะรับมืออย่างไร รู้ตัวว่าไม่ไหวก็อย่าฝืนให้คายออกทำเท่าที่ได้ หลับตาทำสมาธิ พูดในใจว่าทำให้ได้เป็นการให้กำลังใจตัวเองตอนที่ต้องกลืนอาหารที่รู้สึกเริ่มฝืน ใช้ exposure therapy ให้เผชิญหน้ากับสิ่งที่กลัวที่ละเล็กละน้อย ผู้บำบัดจะคอยชี้แนะ

4. ให้ความรู้เรื่องการปรับระดับความข้นหนืดของอาหาร และให้นำเทคนิคในวันนี้ไปใช้ด้วย เพื่อเป็น home program แนะนำอาหารที่ควรนำไปฝึก เพื่อให้ระดับของอาหารที่กินได้เพิ่มขึ้น ทำค่อยเป็นค่อยไปช่วงแรกเปลี่ยนจากทานอาหาร 3 มื้อเป็น 5 มื้อ ทำให้เป็นกิจวัตรทุกวันต่อเนื่องกัน 

วันที่ 8-10 : ปรับจากเกรด 4 เป็น เกรด 5 อาหารสับละเอียด ชุ่มน้ำ เช่น กล้วยบด ไข่ตุ๋น โจ๊ก

- ก่อนมื้ออาหารขยับลิ้นขึ้นบนล่างซ้ายขวา กลั้นหายใจนับ 123 แล้วกลืน (ทำทุกวัน)

- ระหว่างมื้ออาหารทุกมื้อ ทำใน 3 คำแรก เคี้ยวช้าประมาณ 20 ครั้ง เอามือดันคางไม่ให้ก้มใช้มือที่ไม่ถนัดดัน จากนั้นหยุดคิดกลืนแยกหายใจเพื่อฝึกสติ,เริ่มจากการรับประทานอาหารที่ตัวเองรู้สึกอยากกินก่อน,หากรู้สึกว่ากลืนลำบากให้ใช้การดื่มน้ำที่ไม่เหลวมากเช่นน้ำหวานหรือทานอาหารที่มีส่วนของของเหลว เช่นแกงจืดเพื่อให้กลืนง่ายขึ้น,เคี้ยวให้ละเอียด (ทำทุกวัน)

-บริหารกล้ามเนื้อ (ทำทุกวัน)

วันที่ 11-20 

1. การรักษาการกลัวการกลืนเป็นเรื่องที่ต้องใช้เวลาค่อนข้างนาน ผู้รับบริการอาจจะมีความรู้สึกท้อ

- แนะนำผู้รับบริการให้ทำทุกวัน 3 นาทีหลับตา หายใจเข้าออกช้าๆ นิ่งคิดตอบ “เรากังวลเรื่องอะไร...ถ้าไม่กังวล เรามั่นใจเรื่องอะไร” 5 นาทีลืมตา เขียนตอบ “ปัญหาชีวิตที่เราจะวิจัยเรียนรู้...สู้แก้ไขด้วยวิธีการอย่างไร” 

- ทุกเช้าหลังตื่นนอน ใช้เวลา 5-10 นาที ทบทวนรูปแบบการดําเนินชีวิตว่า คิดกังวลเยอะไหม ที่มักพูดว่า “กลัวทํา ไม่ได้ถ้าทําแล้วแย่ลง คนอื่นจะมองไม่ดีเหนื่อยเบื่อไม่อยากทํา ไม่รู้” ให้ปรับความคิดว่า “ความกลัวเป็นเรื่องธรรมชาติมนุษย์หยุดกลัวไม่ได้พวกเราเอาชนะความกลัวได้ด้วยการตั้งใจเป่าลมหายใจออกทางปากยาวๆ” จาก 1-10 คะแนน คิดว่า กลัวกังวลกี่คะแนน ถ้า 10 คะแนนเต็ม ก็เป่าลมหายใจออกทางปากยาวๆ10 รอบ

2. ใช้ MI โดยใช้ readiness ruler เพื่อถามความมั่นใจ หากรู้สึกไม่มั่นใจ ไม่มั่นใจเพราะอะไร หาสาเหตุของความไม่มั่นใจ และอาจถามว่าจะทำอย่างไรให้คะแนนความมั่นใจเพิ่มขึ้น

3. ใช้ CBT เพื่อให้ผู้รับบริการรับรู้ถึงความก้าวหน้าได้ชัดเจนยิ่งขึ้น พูดคุยถึงอุปสรรคในการทำตามเป้าหมายจากครั้งที่แล้ว หากมีความก้าวหน้าก็จะปรับระดับความหนืดของอาหาร หากมีอุปสรรคก็จะให้คำแนะนำที่เหมาะสม

4. ทำ home program ตามข้อ 4 ในวันที่ 4-10

วันที่ 11-15 : ปรับจากเกรด 5 เป็น เกรด 6 อาหารอ่อนชิ้นเล็ก เช่น เนื้อสัตว์ตุ๋นเปื่อยๆ ผักต้มจนเปื่อย ผลไม้เนื้อนิ่มที่ไม่มีเม็ด

วันที่ 16-20 : ปรับจากเกรด 6 เป็น เกรด 7 อาหารธรรมดา

***ดูว่าผู้รับบริการสามารถไปต่อไหวไหม ถ้าไม่ไหวก็ยังไม่เป็นอะไร ไม่ต้องฝืน 

วันที่ 21 : ประเมินซ้ำในด้านต่างๆ ภาวะกลัวการกลืน, การกลืน, กล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการกลืน, Oral sensory ,สุขภาพจิต และติดตามผล

อ้างอิง

1. https://www.gotoknow.org/posts/400478
2. https://www.gotoknow.org/posts/555627
3. https://www.verywellmind.com/what-is-the-fear-of-swallowing-2671906
4. หนังสือกิจกรรมการดำเนินชีวิตจิตเมตตา เขียนโดย ผศ.ดร.ก.บ. ศุภลักษณ์ เข็มทอง ในบทที่ 5 และ 6
5. https://bangkokhatyai.com/knowledge/view/739
6. https://www.youtube.com/watch?v=HCmhvyTPM34&ab_channel=ThaiPBS
7. https://www.youtube.com/watch?v=HMwoWRGDEtc&ab_channel=MahidolChannelมหิดลแชนแนล