การให้เหตุผลทางคลินิก (Clinical Reasoning)

Occupational Profile

ชื่อ : สมหญิง (นามสมมติ) 

เพศ : หญิง    อายุ : 79 ปี

ศาสนา : พุทธ 

มือข้างถนัด : ขวา

General Appearance

หญิงวัยสูงอายุ รูปร่างผอม แต่งกายสะอาด สีหน้ายิ้มแย้ม ให้ความร่วมมือดี

โรคประจำตัว (Dx)

โรคเบาหวาน , โรคความดัน , ไขมันในเลือดสูง

อาการสำคัญ

กล้ามเนื้อขาอ่อนแรงทั้งสองข้าง เนื่องมาจากการล้ม

ประวัติครอบครัว

อยู่กัน 4 คน คือ คุณยาย ลูกสาว และหลานสาว 2 คน ลูกสาวต้องทำงานเลี้ยงครอบครัว เดิมทีผู้รับบริการมีอาชีพค้าขาย (ขายของชำ)

Clinical reasoning

- Diagnostic reasoning

Dx : Diabetes Mallitus (DM) , Hypertension , Dyslipidemia ผู้สูงอายุมีอาการสายตาพร่ามั่ว เหนื่อยง่ายบางครั้ง ทำให้ต้องมีการพักเป็นช่วงๆ ขณะทำกิจกรรม

- Interactive reasoning

นักศึกษาได้ใช้ RAPPORT ในการสร้างสัมพันธภาพและพูดคุยกับผู้รับบริการ โดยการเข้าหาด้วยท่าทางที่เป็นมิตร พูดคุยเรื่องทั่วไปเกี่ยวกับผู้รับบริการเพื่อให้เกิดความคุ้นชิน และขณะชวนไปเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มทำประดิษฐ์กระทงได้มีการเปิดโอกาสให้ผู้รับบริการได้เล่าโดยใช้คำถามปลายเปิด

- Procedural reasoning

หลังจากสร้างสัมพันธภาพมีการประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต

1.ประเมินการเคลื่อนไหว ผ่านการทำ ADL เพื่อดูถึงทักษะการเคลื่อนไหว กำลังกล้ามเนื้อ

ผลการประเมินพบว่า มีกำลังกล้ามเนื้อมือในการหยิบจับสิ่งของ เช่น ช้อน แก้วน้ำ ในการรับประทานอาหาร

มี good dynamic sitting balance

สามารถยกแขนทั้ง 2 ข้างได้จนสุดช่วงการเคลื่อนไหว

กล้ามเนื้อขาอ่อนแรง ไม่สามารถเดินได้ด้วยตนเองต้องมีผู้ดูแลคอยช่วยเหลือ

2.ประเมิน Attention , Memory , Orientation โดยใช้แบบประเมิน MMSE

ผลการประเมินพบว่า ผู้รับบริการมี attention และ memory ดี เนื่องจากสามารถทำแบบประเมินได้ถูกต้องครบถ้วน สามารถรับรู้บุคคลและสถานที่ แต่ไม่สามารถรับรู้วัน เวลา ได้

3.ประเมินโรคซึมเศร้า โดยใช้แบบประเมิน 9Q

ผลการประเมินพบว่า ได้คะแนนรวม 14 คะแนน แปลผลว่ามีอาการของโรคซึมเศร้าระดับปานกลาง

- Conditional reasoning

วิเคราะห์ตาม PEO Model

Person (P) :

Global mental function

- Orientation : สามารถรับรู้สถานที่ได้ แต่ไม่สามารถรับรู้วัน เวลาได้

- emotional stability : อารมณ์ไม่คงที่ในระหว่างวัน มีอารมณ์เศร้าและเครียดบ่อยครั้ง

Sensorimotor

- Hearing function : การได้ยินอยู่ในระดับปกติ มีการหันทันทีเมื่อเรียก

- Visual function : สายตาพร่ามัวลง อ่านตัวอักษรขนาดเล็กไม่ได้

- Vestibular function : สามารถนั่งทรงตัวบน W/C ได้ดี

- Pain : เมื่อเกิดแผล สามารถรับรู้ความเจ็บปวดได้ปกติ

- Sensitivity to temperature or pressure : สามารถรับรู้อุณหภูมิได้ปกติ

cardiovascular : มีอาการหน้ามืดขณะลุกจากเตียงบางครั้ง

Environment (E) :

- อาศัยอยู่ในบ้านพักผู้สูงอายุคามิลเลี่ยน

- มีการทำกิจกรรมกับเพื่อนภายในบ้านพักผู้สูงอายุ

Occupation (O) :

ADL

ผู้รับบริการอาศัยอยู่ในบ้านพักผู้สูงอายุ ทำให้มีคนคอยช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวัน ยกเว้น การรับประทานอาหาร การเคลื่อนย้ายตัวบนเตียง และการเสริมแต่งตนเองที่สามารถทำได้ด้วยตนเอง

IADL

- House management : มีการจัดสิ่งแวดล้อมภายในห้องและบริเวณเตียงของตนเอง

Problem lists

1.ผู้รับบริการไม่สามารถอาบน้ำได้ด้วยตนเอง

2.ผู้รับบริการรู้สึกเครียดและเศร้าบ่อยครั้ง

Client's need : ผู้รับบริการต้องการอาบน้ำได้ด้วยตนเอง

(ผู้รับบริการต้องการความช่วยเหลือในระดับ Maximal assistance แต่ต้องการอาบน้ำได้ด้วยตนเอง)

- Pragmatic reasoning

ในด้านการปฏิบัติงานได้มีการวางแผนการรักษากับอาจารย์ที่ปรึกษาเพื่อหาวิธีการจัดการปัญหาที่เหมาะสม โดยคงไว้ซึ่งความสามารถสูงสุดและส่งเสริมทักษะในการทำ ADL และมีการส่งเสริมให้ผู้รับบริการได้ทำกิจกรรมที่มีความหมายเพื่อลดความเครียดและความเศร้า

SOAP note ครั้งที่ 1

S : Pt. 57 y/o f-male Dx. Diabetes Mallitus (DM) , Hypertension , Dyslipidemia

มีอาการขาทั้งสองข้างอ่อนแรงเนื่องจากการล้ม สีหน้าสดใส พูดว่า “ดีใจนะมีคนมาเยี่ยม”

O : ขณะทำการประเมิน สามารถเริ่มทำกิจกรรมได้ด้วยตนเองบน W/C เช่น รับประทานอาหาร สามารถเลือกใช้ช้อนและส้อมได้อย่างถูกต้อง , ในการทำแบบประเมิน MMSE มีการก้มหน้าไปใกล้ๆแบบประเมินเนื่องจากมองไม่เห็นรูปภาพในหัวข้อ Visuoconstruction

A :

- ประเมินการเคลื่อนไหว พบว่า มีกำลังกล้ามเนื้อมือในการหยิบจับสิ่งของ เช่น ช้อน แก้วน้ำ ในการรับประทานอาหาร , มี good dynamic sitting balance , สามารถยกแขนทั้ง 2 ข้างได้จนสุด ROM ,กล้ามเนื้อขาอ่อนแรง ไม่สามารถเดินได้ด้วยตนเองต้องมีผู้ดูแลคอยช่วยเหลือ

- ประเมิน Attention , Memory , Orientation โดยใช้แบบประเมิน MMSE ในการประเมิน พบว่า ผู้รับบริการมี attention และ memory ดี เนื่องจากสามารถทำแบบประเมินได้ถูกต้องครบถ้วน สามารถรับรู้บุคคลและสถานที่ แต่ไม่สามารถรับรู้วัน เวลา ได้ ให้ความร่วมมือในการประเมินและทำกิจกรรมกลุ่มร่วมกับผู้อื่น

P : ส่งเสริม Dynamic sitting balance เพื่อให้ผู้รับบริการสามารถช่วยผู้ดูแลทำกิจกรรมการอาบน้ำได้ในบางขั้นตอนและส่งเสริมให้ผู้รับบริการมีกิจกรรมยามว่างทำเพื่อลดความเครียดและความเศร้า

SOAP note ครั้งที่ 2

S : Pt. อารมณ์ดี ยิ้มแย้ม สีหน้าสดใส พูดว่า “มาทำกิจกรรมบ่อยๆ นะ”

O : ขณะทำกิจกรรมประดิษฐ์กระทง ผู้รับบริการเข้าใจวิธีการทำและสามารถทำกิจกรรมด้วยตนเองทุกขั้นตอนได้ตั้งแต่ต้นจนจบ ยกเว้นขั้นตอนการดึงเทปกาวที่มีขนาดเล็ก

A : ให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรมกลุ่ม มีการพูดคุย เล่าประสบการณ์เกี่ยวกับวันลอยกระทง และแลกเปลี่ยนผลงานกับเพื่อนในกลุ่ม

P : ส่งเสริม Dynamic sitting balance ขณะทำกิจกรรมประดิษฐ์กระทงโดยวางของบนโต๊ะและให้ผู้รับบริการเอื้อมมือหยิบอุปกรณ์ต่างๆ ด้วยตนเอง และส่งเสริมให้ผู้รับบริการมีกิจกรรมยามว่างทำ โดยแนะนำกิจกรรม ดูทีวี พูดคุยกับเพื่อนในบ้านพักผู้สูงอายุ เพื่อลดความเครียดและความเศร้า

Story telling

จากกรณีศึกษาคุณสมหญิง (นามสมมติ) เพศหญิง อายุ 79 ปี อาศัยอยู่ในบ้านพักผู้สูงอายุคามิลเลี่ยน ผู้รับบริการให้ความร่วมมือในการประเมินและการทำกิจกรรมดี มีสีหน้ายิ้มแย้ม สดใส ทำให้การประเมินและการทำกิจกรรมสำเร็จไปได้ด้วยดี หลังจากที่ได้ประเมินก็ได้ทำการวางแผนและอภิปรายเกี่ยวกับกรณีศึกษาร่วมกับอาจารย์ที่ปรึกษาเพื่อหาแนวทางในการรักษา ทำให้เห็นถึงกระบวนการในการประเมินและเลือกกิจกรรมการรักษา ข้อคำนึงในผู้สูงอายุ เช่น ความดันโลหิตสูง ความเหนื่อยล้าในการทำกิจกรรม การสงวนพลังงาน เพื่อนำไปวางแผนในการประเมินและการบำบัดรักษาได้อย่างถูกต้องครบถ้วนในครั้งถัดไป