Distal Radial Fracture กับการนำกรอบอ้างอิงมาใช้

จากการเรียนในรายวิชา การใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ทางกิจกรรมบำบัด (Evidence based practice in occupational therapy) ในครั้งที่ผ่านมากลุ่มของพวกเราได้รับมอบหมายงานให้ไปสืบค้นหลักฐานเชิงประจักที่จะมาสนับสนุนหัวข้อความรู้เกี่ยวกับ Distal radial fracture กับองค์ประกอบในการนำกรอบอ้างอิงมาใช้ สามารถสรุปภาพรวมได้ตามแผนผังดังนี้

รายละเอียดต่างๆมีดังต่อไปนี้

Key component ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ

1.Basic fracture healing มี 4 ระยะ

• Inflammation (1-7 วัน) : ซึ่งในระยะนี้จะมีการฉีกขาดของหลอดเลือด ทำให้มีการบวมและเลือดคั่งใต้ผิดหนัง
• Soft callus (3สัปดาห์) : จะมีแบ่งตัวของ callus เพื่อสมานรอยแผลที่หัก
• Hard callus (3-4 เดือน) : เปลี่ยนจาก soft callus เป็น hard callus เพื่อเพิ่มความแข็งแรงให้กับรอยกระดูกที่หัก
• Remodeling : กระดูกมีความแข็งแรง และฟื้นตัวได้สมบูรณ์ สามารถทำกิจกรรมได้อย่างปลอดภัย

อ้างอิง : David J. Slutsky, Mojca Herman. Rehabilitation of Distal Radius Fractures : A Biomechanical Guide . Hand Clinics 2005 ; 21 : 455–468

2.Union of fracture

• อายุ เด็กมีการสร้างมวลกระดูกได้ดีกว่าผู้สูงอายุ และในผู้สูงอายุมีกระดูกที่บางกกว่า ถ้าบาดเจ็บอาจจะหักรุนแรงกว่า
• Poor neutritional status ซึ่งมีผลsupport จากงานวิจัย โดยเขาได้ทำการวิจัยในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 50ปี ได้รับวิตามิน D เข้าสู่ร่างกายแล้วดูการหายของกระดูกที่หัก ผลปรากฏว่า ผู้ที่ได้รับวิตามิน D จะมีการสร้างมวลกระดูกได้ดีกว่า สรุปคือ คนที่ขาดวิตามินดี จะทำให้สร้างมวลกระดูกได้ช้ากว่าคนปกติ
• Metabolic disease ในการวิจัยนี้ เขาฉีด parathyroid hormone ให้กับผู้ที่กระดูกหัก ซึ่งจะส่งผลต่อการเพิ่มมวลกระดูก ดังนั้น คนที่เป็นโรคเกี่ยวกับ parathyroid hormone จะมีการ healing ได้ช้ากว่าคนปกติ

อ้างอิง :Antonio Capone, Francesca Orgiano, Francesca Pianu and Marco Planta.Orthopaedic surgeons' strategies in pharmacological treatment of fragility fracture. Clinical Case in Mineral and Bone Metabolism 2014; 11 (2) : 105-109

Occupational base practice

กระดูกส่วนปลายหัก(Distal radius fracture) นำมาซึ่งความเจ็บปวดและการไร้ความสามารถ ซึ่งวิจัยนี้ศึกษาว่าผู้ป่วยกระดูกส่วนปลายหัก(Distal radius fracture) ส่งผลต่อการทำกิจกรรมอะไรบ้าง และใช้เวลานานเท่าไหร่ถึงจะกลับมาทำกิจกรรมนั้นได้ ในระยะเวลา1ปี โดยให้ผู้ป่วยทำแบบประเมินPRWE(Patient-Rate Wrist Evaluation) ซึ่งให้ผู้ป่วยให้คะแนนตัวเอง จากคะแนน 0-10 ผู้ป่วยทำแบบประเมินนี้ตั้งแต่เข้ารับการรักษาและติดตามผลทุกๆ 2,3,6 และ12 เดือน

-คะแนน 0 คือไม่มีความเจ็บ/ไม่มีความยากลำบากในการทำ

-คะแนน 10 คือ เจ็บมาก/ยากลำบากในการทำ

ซึ่งเนื้อหาในแบบประเมินมี 2 ส่วน

1. ความปวด : ถามถึงความปวดขณะพัก ความปวดขณะเคลื่อนไหว เป็นต้น

2.การทำกิจกรรม

- การทำกิจกรรมที่เฉพาะเจาะจง เช่น การดันตัวเองขึ้นจากเก้าอี้, การยกของหนัก 10 ปอนด์

- การทำกิจกรรมปกติในชีวิตประจำวัน เช่น การแต่งตัว , การทำงานบ้าน, การทำงาน

ผลลัพธ์ คือ ในช่วงแรกที่ผู้ป่วยประเมิน ได้ 10 คะแนนทุกกิจกรรม นั่นหมายความว่ามีความยากลำบากในการทำมาก หลังจากผ่านไป 3 เดือน-12เดือน ความปวดลดลงเรื่อยๆ จน แทบไม่มีความปวดเลยเลย ยกเว้นบางกิจกรรมที่ยังคงทำยากอยู่ คือ ยกของหนัก10ปอนด์ ทั้งนี้เนื่องจากช่วง 3 เดือนแรกมีการ healing ของ soft tissue และเกิดการเชื่อมติดกันของกระดูกส่งผลให้มีความปวดขณะทำกิจกรรม แต่หลังจาก 3 เดือนผ่านไปเมื่อกระดูกเชื่อมติดกันแล้วเวลาทำกิจกรรมจึงมีความปวดลดลง

นอกจากนี้การทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน คือ Personal care(Dressing,Washing) และ Household work(Cleaning) จะฟื้นฟูและทำได้สมบูรณ์กว่าWork เนื่องจากขึ้นกับงานที่ผู้ป่วยแต่ละคนทำประจำ บางรายอาจต้องเคลื่อนไหวข้อมือซ้ำๆทำให้เจ็บมากจึงไม่อยากทำ ส่งผลให้ฟื้นฟูได้ช้า

อ้างอิง : Joy C MacDermid,James H Roth and Robert S Richards.Pain and disability reported in the year following a distal radius fracture.BMC Musculoskeletal Disorders 2003, 4:24.

Biomechanical and Rehabilitative Frames

จาก Evidence based Review ได้กล่าวว่า การใช้ 2 เฟรมนี้ร่วมกัน ทำให้เห็นถึงความต่อเนื่องของการรักษาทางOT โดยเริ่มที่การใช้ Biomechanical FoR ในการฟื้นฟูร่างกายของผู้รับบริการให้กลับมามีทักษะในการทำกิจกรรม และใช้ Rehabilitative FoR ในการปรับกิจกรรม ปรับสิ่งแวดล้อม รวมถึงการใช้ compensation technique เพื่อใช้ผู้รับบริการสามารถกลับมาทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตได้ด้วยตนเองให้มากที่สุด โดยเริ่มจากการ

1.คงและป้องกันการจำกัดของ ROM (ลดบวมโดยการพันด้วยผ้ายืด การจัดท่า)

2.เพิ่ม ROM (การใช้ Active และ Passive stretching เพื่อกระตุ้นให้เกิดการเคลื่อนไหว)

3.เพิ่ม Strength (การทำ Strengthening exercise ในกิจกรรมในชีวิตประจำวัน เช่น เดิน วิ่ง ยกของ และการใช้ Strengthening program เป็นการเพิ่มแรงต้านขณะทำกิจกรรม ร่วมกับการทำซ้ำๆ)

4.เพิ่ม Endurance (การใช้ Light resistive exercise เน้นการทำกิจกรรมที่เบาๆแต่ทำนานๆบ่อย มากกว่ากิจกรรมหนัก ร่วมกับกิจกรรมที่ผู้รับบริการสนใจ เพื่อเพิ่มระยะเวลาในการทำกิจกรรม)

ซึ่งมีการวิจัยที่สนับสนุนวิธีการบำบัดรักษาเหล่านี้ ยกตัวอย่างเช่น มีการพบว่า การใช้ Strengthening program ในผู้รับบริการที่ต้องได้รับการส่งเสริมท่าทาง ความเร็ว และการหดตัวของกล้ามเนื้อขณะทำกิจกรรม ได้ผลดีขึ้นหลังจากการบำบัดรักษา

อ้างอิง : Marliyn B. Cole, Roseanna Tufano. Applied Theories in Occupational Therapy: a practical approach. New Jersey: Slack Incorporated; 2008.

Technique

Teaching and learning

• Edema management แบ่งได้2ระยะ

1.Chronic edema

2.Acute edema

2.1 ใช้แรงกด และ ใช้หลักยกส่วนที่บวมให้เหนือหัวใจ

2.2 ให้ active+passive movement finger บ่อยๆ

2.3 ใช้ Icing

2.4 retrograde massage

• Tendon gliding exercise มี2แบบ

1.แบบ Immobilized wrist

2.แบบ mobilized wrist

อ้างอิง : David J. Slutsky, MD, FRCS(C)*, Mojca Herman, MA, OTR/L, CHT. Hand Clinic. Rehabili tation of Distal Radius Fractures:A Biomechanical Guide. 2005.vol4. 455–468

Therapeutic use of self (ประยุกต์จากหลัก Therapeutic ให้เข้ากับเคสนี้)

- ใช้ตนเองบำบัดในลักษณะ เปรียบเสมือนตนเองเป็นเครื่องมือประเมิน รวมถึงการวางแผนร่วมกันทีมสหวิชาชีพ

- เคารพสิทธิและศักดิ์ศรีของผู้รับบริการ เช่น ถ้าเขาไม่ชอบโปรแกรมที่เราจัดให้ เราก็จะไม่ฝืนใจผู้รับบริการ

- มีความซื่อสัตย์ต่อผู้รับบริการ เช่น ไม่สั่งsplintแพงๆ หรือ ให้การรักษาที่เกินความจำเป็น

- มีอารมณ์ขัน เพื่อไม่ให้ผู้รับบริการเครียดขณะบำบัด

- มีความยืดหยุ่นในการให้การรักษา เช่น ถ้าหากผู้รับบริการไม่สามารถทำกิจกรรมที่จัดให้ได้ เราก็จะปรับกิจกรรมให้ง่ายขึ้นและเหมาะสมกับความสามารถที่ผู้รับบริการมีอยู่

- มีความเห็นอกเห็นใจและเข้าใจความรู้สึกของผู้รับบริการ แต่ช่วยเหลือโดยไม่มีอารมณ์ร่วมไปกับผู้รับบริการ

อ้างอิง : Simone Bartholomai, Ipswich Hospital Mental Health edit by Sue Holley, QOTFC Project Officer

Compensation technique

คือเทคนิคการทดแทนโดยจะสอนให้คนไข้ใช้มืออีกข้างที่ดีในระยะแรกที่บาดเจ็บและมีการติดกันขอวกระดูกอยู่ เมื่อฟื้นฟูจนกระดูกติดดีขึ้นก็ให้คนไข้ใช้มือสองข้างทำกิจกรรมร่วมกันจากนั้นเมื่อระยะที่กระดูกติดกันดีแล้วก็จะให้ใช้มือข้างที่มีพยาธิสภาพในการทำงานเพียงอย่างเดียว และมีการปรับอุปกรณ์ที่ใช้ในกิจกรรมการดำเนินชีวิตเช่นช้อนเสริมด้าม แปรงสีฟันไฟฟ้า หรือ button hook และอาจมีการปรับสภาพแวดล้อมที่บ้านหรือที่ทำงานตามบริบทที่คนไข้เป็น มีการสอนเทคนิคลดความปวดเพราะคนไข้จะมีอาการปวดอยู่ในระยะ 1 ปี จึงสอนให้คนไข้ประคบร้อนเย็น จัดท่าที่ทำให้ส่วนที่หักไม่บวม สอนเทคนิคการผ่อนคลายจิตใจ นั่งสมาธิหรือทำสิ่งที่ชอบเพื่อเบี่ยงเบนความสนใจ แนะนำให้คนไข้พักผ่อนอย่างเพียงพอเพราะถ้าพักผ่อนไม่พอคนไข้จะมีการทนทานต่อความเจ็บที่ลดลง

อ้างอิง : ดร.ปิยวัฒน์ ตรีวิทยา "Hand Rehabilitation " ใน เอกสารประกอบการสอนรายวิชา PTOT 226 กิจกรรมบำบัดเพื่อสุขภาพร่างกาย คณะกายภาพบำบัด มหาวิทยาลัยมหิดล ; 2556

Client center

เป็นการรักษาด้านจิตใจโดยให้คนไข้รู้ว่าตัวเองมีความสามารถขนาดไหน ทำอะไรได้บ้าง จะพัฒนาตัวเองอย่างไร อะไรคืออุปสรรคของคนไข้ สร้างสัมพันธ์ภาพที่ดีกับคนไข้เพื่อให้คนไข้เปิดใจและระบายปัญหาเพื่อที่จะได้ร่วมกันแก้ไข

โดยนักกิจกรรมบำบัดจะมีการสะท้อนความคิดคนไข้ โดยมีการร่วมกันหาแนวทางรักษาโดยคนไข้มีสิทธิเลือกกิจกรรมที่ตนชอบ โดยคำนึงถึงหลักเอาใจเขามาใส่ใจเราและไม่ตัดสินคนไข้ด้วย

อ้างอิง : Bonnie B. Strickland,The Gale Encyclopedia of Psychology, Gale Group; 2001