โครงการ เทหมดหน้าตักผู้พิทักษ์ไตวาย(All in project)

ต้องสู้ ครับ ถึงจะชนะ

นวัตกรรมส่งเสริมระบบบริการปฐมภูมิ 

 

โครงการ เทหมดหน้าตักผู้พิทักษ์ไตวาย(All in project)

ปัญหา  

          ในอดีตแต่ละปี  จะมีผู้ป่วยเสียชีวิตเนื่องจากภาวะไตวายเรื้อรัง แทบทุกปี  โดยเฉพาะคนยากจน  คนที่ใช้บัตรทอง ยังไม่ได้รับสิทธิในการบำบัดทดแทนไตเหมือนผู้ป่วยกลุ่มข้าราชการ หรือบัตรประกันสังคม ต่อมาในปีงบประมาณ พ.ศ. 2553  สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงได้ขยายสิทธิ ในการบำบัดทดแทนไต ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายระยะสุดท้าย  ซึ่งถือว่าเป็นภาระกิจใหม่ ที่ยังไม่มีรูปแบบการทำงานในหน่วยบริการปฐมภูมิที่ชัดเจน  ทำให้ผู้ป่วยไตวายหลายคน ขาดโอกาสในการรักษาและเข้าถึงการบำบัดทดแทนไต   นอกจากนี้  การมีแต่ระบบ ดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายแต่เพียงอย่างเดียว   โดยไม่มีระบบจัดการดูแลผู้ป่วยไตวายในระยะที่ 3 และ4 จะทำให้ผู้ป่วยเหล่านี้ มีการดำเนินโรคไปสู่ภาวะไตวายระยะสุดท้ายได้ในไม่ช้า  ซึ่งจะส่งผลต่อมูลค่าการใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายที่อาจเพิ่มสูงขึ้น  และสร้างความทุกข์ทรมานให้แก่ผู้ป่วยไตวายเป็นอย่างมาก

 

          จาการทบทวนวรรณกรรมที่ผ่านมาเราพบว่า มีงานวิจัยทางคลินิก หลายการศึกษาพบว่า การดูแลผู้ป่วยอย่างเข้มข้น ในระบบการจัดการที่ดี จะช่วยลดอัตราการเกิดไตวายระยะสุดท้าย ลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยไตวายลงได้ ทาง รพ.สต.อุดมศิลป์ จึงได้สร้างระบบความร่วมมือกับเภสัชกรในการดูแลผู้ป่วยไตวายออกมาเป็น 3 กลุ่มดังนี้

 

1 ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะที่ 3 และ ระยะที่ 4

2  ผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย ที่ เข้าสู่กระบวนการรับการบำบัดทดแทนไต

3 ผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย ที่ ไม่ได้เข้าสู่ กระบวนการรับการบำบัดทดแทนไต

 

โดยมีแนวทางในการดูแลผู้ป่วยดังนี้

1 ออก คัดกรอง และจัดทำทะเบียนผู้ป่วยไตวายทั้งหมดในพื้นที่   พร้อมลงพื้นที่ไปเยี่ยมผู้ป่วยเพื่อเก็บข้อมูลเชิงลึก

2 ส่งต่อโรงพยาบาลเพื่อให้ คัดแยกผู้ป่วยไตวายเรื้อรังออกเป็น 2 กลุ่ม  คือ

2.1 ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะที่ 3 และ ระยะที่ 4

2.2  ผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

 

แนวทางการบริบาลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะที่ 3 และ ระยะที่ 4 

                  สำหรับ ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะที่ 3 และ ระยะที่ 4 ลงไปรับรู้ปัญหาสุขภาพต่างๆ ของผู้ป่วยในหลากหลายมิติ และทำความเข้าใจผู้ป่วยอย่างลึกซึ้งในทุกๆราย  เพื่อใช้ในการจัดทำแผนดูแลผู้ป่วยเฉพาะราย  เพื่อที่จะลดอัตราการเกิดไตวายระยะสุดท้าย และการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยเน้นที่การเยี่ยมบ้านผู้ป่วย  และจัดทำกิจกรรมกลุ่มสัมพันธ์ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังเพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยและครอบครัวดูแลตนเองมากขึ้น  โดยมีการคัดเลือกผู้ป่วยมา 40 คน แล้วให้กระบวนการตามแผนการบริบาล ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะที่ 3 และ ระยะที่ 4 ที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน  20 คน ด้วยการสุ่มอย่างอิสระ ส่วนอีก 20 คนให้ รักษาพยาบาลแบบปกติในระบบเดิม  สำหรับแนวทางการดูแลผู้ป่วยไตวาย ระยะ 6 เดือน ตาม โครงการ เทหมดหน้าตักผู้พิทักษ์ไตวาย(All in project)   มีดังนี้

 

1 ให้คำปรึกษาเฉพาะราย ที่ สถานีอนามัยผู้ป่วยไตวายคนละ 3 ครั้งขึ้นไป

2 การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยไตวาย โดยเภสัชกรและหมออนามัยอย่างน้อย  2 ครั้ง ครั้งละ 60 นาที

3 การโทรศัพท์ติดตามผู้ป่วยโดยเภสัชกร อย่างน้อย 4 ครั้ง ครั้งละ 10 นาที

4 การวัดระดับความดันโลหิตด้วยตนเองหรือที่สถานีอนามัย คนละอย่างน้อย 60 ครั้ง

5 การให้ สุขศึกษา ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีไตวายเรื้อรัง 1 ครั้ง ครั้งละ 10 นาที แก่ญาติผู้ป่วย

6 การให้เอกสารคำแนะนำ ในการบริบาลโรคไตวายด้วยตนเอง

7 การแจ้งให้แพทย์ หรือผู้เกี่ยวข้องทราบเมื่อพบปัญหาที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย

แนวทางการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย  

          สำหรับผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย ที่ได้รับการวินิจฉัยโดยแพทย์แล้ว  เราจะจำแนกผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่มได้แก่ ผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายที่ผ่านเกณฑ์ในการรับการบำบัดทดแทนไต และเต็มใจที่จะเข้าสู่การรักษา ตามสิทธิต่างๆได้แก่ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  ประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ  โดยกลุ่มนี้ จะได้รับการประสาน ในการส่งต่อ พบแพทย์โรคไต เพื่อเตรียมการฟอกไตทางหน้าท้อง หรือ ใช้การฟอกด้วยเครื่องไตเทียม โดยเร็วที่สุด นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่ต้องฟอกไตทางหน้าท้อง จำเป็นต้องมีการปรับปรุงบ้านเพื่อสร้างห้องฟอกไตที่สะอาด โดยประสานระหว่างพยาบาลหน่วยโรคไต และพยาบาลควบคุมการติดเชื้อของโรงพยาบาล

 

แนวทางการบริบาลผู้ป่วย ตามโครงการ เทหมดหน้าตักผู้พิทักษ์ไตวาย(All in project) 

1 ประสานงานในการส่งต่อผู้ป่วย พบแพทย์โรคไต โดยเร็วที่สุด

2 เตรียมผู้ป่วย หรือ สถานที่พักอาศัย  การควบคุมการติดเชื้อ ในการฟอกไตแบบต่างๆ

3 ติดตามประเมินภาวะแทรกซ้อน จากการรักษา และ รับฟัง ให้กำลังใจผู้ป่วยไตวาย

4 ประสานงาน และส่งต่อผู้ป่วยไตวายเมื่อพบปัญหาภาวะแทรกซ้อนอย่างรวดเร็วทันท่วงที

5 เภสัชกร ลงไปดูแลจัดการการใช้ยาอย่างต่อเนื่องและปลอดภัยในผู้ป่วยไตวาย

   สำหรับผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายที่ไม่ได้เข้าสู่กระบวนการบำบัดทดแทนไต จะถือว่าเป็นผู้ป่วยระยะสุดท้าย  จำเป็นต้องมีการรักษาแบบประคับประครอง การทำกิจกรรมครอบครัวบำบัด การใช้ยาพื่อลดความเจ็บป่วยทรมานของผู้ป่วย กิจกรรมสมาธิบำบัด และประสานครอบครัวในการสั่งเสียและล่ำลาสมาชิกในครอบครัวก่อนที่ผู้ป่วย จะเกิดภาวะเลือดเป็นพิษต่อระบบสมองจนทำให้ผู้ป่วยสื่อสารไม่ได้ 

ผลลัพธ์ของการดำเนินโครงการ 

ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะที่ 3 และ ระยะที่ 4 

          จากการดำเนิน การบริบาลผู้ป่วยไตวายระยะที่3 และ ระยะที่ 4 จำนวน 20 คน เทียบกับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ได้รับการรักษาปกติ เราพบว่า ผู้ป่วยไตวายมีแนวโน้มดีขึ้น ทั้งระดับการทำงานของไต ระดับความดันโลหิต และ ระดับน้ำตาลในเลือด  นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยในกลุ่มปกติ มีการเสียชีวิต 3 คน แต่ผู้ป่วยที่ได้รับการบริบาลตาม โครงการ เทหมดหน้าตักผู้พิทักษ์ไตวาย(All in project)  ไม่มีผู้เสียชีวิตแม้แต่รายเดียว

ตารางที่ 1 แสดงข้อมูลทางคลินิก ของผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะไตวายเรื้อรังของกลุ่มที่ได้การรักษาแบบปกติ(กลุ่มควบคุม) เปรียบเทียบก่อนและหลังเข้าการศึกษา

ลักษณะพื้นฐาน	ก่อนเข้าการศึกษา(N=17)	หลังเข้าการศึกษา(N=17)
น้ำหนักตัวเฉลี่ย(กก.)	64.00	63.18
ซีรั่มครีเอตินินเฉลี่ย(mg/dL)	3.25	3.81*
ความดันโลหิตขณะหัวใจบีบตัวเฉลี่ย(mm Hg)	143.71	145.88
ระดับฮีโมโกลบินเอวันซีเฉลี่ย (%)	9.08	9.56*
คะแนนคุณภาพชีวิตเฉลี่ย(คะแนน)	93.12	93.76

 

ตารางที่ 2 แสดงลักษณะพื้นฐาน ของผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะไตวายเรื้อรังของกลุ่มศึกษาเปรียบเทียบก่อนและหลังเข้าการศึกษา

ลักษณะพื้นฐาน	ก่อนเข้าการศึกษา(N=20)	หลังเข้าการศึกษา(N=20)
น้ำหนักตัวเฉลี่ย(กก.)	63.70	62.45*
ซีรั่มครีเอตินินเฉลี่ย(mg/dL)	3.74	2.60*
ความดันโลหิตขณะหัวใจบีบตัวเฉลี่ย(mm Hg)	141.00	128.60*
ระดับฮีโมโกลบินเอวันซีเฉลี่ย (%)	9.34	7.84*
คะแนนคุณภาพชีวิตเฉลี่ย(คะแนน)	94.30	102.60*

   

ผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

      พบว่ามีจำนวน 2 ราย ได้รับการบำบัดทดแทนไต ด้วยการฟอกไตทางหน้าท้อง 1 ราย และอีก 1 รายกำลัง รอคิวในการฟอกไตทางหน้าท้อง จากโรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น สำหรับผู้ป่วย 1 ราย ที่ได้ ได้รับการบำบัดทดแทนไต เป็นเพศชาย  ปัจจุบันมีอาการดีขึ้น และสามารถ ทำงานบ้าน ช่วยเหลือตนเองได้

หมายเหตุ ไม่พบผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายที่ ปฏิเสธการรักษา การบำบัดทดแทนไต

สำหรับผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายที่ รอเข้ารับการบำบัดทดแทนไต ได้รับการดูแลอย่างดี จากหมออนามัยประจำหมู่บ้าน พยาบาลวิชาชีพ และ  เภสัชกรโรงพยาบาล

 

 

บทสรุป จาก โครงการ เทหมดหน้าตักผู้พิทักษ์ไตวาย(All in project)

           ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่เราเคยเชื่อกันว่า   หมดหวังหมดทางรักษานั้น หน่วยบริการปฐมภูมิระดับล่างสุดสามารถมีบทบาทในการบริบาลดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิผล และ สามารถคิดริเริ่ม ที่จะดูแลผู้ป่วยไตวายระยะที่ 3 และระยะที่ 4 โดยเกิดจากความร่วมมือร่วมใจ  ในการจัดทำแผนการบริบาลผู้ป่วย โดยใช้ฐานความรู้จากงานวิจัย ทางคลินิก  มาเชื่อมต่อกับการดูแลผู้ป่วยเฉพาะราย   โดยทาง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลได้ใช้จุดแข็งของตนเองที่ อยู่ใกล้ชิดผู้ป่วย  มีใจรักในการทำงานบริบาลผู้ป่วย มาเชื่อมโยงกับความรู้ทางวิชาการ จากต่างประเทศ ในการนำข้อมูลงานวิจัยทางคลินิก โดยมีที่ปรึกษา และผู้ประสานงานเป็นเภสัชกร   ที่นำความรู้จากในตำรา  มาผสมผสาน ทักษะและประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยของหมออนามัย   ในโครงการนี้ แสดงให้เห็นว่า กระบวนการที่ใช้ในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะที่ 3 และระยะที่ 4 เป็นกระบวนการที่ไม่ใช้ เทคโนโลยีขั้นสูง  แต่เป็น การอาศัย ความใส่ใจและความทุ่มเทในการทำงานของหมออนามัยในพื้นที่ไม่ว่าจะเป็น การเยี่ยมบ้าน การให้คำปรึกษาผู้ป่วยเฉพาะราย การตรวจเลือดและวัดความดันโลหิตที่ถี่กว่าเดิม จนส่งผลทำให้ผู้ป่วยไตวายระยะที่3และ4 มี ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีขึ้น อย่างมีนัยสำคัญ ไม่ว่าจะเป็น ค่าความดันโลหิต ระดับน้ำตาลในเลือด และ ค่าซีรั่มครีเอตินิน

 

                 สำหรับกระบวนการบริบาลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะที่ 3 และ 4 นี้ อาจถือได้ว่า สถานีอนามัยบ้านอุดมศิลป์ในขณะนั้น เป็นผู้บุกเบิกแนวทางการบริบาลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะที่ 3 และ 4 อย่างเป็นระบบเป็นแห่งแรกของประเทศไทย นอกจากนี้ยังมีการเก็บข้อมูลและคัดเลือกผู้ป่วยด้วยการสุ่มอย่างอิสระ(Randomized Controlled trial)   กระบวนการทำงานที่ทุ่มเทของคนชายขอบเหล่านี้ ถือว่าเป็นงานแบบ Low Tech but High Touch ซึ่งก็คือ ไม่จำเป็น ต้องใช้เทคโนโลยีชั้นสูง หรือผู้เชี่ยวชาญพิเศษในการดูแลผู้ป่วยไตวายตามความเชื่อเดิมๆ  ที่ ว่า คนไข้ป่วยหนัก  เป็นโรคร้ายแรง หมออนามัยจะไม่สามารถ ไปช่วยเหลือจัดการอะไรให้ผู้ป่วยได้  ในทางตรงกันข้ามข้อมูลที่ได้จากโครงการนี้  เราพบว่าปัญหาผู้ป่วยไตวายเหล่านี้ เกิดจากพฤติกรรมและความเชื่อที่คลาดเคลื่อนของผู้ป่วยในเรื่องอาหารและการใช้ยา  การที่คนไข้ ยอมเลิกกินอาหารที่มีเกลือมาก และใช้ยาครบตามแพทย์สั่งมากขึ้น(เดิมคิดว่ากินยามากๆ ทำให้ไตวายตามมา)  เกิดจากการยอมรับของผู้ป่วย  และสัมพันธภาพ  ระหว่างหมออนามัยกับคนไข้    ซึ่งได้พิสูจน์แล้วว่า สิ่งเหล่านี้มีประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะที่ 3 และ 4 สำหรับการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายนั้น  ได้ทำการดูแลผู้ป่วยเพียง 2 ราย ทำให้ไม่สามรถสรุปข้อมูลในรูปแบบเชิงปริมาณแบบปกติ ได้  แต่เราสามารถเรียนรู้ หรือถอดบทเรียนการบริบาลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย จากเรื่องเล่า  ที่ได้เก็บข้อมูลในผู้ป่วยไตวายอย่างลึกซึ้งได้เหมาะสมกว่ากว่าเขียนรายงานสรุปผลการดำเนินโครงการทั่วไป  สำหรับ โครงการเทหมดหน้าตักผู้พิทักษ์ไตวาย(All in project) นั้นสามรถสรุปได้ว่า หน่วยบริการปฐมภูมิในที่นี้ คือ สถานีอนามัย หรือ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล มีศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะที่3 ระยะที่ 4 และไตวายระยะสุดท้ายได้อย่างมีประสิทธิผล

 

ปล. คำว่า All in แปลว่าทุ่มหมดตัว ทุ่มเทเต็มที่  100% โดยศัพท์คำนี้ มักใช้กับวงการพนันขันต่อ

 

ค่าตัวเลขในตารางที่ 1 และ  2 มีการคำนวณทางสถิติ ที่ ซับซ้อน ตามหลักการวิเคราะห์ด้วยตัวแปรเชิงพหุ ซึ่งอาจ มีสมการคณิตศาสตร์ ที่ไม่เหมาะสมในการนำมาแสดงในเอกสารฉบับนี้