THREE PHASE LIVER CT

  ติดต่อ

  เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตับ  

การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตับแบบ 3 ระยะ

THREE PHASE LIVER CT

 

จุฑา      ศรีเอี่ยม            อนุ.รังสีเทคนิค    

วสันต์    ปันเขื่อนขัติย์      วท.บ.รังสีเทคนิค

วรรณณี  ผิวทอง             วท.บ.รังสีเทคนิค

วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์    วท.บ.รังสีเทคนิค

ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล 

 

จุฑา ศรีเอี่ยม, วสันต์ ปันเขื่อนขัติย์, วรรณนี ผิวทอง, วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์. การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตับแบบ 3 ระยะ.วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2552; 3(2): 69-77

 

ผู้ป่วยกลุ่มโรคหลักในงานด้านรังสีร่วมรักษาระบบหลอดเลือดลำตัวนั้นได้แก่ผู้ป่วยมะเร็งตับชนิด Hepatocellular Carcinoma ซึ่งหัตถการทางรังสีร่วมรักษาเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษา โดยหัตถการหลักคือการให้ยาเคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดงตับโดยตรง หรือหัตถการการจี้ด้วยคลื่นความถี่วิทยุ มะเร็งตับชนิด hepatocellular carcinoma เป็นมะเร็งที่พบว่าเป็นสาเหตุสําคัญของการเสียชีวิตจากมะเร็งเป็นอันดับ 5 ของโลก ทําใหมีผู้เสียชีวิตประมาณ 500,000 คนต่อปี อุบัติการณของการเกิดมะเร็งตับชนิดนี้แตกต่างกันในแต่ละประเทศโดยขึ้นกับความชุกของการเกิดโรคตับแข็งในประเทศนั้นๆ  วิธีการคัดกรองโดยการตรวจเลือด alpha-fetoprotein (AFP) การวินิจฉัยอยู่ที่คาประมาณ 20 ng/ml มี sensitivity ร้อยละ 60 และมีค่า positive predictive value ที่ประมาณร้อยละ 60 การตรวจอัลตราซาวน์ มี sensitivity ร้อยละ 65-80 specificity ร้อยละ 90 การตรวจคัดกรองโดยทําอัลตราซาวนร่วมกับระดับ AFP ทําใหตรวจวินิจฉัยได้มากขึ้น แตมีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น

 

การตรวจวินิจฉัยทางรังสีที่ได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อตรวจวินิจฉัยโรคหรือการติดตามอาการในโรคมะเร็งตับคือการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตับแบบ 3 ระยะ (three phase liver CT scan) ซึ่งได้มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องร่วมกับการพัฒนาทางเทคโนโลยีของระบบเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ซึ่งได้พัฒนาจากรุ่น spiral CT มาจนเป็น high speed CT ซึ่งปัจจุบันมีความเร็วสูงในการให้รังสีและการสร้างภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

 

อย่างไรก็ตามการตรวจคัดกรองด้วยการใช 3Phase Liver CT scan สําหรับการคัดกรองมะเร็งตับปฐมภูมิชนิด HCC นั้นมีข้อจํากัดหลายอย่างคือ CT scan เป็นการทดสอบที่ไม่เหมาะสําหรับการทํามาใช้เป็นการตรวจคัดกรองเนื่องจากมีค่าตรวจที่สูง และถ้าใช CT scan เป็นการตรวจคัดกรองนั้นจะทําใหผู้ป่วยต้องไดรับรังสีทุก 6-12 เดือนนอกจากนี้การตรวจคัดกรองด้วย CT scan ยังมี false positive rate สูง แต่สำหรับการการติดตามผูป่วยที่ผลการตรวจคัดกรองสงสัยว่าเป็นมะเร็งตับปฐมภูมิชนิด HCC (Recall or Enhanced Follow – up) แล้วนั้นเพื่อให้ไดรับการวินิจฉัยยืนยันที่ถูกต้องว่าผู้ป่วยเป็นมะเร็งตับปฐมภูมิชนิด HCC หรือไมนั้น การตรวจ3 phase Liver CT scan ถือเป็นทางเลือกที่ดีทางหนึ่ง ขณะเดียวกันการตรวจด้วย magnetic resonance imaging, contract ultrasonography หรือการทํา biopsy ที่ตําแหน่งที่ผิดปกติก็อาจได้รับการพิจารณาเป็นทางเลือกได้เช่นเดียวกัน

 

แนวทางสำคัญอย่างหนึ่งที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งตับนั้น ได้มีแนวปฏิบัติของ Japanese Guidelines for Treatment of Hepatocellular Carcinoma ที่แนะนำว่าผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจ 3 phase Liver CT เพื่อการประเมิน และในการรักษาด้วยการให้ยาเคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดงโดยตรง (TACE) นั้น จะต้องทำการตรวจ 3 phase Liver CT เพื่อติดตามอาการที่เวลา 4 สัปดาห์ เพื่อพิจารณาผลการรักษาและเพื่อวางแผนในการให้ยาเคมีบำบัดครั้งต่อไป ซึ่งจะต้องทำที่เวลา 6-8 สัปดาห์หลังการให้ยาเคมีบำบัดครั้งก่อน ดังนั้นเพื่อให้ได้มาตรฐานการตรวจ three phase Liver CT จึงได้มีการทบทวนบทความทางการแพทย์และได้มีการปรับใช้กระบวนการตรวจที่ใกล้เคียงกันในกระบวนการ

 

การส่งตรวจวินิจฉัยยืนยันโรคมะเร็งตับนั้นมีแนวปฏิบัติที่สำคัญ 2 ข้อ ได้แก่

1.      การส่งวินิจฉัยมะเร็งตับ (CA Liver) จะต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้

1)        ถ้ามีประวัติว่าเป็นโรคเดิมต้องมีการตรวจร่างกายที่บ่งชี้หรือมีอาการชัดเจน

2)        การวินิจฉัยครั้งแรก ต้องมีผล U/S liver, CT liver หรือ MRI ซึ่งจะต้อง  suggest ว่ามีก้อนเนื้อที่มีลักษณะของ malignancy mass

3)        หรือมีหลักฐานอื่นเช่นผล  Alpha fetoprotein (AFP) สนับสนุน เพราะอาจไม่ใช่ malignancy แต่อาจเป็นเพียง benign tumor

4)        หรือมีผลทางพยาธิวิทยา (pathology) หรือผลการตรวจเอกเซย์หลอดเลือด (angiogram) พบว่าเป็นมะเร็ง

 

2.   การส่งวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับชนิด Hepatocellular carcinoma  แยกจากมะเร็งตับชนิด Cholangio carcinoma  ต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้

1)        ผล imaging U/S liver, CT liver  สามารถแยกได้ว่าเป็น Hepatocellular carcinoma หรือ Cholangiocarcinoma

2)    Tumor marker ใน HCC ซึ่งมี AFP สูงกว่า 400 mg/mlเนื่องจาก AFP มีค่าขึ้นเพียง 50-60% ดังนั้นในกรณีที่ AFP ไม่ขึ้น ให้วินิจฉัยโดยดูจาก Histology หรือ Compatible x-ray 2 ชนิด ในผู้ป่วยที่เป็น cirrhosis

3)        Tumor marker CEA CA สนับสนุน  Hepatocellular carcinoma วินิจฉัยโดย

  1. Histology หรือพิจารณาตามข้อ 2
  2. Compatible imaging  - CT or MRI ร่วมกับมี AFP มีค่าสูงเกินกว่า 400 mg/ml หรือ Compatible imaging 2 modalities in cirrhotic

 

แนวคิดสำคัญในการใช้เทคนิค 3 phase Liver CT คือ การเปรียบเทียบภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของตับใน 4 ระยะได้แก่

  1. non-contrast           เพื่อพิจารณา calcification หรือรอยโรคที่เด่นชัดแต่แรก
  2. arterial (30 sec) เพื่อพิจารณา vascular tumor ซึ่งอาจจะเป็น hepatoma หรือ carcinoid metastases ก็ได้
  3. venous (60-70 sec) เพื่อพิจารณา hypovascular metastases ซึ่งอาจเป็นมะเร็งระยะแพร่กระจายจากมะเร็งลำไส้ใหญ่หรือมะเร็งปอดก็ได้ (metastatic colon and lung cancer)
  4. delayed (120-180 sec) เพื่อพิจารณา cholangiocarcinoma โดยแยกออกจาก hypovascular metastases

 
Hunerbein และคณะได้วิจัยการแปลผลการตรวจ 3phase Liver CT และรายงานเป็นกลุ่มแรกๆ  โดยกำหนด protocol ให้ฉีดสารทึบรังสี 120 ml ที่ FR 2-3 ml/s และสแกนที่ 20 วินาทีและ 60 วินาทีหลังฉีดสารทึบรังสี พบว่าหากพิจารณาเพียง noncontrast จะสามารถอ่านผลได้ถูกต้อง 86% เมื่ออ่านผลร่วมกับ arterial phaseที่ 20 วินาที ความถูกต้องจะเพิ่มเป็น 95% และเมื่อพิจารณาร่วมกับ portal phase ที่ 60 วินาที ความถูกต้องคือ 91% อย่างไรก็ตาม portal phase จะช่วยในการวินิจฉัย hypovascular metastases ซึ่งเป็นมะเร็งระยะแพร่กระจายจากมะเร็งลำไส้ใหญ่หรือมะเร็งปอดได้ถึง 100%  ส่วน noncontrast จะมีประโยชน์เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการตับแข็ง (liver cirrhosis) เท่านั้น

Mitsuzaki และคณะ ได้วิจัยเทคนิคการตรวจ 3phase Liver CT เปรียบเทียบใน protocol 4กลุ่ม ในผู้ป่วยที่ทราบอยู่แล้วว่าเป็นมะเร็งตับชนิด HCC เพื่อต้องการวัดการตรวจพบมะเร็งตับที่มีขนาดเล็กกว่า 3 ซม. โดยให้ฉีดสารทึบรังสีที่ FR 2ml/s แล้วสแกน arterial phase ที่ 30 วินาทีและ 35 วินาที และให้ฉีดสารทึบรังสีที่ FR 4ml/s แล้วสแกน arterial phase ที่ 20 วินาที และ 25 วินาทีตามลำดับ เพื่อหาอัตราการฉีดที่เหมาะสมและเวลาในการสแกน พบว่าPeak aortic and hepatic enhancement จะดีกว่าใน protocol การฉีดที่  4 ml/sec โดยสารทึบรังสีจะแสดง peak aortic enhancement ที่ 24 sec และ peak hepatic enhancement ที่ 61 sec protocol แต่หากใช้อัตราการฉีดที่ 2 ml/s จะแสดง peak aortic enhancement ที่ 36 sec และ peak hepatic enhancement ที่ 90 sec ผลการวิจัยสรุปได้ว่า arterial phase helical CT of the liver ที่ 4 ml/sec protocol of injection of contrast จะช่วยในการวินิจฉัยมะเร็งตับที่มีขนาดเล็กกว่า 3 ซม.ได้ดี

 

การใช้ 3 phase Liver CT เป็นทั้งการวินิจฉัยและการติดตามอาการนั้นจะต้องใช้ protocol เดียวกันเพื่อการเปรียบเทียบภาพ แต่มีหลายแหล่งที่กำหนดการสแกนไม่ตรงกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเวลาในการสแกน arterial phase และ venous phase เพื่อให้ได้ภาพที่แสดงการทึบรังสีอย่างเด่นชัด ซึ่งการกำหนด protocol จะต้องพิจารณาตามเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ว่าเป็นชนิดใด ในปัจจุบันการกำหนดค่าพารามิเตอร์ต่างๆ จะเป็นการกำหนดสำหรับ multislice 64 channels ซึ่งเป็นเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์พื้นฐานในปัจจุบัน โดยทีมผู้เขียนขอยกตัวอย่าง protocol ที่ใช้กันอย่างเป็นประจำเพื่อให้เป็นตัวแบบอย่างหนึ่งแก่ผู้ที่ต้องการทำ 3 phase liver CT ดังตาราง

ตารางแสดงค่าพารามิเตอร์สำหรับ 3 Phase Liver CT

Indications

HCC, cirrhosis, hypervascular lesions/mets.

Position

Head first or feet first-Supine

Landmark

Xyphoid

Topogram Direction

Craniocaudal

Scan Type

Helical

KV / mA / sec

120kv / smart mA (100-440) / 1.0 sec

Pitch / Speed (mm/rotation)

1.75:1 , 35.00mm

Scan Start Location

1 cm superior to diaphragm

Scan End Location

iliac crest (scan through entire liver)

Contrast/concentration

Non-ionic at 350-370 mgI/ml

Oral contrast admin

450 cc at  30 mins

200 cc at 10 mins

100 cc before scan

IV Contrast Volume / Rate

100cc at 4cc/sec

Scan phase Delay

Arterial

Venous

 

35 sec

80 sec

Slice Thickness/ Spacing

1.25 x 1.25 mm

Multi Planar Reconstruction

Axial 7 mm

Coronal 5 mm (only venous phase)

PACS availables

Scout AP and Lateral

Noncontrast    both 1.25 mm and 7 mm axial

Arterial phase both 1.25 mm and 7 mm axial

Venous phase both 1.25 mm and 7 mm axial 

                        and 5 mm coronal

บรรณานุกรม

  1. Hünerbein R, Reuter P, Skutta B, Kuhn FP.3-phase spiral CT of the liver, Value of non-contrast arterial and portal venous studies in the diagnosis of focal liver lesions. Aktuelle Radiol. 1998 Jul;8(4):176-82.
  2. K Mitsuzaki, Y Yamashita, I Ogata, T Nishiharu, J Urata and M Takahashi. Multiple-phase helical CT of the liver for detecting small hepatomas in patients with liver cirrhosis: contrast-injection protocol and optimal timing. American Journal of Roentgenology, 1996;  167:753-757
  3. คง บุญคุ้ม, จุฑา ศรีเอี่ยม, วิธวัช   หมอหวัง, เอนก    สุวรรณบัณฑิต และ สุรีรัตน์ ธรรมลังกา. การรักษาผู้ป่วยมะเร็งตับโดยการจี้ด้วยคลื่นความถี่วิทยุ. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย 2550; 1(1): 64-72
  4. สุธิดา กัลย์วงศ์, ธันยาภรณ์  สุวรรณสิทธิ์, ตองอ่อน น้อยวัฒน์ และ ไพรัตน์ มุนี. การรักษามะเร็งตับด้วยการให้เคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือด. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย 2550;1(2): 73-84
  5. ดรุณี วิริยาภรณ์, ทวีศักดิ์ แทนวันดี. การตรวจคัดกรอง Hepatocellular carcinoma. สารราชวิทยาลัยอายุรแพทยฯ, 2549; 23 (3): 24-45
  6. http://www.rhodeislandhospital.org/RIH/services/DiagImag/CT/Tech/Protocols/AbdPelvis/GE_Lightspeed16/16_3-phase_liver.pdf
  7. http://www.utsouthwestern.edu/vgn/images/portal/cit_56417/15/44/426244CTProtocol-Abdominal.pdf

  

   

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน KENA in IR life

หมายเลขบันทึก: 385243, เขียน: , แก้ไข, 2013-09-06 23:23:00+07:00 +07 Asia/Bangkok, สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน, ความเห็น: 4, อ่าน: คลิก

คำสำคัญ (Tags) #3 phase#ct liver

บันทึกล่าสุด 

ความเห็น (4)

สวัสดีครับ

การตรวจวินิจฉัยโดยใช้การฉายรังสีด้วยซีที การทำซ้ำทำให้เห็นรอยโรคได้ชัดเจนยิ่งขึ้น สิ่งที่ตามมา คือ ปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับจากการตรวจ หากมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับค่า DLP ที่ปรากฏ รวมถึงแนวทางในการที่จะทำให้ใช้ปริมาณรังสีที่น้อยที่สุด ที่ทำให้ภาพในการวินิจฉัยมากที่สุด เช่น ผู้ป่วยที่มีก้อนขนาดใหญ่ การสแกน non-contrast โดยใช้ slice thickness ใหญ่ขึ้น หรือ การเลือกใช้ pitch ratio มากขึ้น ก็เป็นแนวทางหนึ่งที่ช่วยให้ในการลดความเสี่ยงภัยจากการตรวจได้ ซึ่งสิ่งเหล่านี้เป็นหน้าที่ของบุคลากรทางรังสีวิทยา ครับ

dhanarun
IP: xxx.172.132.213
เขียนเมื่อ 

หัวข้อเรื่องน่าจะใช้ชื่อว่า Siriraj Protocol for three phase Liver CT

ควรระบุวัตถุประสงค์ของการนำเสนอให้ชัดเจน  เช่น  เพื่อสร้างมาตรฐานการตรวจ three phase Liver CT  สำหรับการวินิจฉัยและการติดตามอาการของผู้ป่วยมะเร็งตับ

ประโยคที่ขัดกับชื่อเรื่องมากที่สุด คือ "แนวคิดสำคัญในการใช้เทคนิค 3 phase Liver CT คือ การเปรียบเทียบภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของตับใน 4 ระยะ "

ควรอธิบายให้ชัดเจนว่า 3 phase Liver CT  หมายถึง

1.non-contrast phase         
2.arterial phase
3.portal venous phase

แม้จะ review มาอย่างดีว่า protocol ของ Hunerbein และคณะได้ผลอย่างไร   protocol ของ Mitsuzaki และคณะ ได้ผลอย่างไร   แต่ Siriraj protocol ที่นำเสนอ ไม่ได้ให้เหตุผลว่าดีกว่า Protocol ของคนอื่นอย่างไร ?

ควรให้รายละเอียดของภาพประกอบ เพื่อให้ทราบว่าสัมพันธ์กับเนื้อเรื่องในตอนใด

เอนก
IP: xxx.28.182.5
เขียนเมื่อ 

สวัสดีครับพี่ถัง

สำหรับการเขียนบทความวิชาการ นั้น สิ่งสำคัญคือ topic ต้องไม่ชี้นำเกินไปเพราะว่าจะทำให้ scope ของเรื่องแคบหรือกว้างเกินไป และเนื้อหาหลักจริงๆ จะต้องนำเสนอ วิเคราะห์ (analysis), วิจักษ์ (appreciation) และ วิธาน (application) ซึ่งไม่จำเป็นต้อง impress ไปว่าดีกว่าหรือไม่ดีกว่า เนื่องจากเป็นการ label ซึ่งในทางวิชาการถือว่าเป็นการแข่งขันชิงดีกัน (สำหรับวิทยาศาสตร์ในยุคที่แล้วถือว่าเป็นเรื่องปกติ แต่ในยุคหลังปี 2000 ถือว่าไม่ดีครับ ควรที่จะสนับสนุนและชี้นำกันมากกว่า ที่สำคัญอีกอย่างคือการเขียนบทความวิชาการ ไม่จำเป็นต้องเขียนละเอียด เพราะว่าไม่อย่างนั้นจะเป็น chapter สำหรับหนังสือ และการเหลือบางส่วนไว้จะทำให้สามารถเขียนเพิ่มเติมในวาระต่อไปได้ วิชาการมีการปรับความทันสมัยอยู่สมอ จึงไม่หยุดหรือยุติว่าดีแล้วอย่างไร

เอนก
IP: xxx.28.182.5
เขียนเมื่อ 

สำหรับเรื่องภาษาที่ว่า 3 phase แต่อธิบาย 4 ระยะ

เป็นเรื่องที่เข้าใจกันโดยทั่วไปสำหรับรังสีเทคนิคที่ถือว่า phase นั้นคือ post contrast phase ดังนั้นการเรียก3 phase จะใช้กันในอเมริกา สำหรับ canada และ australia จะเรียกว่า 4phase ครับเพราะถือว่า non contrast scan เป็นอีก phase หนึ่ง ซึ่งแท้จริงแล้วเป็นการพิจารณาตาม scan series