การบาดเจ็บเฉพาะตำแหน่ง

chest injury

การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุตามตำแหน่งการบาดเจ็บ

            การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นในปัจจุบัน มักเป็นการบาดเจ็บต่ออวัยวะที่มีความสำคัญต่อร่างกายและมีความรุนแรงต่ออวัยวะที่ได้รับการบาดเจ็บ เช่น การบาดเจ็บที่ศีรษะ ที่ทรวงอก ที่ช่องท้อง หรืออวัยวะที่มีความสำคัญต่อร่างกาย เช่น การบาดเจ็บที่ไขสันหลัง ที่ตา ซึ่งมีความสำคัญในการดำรงอยู่ของสภาวะร่างกายผู้บาดเจ็บจำเป็นต้องได้รับการดูแลที่เร่งด่วน เหมาะสม และถูกต้องจึงจะช่วยให้รอดชีวิตและปลอดภัย การมีความรู้ที่ดีในการช่วยเหลือผู้บาดเจ็บตามตำแน่งที่มีการบาดเจ็บ ยังสามารถช่วยให้เกิดการปกป้องการบาดเจ็บซ้ำซ้อนที่อาจเกิดขึ้น  “การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุตามตำแหน่งการบาดเจ็บ” ช่วยให้พยาบาลที่ปฏิบัติให้การพยาบาลผู้ป่วยอุบัติเหตุมีความรู้และมีความชัดเจนในการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุ เป็นการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลผู้ป่วยอุบัติเหตุ โดยมีหลักปฏิบัติอันเป็นคุณภาพพื้นฐานในการปฏิบัติงาน ที่สามารถลดอัตราตายของผู้ป่วยอุบัติเหตุที่ไม่สมควรตาย ซึ่งเป็นความสำคัญของการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุ ดังนี้

- คุณภาพการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุ

- การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุที่บาดเจ็บช่องท้องและทรวงอก

-  การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุที่บาดเจ็บช่องเชิงกราน

- การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุที่บาดเจ็บแขน ขา

- การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุที่บาดเจ็บศีรษะ

- การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุที่บาดเจ็บไขสันหลัง

- การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุที่บาดเจ็บทรวงอก

- ความเสี่ยงจากการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุในระยะฉุกเฉินที่มีภาวะวิกฤต

- การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุที่ได้รับยาระงับความรู้สึกหลังผ่าตัด

- การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุบาดเจ็บที่ตา

- การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุที่บาดเจ็บกระดูกใบหน้า

 การบาดเจ็บของทรวงอก (Chest Trauma)

              ความแรงกับการบาดเจ็บสิ่งที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บ มีความสัมพันธ์กับแรงที่กระทำต่ออวัยวะนั้นๆ แรงยิ่งมาก ยิ่งทำให้เกิดการบาดเจ็บที่รุนแรงขึ้น และกินวงกว้างขึ้น

การประเมินเบื้องต้น : อายุ ,ประวัติการใช้ยา,ประวัติอดีต ,อาหารมื้อสุดท้าย ,เหตุการณ์การบาดเจ็บ ,อาการและอาการแสดง  : เจ็บหน้าอก  อาจเจ็บมากขึ้นเวลาหายใจ หรือขยับตัว  อาจมีอาการหายใจตื้น หายใจสั้นๆ  ในบาง    รายที่ช็อค อาจมีอาการมึนงงศีรษะ สับสนได้ !!!จำไว้ว่า ไม่มีอาการ ไม่ได้หมายถึง ไม่มีการบาดเจ็บ!!!

การตรวจร่างกาย: การวัดสัญญาณชีพ และการวัดออกซิเจนปลายนิ้ว การตรวจอวัยวะในช่องอก
ดู : ซีด เหงื่อแตก  ช็อค เขียว  ขาดออกซิเจน อัตราการหายใจ , ลักษณะการหายใจ ( หายใจเฮือก ,ปีกจมูกบาน ,หน้าอกบุ๋ม) หลอดลมอยู่ตรงกลาง หรือเอียงไปด้นใดด้านหนึ่ง หลอดเลือดดำที่คอโป่งหรือไม่ มีบาดแผลภายนอก บริเวณทรวงอกหรือไม่ เวลาหายใจ ทรวงอกสองข้าง ขยายเท่ากันหรือไม่

ฟัง : เสียงลมหายใจด้านหนึ่งเบากว่าอีกด้าน -->ลมหรือเลือดในช่องปอด ,  เสียงครืดคราดในปอด -->ปอดช้ำ

คลำ : คลำเบาๆ บริเวณทรวงอก เพื่อดูอาการเจ็บ คลำได้กรอบแกรบ หรือซี่โครงยุบ

เคาะ : ทำได้ยาก ณ ที่เกิดเหตุ     เคาะทึบ -->ปอดช้ำ หรือเลือดออกในช่องปอด เคาะโปร่ง-->ลมรั่วในช่องปอด
การดูแลรักษา

กระดูกซี่โครงหัก (Rib Fractures)

- กระดูกซี่โครงซี่บนหนาและเหนียว และมีกล้ามเนื้อบริเวณไหล่และสะบัก ช่วยป้องกันไว้ ดังนั้น ถ้ามีกระดูกหัก แสดงว่าการบาดเจ็บต้องรุนแรง และอาจมีการบาดเจ็บของอวัยวะอื่นร่วมด้วยได้ เช่น การฉีกขาดของเส้นเลือดแดงใหญ่

- กระดูกซี่โครงที่พบว่าหักบ่อยที่สุดคือ ซี่ที่ 4-8 ทางด้านข้าง เนื่องจากกระดูกบาง และไม่ค่อยมีกล้ามเนื้อหุ้ม

- กระดูกซี่โครงที่หัก อาจทิ่มและทำให้เกิดการฉีกของกล้ามเนื้อ ปอด หลอดเลือด และทำให้เกิดปอดช้ำได้

- กระดูกซี่โครงหักธรรมดา ไม่ทำให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตในผู้ใหญ่

- กระดูกซี่โครงส่วนล่างๆหัก อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บของตับและม้ามได้

การประเมินเบื้องต้น

- ผู้ป่วยมักบ่นเจ็บหน้าอก และอาจหายใจสั้นๆ

- อาจมีหายใจเหนื่อย กดเจ็บบริเวณหน้าอก หรือคลำได้กรอบแกรบ

- สิ่งที่ต้องทำ คือวัดสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอัตราการหายใจ และการวัดออกซิเจนปลายนิ้ว

การดูแลเบื้องต้น

- ลดอาการปวด 

- ประเมินผู้ป่วยเป็นระยะ เพื่อเฝ้าระวังอาการช็อคและการหายใจล้มเหลว

- ให้น้ำเกลือ (ขึ้นอยู่กับอาการผู้ป่วย และระยะเวลาที่นำส่งโรงพยาบาล)

- ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ และไอ เพื่อลดการเกิดปอดแฟบ และปอดอักเสบ

- ให้ออกซิเจน และช่วยหายใจตามความจำเป็น

2. อกรวน (Flail Chest)

 - กระดูกซี่โครงหัก ตั้งแต่ 2 ซี่ขึ้นไป โดยหักมากกว่า 1 ตำแหน่ง

- กระดูกทรวงอกแยกส่วน และมีปอดช้ำ

- ผู้ป่วยจะมีภาวะหายใจลำบาก จาก 2 สาเหตุ คือ อกรวน และปอดช้ำ

- จะพบว่า ในขณะหายใจเข้าทรวงอกขยาย ส่วนที่หักจะยุบตัวลงเนื่องจากความดันในปอดที่เป็นลบ ทำให้การหายใจไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ ซึ่งจะมากน้อยเพียงใด ขึ้นอยู่กับว่าส่วนที่หักใหญ่แค่ไหน

- ปอดที่ช้ำ ทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าซแย่ลง เนื่องจากมีน้ำอยู่ในถุงลมปอด

การประเมินเบื้องต้น

- ผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรง และหายใจลำบาก

- ลักษณะการหายใจเร็วตื้น มีภาวะขาดออกซิเจนโดยวัดออกซิเจนปลายนิ้วได้ต่ำ หรือเขียว

- ตรวจพบกดเจ็บ และคลำได้กระดูกกรอบแกรบบริเวณที่หัก

การดูแลเบื้องต้น

- ลดอาการปวด

- ช่วยหายใจ และสังเกตอาการที่อาจแย่ลงได้

- ติดตามอัตราการหายใจ ออกซิเจนปลายนิ้ว

- ให้ออกซิเจน

- ให้น้ำเกลือ

- ถ้าจำเป็น ให้ช่วยหายใจด้วย BVM หรือการใส่ท่อช่วยหายใจ

3. ปอดช้ำ (Pulmonary Contusion)

- เกิดจากมีแผลฉีกขาด จากการกระแทก หรือบาดแผลแทงทะลุ ทำให้มีเลือดออกในถุงลมปอด เกิดเป็นปอดช้ำ ทำให้ไม่เกิดการแลกเปลี่ยนก๊าซ เนื่องจากอากาศไม่สามารถผ่านเข้าไปได้

- การแลกเปลี่ยนก๊าซจะแย่ลงเรื่อยๆ เนื่องจากมีเลือดในถุงลม และของเหลวบวมในเนื้อเยื่อถุงลม

- ปอดช้ำ จะพบในผู้ป่วยที่มีอกรวนเสมอ

- เป็นภาวะที่พบบ่อยและอันตรายถึงแก่ชีวิตได้

- ผู้ป่วยจะแย่ลง จนเกิดภาวะหายใจล้มเหลวได้ในช่วง 24 ชั่วโมงแรก

การประเมินเบื้องต้น

- อาการแสดงที่พบ ขึ้นกับความรุนแรง

- ควรนึกถึงภาวะนี้เสมอ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอกรวน

การดูแลเบื้องต้น

- ช่วยหายใจ

- ให้ออกซิเจน

- ติดตามอัตราการหายใจ ลักษณะการหายใจ และออกซิเจนปลายนิ้ว โดยเฝ้าระวังไม่ให้ออกซิเจนปลายนิ้วต่ำกว่า 95%

- ช่วยหายใจด้วย BVM หรือใส่ท่อช่วยหายใจเมื่อมีข้อบ่งชี้

- ถ้าไม่ได้มีภาวะความดันต่ำ ควรให้น้ำเกลือแค่พอเปิดเส้น เพราะการให้น้ำมากเกินไป จะทำให้เนื้อเยื่อบวมมากขึ้น และทำให้การหายใจและการแลกเปลี่ยนก๊าซแย่ลง

4. ลมรั่วในช่องปอด(Pneumothorax)

พบได้ 20% ของการบาดเจ็บของทรวงอกอย่างรุนแรง  มี 3 แบบ คือ

4.1 ลมรั่วในช่องปอดธรรมดา (Simple Pneumothorax)
ผู้ป่วยมักจะให้ประวัติเจ็บหน้าอกเวลาหายใจเข้า ฟังปอดได้ยินเสียงหายใจลดลง เคาะโปร่ง ควรสงสัยภาวะนี้ ในผู้ป่วยทุกรายที่มีภาวะหายใจลำบาก และฟังได้เสียงหายใจลดลง การดูแลเบื้องต้นต้อง ตระหนักว่า ผู้ป่วยที่เป็นลมรั่วในปอดธรรมดาทุกราย มีโอกาสกลายเป็นลมดันในช่องปอดได้ตลอดเวลา และต้องการการตรวจติดตามอย่างใกล้ชิด และเตรียมพร้อมให้การรักษาทันที ให้ออกซิเจน ให้น้ำเกลือ ติดตามภาวะช็อค รีบนำส่งโรงพยาบาลที่เหมาะสม

4.2 ลมรั่วในช่องปอด แบบมีรูเปิด (Open Pneumothorax)

ส่วนใหญ่เกิดจากบาดแผลถูกกระสุนปืน ระเบิด แผลถูกแทง หรือในบางครั้งเกิดจาก บาดแผลฉีกขาดจากการกระแทก  เมื่อผู้ป่วยหายใจเข้าอากาศจากภายนอกผ่านทางแผลเข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอด เนื่องจากความดันในช่องปอดที่เป็นลบ อากาศผ่านทางแผลเข้ามาในช่องเยื่อหุ้มปอดง่ายกว่าการหายใจเอาอากาศเข้าปอด โดยเฉพาะในบาดแผลที่มีรูเปิดขนาดใหญ่ ดังนั้นผู้ป่วยจึงหายใจแย่ลง จากการที่มีปอดแฟบจากลมรั่วในเยื่อหุ้มปอด ร่วมกับที่มีอากาศผ่านเข้าปอดน้อย

การประเมินเบื้องต้น

- ผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบากอย่างเห็นได้ชัด

- อาจพบผู้ป่วยกระวนกระวาย หายใจเร็ว

- ชีพจรเต้นเร็ว

- มีแผลที่ผนังทรวงอก และอาจได้ยินเสียงลมดูดเข้า และอาจเห็นฟองอากาศช่วงหายใจออก

การดูแลเบื้องต้น

- ปิดแผล 3 ด้านโดยใช้ฟอยล์อลูมินัม หรือวาสลินก๊อส เพื่อป้องกันไม่ให้ลมเข้าทางบาดแผล แต่ให้ลมออกได้

- ถ้ามีข้อบ่งชี้ ก็ใส่ท่อช่วยหายใจ

- ติดตามอาการ เฝ้าระวังภาวะลมดันในช่องปอด จากการช่วยหายใจและจากการที่มีลมรั่วจากปอดที่ได้รับบาดเจ็บผ่านเข้าทางช่องเยื่อหุ้มปอด

- ถ้าผู้ป่วยหายใจแย่ลง ให้เอาผ้าปิดแผลออกเพื่อให้อากาศระบายออกได้

- ถ้าไม่ได้ผล ให้ใช้เข็มเจาะระบายลม

4.3ลมดันในช่องปอด (Tension Pneumothorax)

-เป็นภาวะเร่งด่วน อันตรายถึงแก่ชีวิต    ผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดภาวะลมดันในช่องปอด คือ

     : ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ทรวงอก

     : ผู้ป่วยที่มี/น่าจะมีภาวะลมรั่วในปอด

     : ผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บที่ทรวงอกที่ได้รับการช่วยหายใจ

- ความ ดันในช่องอกที่เพิ่มขึ้น จะดันอวัยวะในช่องอกให้ไปอีกทางหนึ่ง ทำให้เลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้น้อยลง ปอดข้างที่ไม่มีลมรั่วถูกกดจากอวัยวะในช่องอก ทำให้ขยายตัวได้ไม่เต็มที่ ผู้ป่วยต้องใช้แรงมากขึ้นในการหายใจ การแลกเปลี่ยนก๊าสในปอดทำได้ไม่ดี นำไปสู่ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ และหายใจล้มเหลวได้ในที่สุด มี 2 ภาวะ คือ การหายใจที่แย่ลง และภาวะช็อค

 การประเมินเบื้องต้น

ในช่วงแรก ผู้ป่วยอาจเพียงแค่บ่นเจ็บหน้าอก และหายใจตื้น เมื่อความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดมากขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการกระวนกระวาย และหายใจลำบาก ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง อาจมีเขียว และหยุดหายใจได้ อาการแสดงที่พบคือ หลอดลมเอียงไปอีกด้านหนึ่ง ฟังเสียงปอดได้เบาลง และเคาะโปร่ง อาการอื่นที่อาจพบได้คือ หลอดเลือดดำที่คอโป่ง คลำได้เสียงกรอบแกรบ ผู้ป่วยจะหายใจเร็วและมีหัวใจเต้นเร็วอย่างมาก มีความดันต่ำและช็อคได้

การดูแลเบื้องต้น

- สิ่งที่ต้องทำอันดับแรกคือ การระบายลม
    : เปิดผ้าปิดแผลออกเป็นระยะๆ ในกรณีเป็นลมดันในช่องปอดที่เกิดต่อจาก ลมรั่วในช่องปอดแบบมีรูเปิด

    : ใช้เข็มเจาะระบายลมในช่องอก ทำเมื่อ
1. การหายใจแย่ลง หรือช่วยหายใจด้วย BVM ได้ลำบากขึ้น

2. ฟังเสียงหายใจได้เบาลงข้างเดียว หรือไม่ได้ยินเสียงหายใจ

3. ช็อค ความดันตัวบน ต่ำกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท

 -   ส่งโรงพยาบาลที่เหมาะสมโดยเร็ว โดยให้ออกซิเจนในปริมาณสูงๆ

5. เลือดออกในช่องปอด (Hemothorax)

- เกิดเมื่อมีเลือดไหลเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งสามารถมีเลือดเข้าไปสะสมได้ถึง 2500-3000 ซีซี.

- ปริมาณของเลือดที่ออกในชั้นเยื่อหุ้มปอดนี้ทำให้ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงได้มากกว่าการที่ปอดฟีบ จากเลือดออกในช่องปอด

- เลือดที่ออก อาจมาจากชั้นกล้ามเนื้อของผนังทรวงอก เส้นเลือดระหว่างกระดูกซี่โครง เนื้อปอด เส้นเลือดในปอด หรือเส้นเลือดใหญ่ในช่องอก 

การประเมินเบื้องต้น

- ผู้ป่วยอาจมีอาการหายใจลำบาก

- อาการที่เด่นชัดคือ เจ็บหน้าอก และหายใจตื้น

- ควรมองหาอาการแสดงของช็อค : ซีด สับสน หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว และความดันต่ำ

- ฟังได้ยินเสียงหายใจเบาลง แต่เคาะทึบ

- อาจพบร่วบกับภาวะลมรั่วในปอด ซึ่งทำให้ทางเดินหายใจและระบบไหลเวียนโลหิตแย่ลงได้

การดูแลเบื้องต้น

- สังเกตอาการเป็นระยะเพื่อเฝ้าระวังเผื่ออาการแย่ลง

- ให้ออกซิเจนปริมาณสูง

- ช่วยหายใจด้วย BVM หรือใส่ท่อช่วยหายใจถ้ามีข้อบ่งชี้

- ติดตามสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด และให้น้ำเกลือ

- นำส่งโรงพยาบาลที่เหมาะสมอย่างรวดเร็ว

หว่างนำส่งโรงพยาบาล