สรุปวิธีการลงบันทึกการตรวจร่างกาย Physical Examination จากการฝึกปฏิบัติ

  การเขียนบันทึกภาคภาษาอังกฤษ  

สรุปวิธีการลงบันทึกการตรวจร่างกาย Physical Examination จากการฝึกปฏิบัติ

จะต้องประกอบไปด้วยรายละเอียดดังต่อไปนี้

Vital Signs       

                        T…      P…      R…      BP…

                        Wt…   Ht…

General Appearance

-         Thai male ( female) , Age

-         Looking well

-         Normal Growth and body build

-         Cooperative

Skin / Mucous Membrane

-         Not pale, no abnormal pigmentation

-         No surgical scar or keloid

-         Normal hair and nail

Head

-         Normal shape and size

-         Normal face

-         Symmetrical

-         No bony overgrowth

Eyes

-         Normal eye movement

-         No ptosis, no Squint

-         Conjunctivitis not pale

-         No icteric sclerae

-         Pupil round and equal diameter_mm. Rt = Lt , RTL Both eyes

Fundus examination

-         Normal optic disc

-         No vascular abnormalities

-         No A-V nipping, hemorrhage or exudates

Ear

-         Normal hearing

-         No abnormal looking

Otoscopy

-         Ear canals are normal looking ( injected)

-         No discharge

-         Tympanic membranes intact

Nose

-         Symmetrical

-         No septal deviation(deviated to Rt,Lt)

-         No visble blockage, inflammation in the nostrils

Oral cavity

-         No stomatitis

-         No chelosis

-         No dental caries or gingivitis

-         Tongue not deviated

-         Pharynx not injected

-         Tonsils not enlarged, not injected

Neck

-         Trachea in midline

-         Thyroid gland not enlarged

-         Jugular veins not engorged

-         Cervical LN not palpable

Breasts

-         Normal development ( Tanner stage I-V)

-         No mass or abnormal discharge

Chest

-         Symmetrical chest wall

-         Normal breathing movement

-         Expansion full, Rt =Lt

-         Percussion resonance,Rt=Lt

-         Normal breath sound,no adventitious sunds( Crepitation,Rhonchi, Wheezing)

-         Vocal resonance,Rt=Lt

CVS

-         PMI at 5 th Lt ICS,MCL

-         No cyanosis(central, peripheral)

-         No clubbing fingers

-         No heave or thrill

-         Peripheral pulses are equal ( radial, Brachial, popliteal, posterior tibia, dorsalis pedis)

-         No carotid bruit

-         Normal S1 S2, no murmur ( Systolic injection murmur = SIM, Pansystolic murmur = PSM, Diastolic Rumbing murmur = DRM, Diastolic Blowing murmur = DBM ) […murmur grade../VI at…]

Abdomen

-         No distension, no dilated veins

-         Normal movement

-         No scar

-         Bowel sounds normal ( Increased, Decreased, Absent)

-         Soft, not tender, no mass

-         Liver and spleen can’t be palpated ( Liver enlarged_cm.below RCM Smooth surface, sharp edge, span_cm)

-         No liver stigmata ( Parotid gland enlargement, spider nevi, testicular atrophy, Palmar erythema, gynecomastia)

-         Fluid thrill negative

-         Shifting dullness negative

PR

-         Normal anus, no skin tag

-         Normal sphincter tone

-         Empty rectum

-         No tenderness, no mass

-         Prostage gland normal size

-         Normal fecies

Genitalia

Male

-         Normal pubic hair

-         Normal penis and testicular appearance

-         Testes descended

Female

-         Normal pubic hair

-         No labia swelling, no mass, inflammation

-         Normal cristoris

-         No scar ( episiotomy scar at Rt/Lt)

Extremities

-         No deformities, no petechiae, no rash

-         No edema ( pitting edema 1+)

CNS

-         Fully conscious ( drawsy, coma)

-         Good orientation to time,place,person

-         Normal speech, gait

-         Cranial nerves:normal

-         Motor grade V all extremities

-         Sensory grossly intact

-         Reflex 2+ all

-         Babinski’s sign:       neg       neg

-         Clonus:                   neg       neg

-         Cerebellar’s sign(finger to nose, heel to knee, diadocokynesia)

-         No stiff neck, Kernig’s sign :neg

 

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน ครูพยาบาลกับการเรียนการสอน

คำสำคัญ (Tags)#practice#physical#ปฏิบัติการพยาบาลปฐมภูมิ#พย.653#examination#การตรวจร่างกายทั่วไป#บันทึกการตรวจร่างกาย

หมายเลขบันทึก: 24407, เขียน: 18 Apr 2006 @ 21:51, แก้ไข, 24 Jun 2012 @ 01:08, สัญญาอนุญาต: สงวนสิทธิ์ทุกประการ, ดอกไม้: 2, ความเห็น: 24, อ่าน: คลิก
บันทึกล่าสุด


ความเห็น (24)

โอ๋-อโณ
IP: xxx.170.234.8
เขียนเมื่อ 18 Apr 2006 @ 22:11

General Appearance

Thai male (female)

สงสัยคุณ Mr_Jod ใช้ Internet ส่งรับเมลมากไปหรือเปล่าคะ *@_@*

Mr_jod
IP: xxx.139.223.18
เขียนเมื่อ 19 Apr 2006 @ 12:18

ขอบคุณ โอ๋-อโณ มากนะครับ.จึงขอแก้ไข Thai mail ( femail) เป็น Thai male ( female)

โอ๋-อโณ
IP: xxx.170.234.8
เขียนเมื่อ 19 Apr 2006 @ 22:09
คุณ Mr_Jod น่าจะเข้าไปแก้ไขบันทึกนี้ของตัวเองโดยตรง แล้วก็ลบข้อคิดเห็นออกได้เลยค่ะ จะได้เก็บไว้เป็นบันทึกให้ความรู้ดีๆได้ โดยไม่ต้องมีข้อคิดเห็นที่ไม่เกี่ยวข้องติดอยู่
หมออนามัย
IP: xxx.151.232.70
เขียนเมื่อ 25 Jun 2008 @ 17:06

ขอบคุณมากนะคะ กำลังหาอยู่ คุณช่วยได้มากเลย

มะคุง
IP: xxx.151.232.70
เขียนเมื่อ 09 Sep 2008 @ 02:49

ซู้ด...ยอด ขอบคุณคับ ...หามาให้อีกนะคับ

olive
IP: xxx.157.254.217
เขียนเมื่อ 18 Jan 2009 @ 06:13

การแปลผล finger to nose ---> ต้องเขียนreportว่าอย่างไร ทั้งแบบnormal/abnormal ขอบคุณค่ะ

ach
IP: xxx.123.61.65
เขียนเมื่อ 14 Feb 2009 @ 22:54

ได้ความรู้ในการเขียนเยอะเลย ขอบคุณนะค๊ะ อ่านแล้วหลายเรื่อง...ได้ความรู้มากมาย

IP: xxx.12.97.115
เขียนเมื่อ 22 Jul 2009 @ 10:04

ขอเป็นภาษาไทยหน่อยคับ

เรณู
IP: xxx.53.160.139
เขียนเมื่อ 03 Aug 2009 @ 20:57

ขอบคุณค่าๆๆๆอาจารย์

นิ่ม
IP: xxx.26.167.205
เขียนเมื่อ 09 Aug 2009 @ 12:32

ขอบคุณมากค่ะ

ทิพย์
IP: xxx.173.227.83
เขียนเมื่อ 12 Aug 2009 @ 20:19

อยากให้มีแบบว่าnormol and abnormol ไว้ท้ายด้วย

เช่น tonsils enlarge เกรต3 แล้วมีคำอธิบาย

Jolie
IP: xxx.19.66.168
เขียนเมื่อ 03 Sep 2009 @ 10:41

ขอบคุณค่ะ

Khunyai
IP: xxx.175.76.119
เขียนเมื่อ 03 Oct 2009 @ 13:48

ไม่รู้ว่าจะขอบคุณอย่างไรได้หมด ขอบคุณมากๆแล้วกัน แต่ขอให้แนะนำวิธีการตรวจที่ผิดปกติให้ด้วย เพราะต้องใช้เยอะมาก

แอน
IP: xxx.123.209.60
เขียนเมื่อ 22 Nov 2009 @ 09:13

ขอแบบที่ผิดปกติ/ อาการที่ปกติ ด้วยค่ะ ขอบคุณค่ะ

poo
IP: xxx.26.101.110
เขียนเมื่อ 28 Nov 2009 @ 20:35

ขอบคุณค่ะกำลังหาอยู่พอดี

นู๋หลิน
IP: xxx.235.71.20
เขียนเมื่อ 29 Nov 2009 @ 14:26

thank you

นู๋หลิน
IP: xxx.235.71.20
เขียนเมื่อ 29 Nov 2009 @ 17:13

คุณค่ะ แล้ว ตรวจ muscular anb bone กับ neurological ล่ะค่ะ มันยังไม่ครบนิอ่ะ

ปีใหม่
IP: xxx.47.165.47
เขียนเมื่อ 04 Feb 2010 @ 16:59

ขอบคุณนะครับ ได้อะไรดีๆๆเยอะเลย

aoy
IP: xxx.46.55.74
เขียนเมื่อ 01 May 2010 @ 15:18

พี่ค่ะ คือน้องไม่เข้าใจเกี่ยวกับการตรวจตับอ่ะค่ะ

ที่ว่า คลำได้ 2 figer-based (พิมพ์ถูกป่าวม่ะรุ) คืออะไรคะ หมายถึงอะไร

chaweewan
IP: xxx.42.79.145
เขียนเมื่อ 19 Jul 2010 @ 12:09

อยากได้ข้อมูลหน้านี้จะต้องอย่างไรบ้างค่ะ

คิว
IP: xxx.90.113.147
เขียนเมื่อ 06 Nov 2010 @ 13:53

พี่ครับคือผมอยากทราบเกี่ยวกับระบบที่ผิดปกติเวลาเขาเขียนจะลงอย่างไรอ่าครับ

วิ
IP: xxx.173.39.211
เขียนเมื่อ 22 Jul 2011 @ 14:24

อยากทราบที่ผิดปกติของแต่ละระบบบันทึกอย่างไร เช่น Tonsin : enlagre exudate

Cherkii
IP: xxx.231.113.160
เขียนเมื่อ 09 Jul 2013 @ 17:20

อยากทราบค่ะ ว่าการเขียนแปลผล not หรือ no ต่างกันอย่างไรแล้วควรเลือกใช้อย่างไรค่ะ

สุจินันท์
IP: xxx.51.38.96
เขียนเมื่อ 03 May 2015 @ 22:06

อยากได้การตรวจร่างกายแบบผิดปกติ